An der Pflege von Menschen in kurativen Prozessen mitwirken

Der Pflegeprozess ist ein Arbeits- und Problemlösungsprozess, der systematisch und zielgerichtet abläuft. Gemeinsam mit dem Pflegeempfänger erhebst du seine individuellen Pflegebedürfnisse und den Pflegebedarf, der sich daraus ableitet. Und du legst fest, welches Ergebnis die Pflege erreichen soll. Die Gestaltung des Pflegeprozesses ist nach § 4 PflBG eine Vorbehaltstätigkeit: Nur Pflegefachpersonen dürfen sie umsetzen.

Im deutschsprachigen Raum ist das 6-schrittige Modell nach Fiechter und Meier verbreitet. Die Schritte bauen aufeinander auf. Du durchläufst sie nacheinander, als Regelkreis:

Die Pflege kann nach dem sechsten Schritt beendet sein. Dafür müssen alle Pflegeprobleme zufriedenstellend gelöst sein, und es besteht kein weiterer Pflegebedarf. In der Praxis ist das eher selten. Häufig bestehen Pflegeprobleme weiter. Deshalb durchläufst du den Pflegeprozess meist mehrfach. Jeder Durchlauf baut auf dem Wissen der vorherigen auf.

Monika Krohwinkel hat das „Modell fördernder Prozesspflege“ entwickelt. Ihr ist wichtig: Der pflegerische Blick richtet sich nicht nur auf Probleme und Defizite. Auch die Fähigkeiten und Potenziale des Menschen gehören in den Pflegeprozess. Kern des Modells sind die ABEDL: Aktivitäten, Beziehungen und existenzielle Erfahrungen des Lebens. Es sind 13, hier im Wortlaut nach Krohwinkel:

• 1 Kommunizieren können
• 2 Sich bewegen können
• 3 Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten können
• 4 Sich pflegen können
• 5 Sich kleiden können
• 6 Ausscheiden können
• 7 Essen und trinken können
• 8 Ruhen, schlafen, entspannen können
• 9 Sich beschäftigen, lernen, sich entwickeln können
• 10 Die eigene Sexualität leben können
• 11 Für eine sichere/fördernde Umgebung sorgen können
• 12 Soziale Kontakte und Beziehungen sichern und gestalten können
• 13 Mit existenziellen Erfahrungen des Lebens umgehen und sich dabei entwickeln

Eine Pflegediagnose (früher: Pflegeproblem) beschreibst du mit dem PÄS(R)-Schema. Es heißt auch PESR-Schema, mit E für Einflussfaktoren. Die Bestandteile sind international definiert. Das gilt, egal ob du mit einer Pflegeklassifikation arbeitest oder mit eigenen Worten formulierst:

• P = Pflegeproblem: eine aktuelle Beeinträchtigung der Person oder eine potenzielle Beeinträchtigung, also ein Risiko. Es hängt mit dem Gesundheitszustand oder der Behandlung zusammen. Die Person kann es nicht eigenständig bewältigen. Es schränkt ihre Unabhängigkeit ein.
• Ä = Ätiologie: die ursächlichen oder beeinflussenden Faktoren. Sie verursachen das Problem oder halten es aufrecht. Beispiele: Krankheiten, Zustände wie eine Bewegungseinschränkung, Wissensdefizite, Motive wie Angst oder Schamgefühl, Gewohnheiten.
• S = Symptome: wahrnehmbare Indikatoren, Merkmale und Äußerungen der Person. Sie bestätigen die Pflegediagnose. Dazu zählen auch verbale Äußerungen zum Problem und Risikofaktoren.
• R = Ressourcen: Fähigkeiten oder Verhaltensweisen der Person und Faktoren in ihrem sozialen Umfeld. Sie helfen, das Problem zu bewältigen.

Formuliere Pflegediagnosen so kurz und präzise wie möglich. Ein festes Schema wie PÄS(R) hilft dabei.

Du erfasst die Pflegeprobleme. Ebenso wichtig ist es, die Ressourcen zu erfassen. Erst damit ist eine aktivierende Pflege möglich. Ressourcen sind Fähigkeiten oder Verhaltensweisen der Person und Faktoren in ihrem sozialen Umfeld. Du beziehst sie gezielt in jeden Schritt des Pflegeprozesses ein. Denn sie können entscheidend für die passende Auswahl der Pflegemaßnahmen sein. Ressourcen lassen sich einteilen in:

• körperliche Ressourcen: zum Beispiel im Zimmer allein laufen zu können, die Körperpflege selbst durchzuführen, selbstständig zu trinken, sich allein vom Bett zum Stuhl zu transferieren
• kognitive/psychische Ressourcen: zum Beispiel eine positive Grundhaltung, Motivation, die eigene Gesundheit zu verbessern, ein ausgeprägtes Selbstbewusstsein
• räumliche Ressourcen: zum Beispiel barrierefreier Wohnraum, ein Hausnotruf
• soziale Ressourcen: zum Beispiel ein Netz aus Bezugspersonen, familiäre Unterstützung
• ökonomische Ressourcen: zum Beispiel die finanziellen Möglichkeiten für pflegeprofessionelle Unterstützung oder Leistungen der Pflegeversicherung, auf die ein Anspruch besteht
• spirituelle Ressourcen: zum Beispiel Kraft und Halt durch Religiosität. Oder eine hohe Resilienz: die Fähigkeit, Krankheit oder Pflegebedürftigkeit als belastende Lebenssituation auszuhalten und zu bewältigen, indem die Person ihr Verhalten anpasst

Ressourcen sind nicht immer offensichtlich. Oft hilft es, dich in den Betroffenen hineinzuversetzen. Ein eingegipster Arm juckt, schmerzt und macht unbeweglich. Gleichzeitig kann ein junger Patient mit dem anderen, unverletzten Arm vieles kompensieren.

Ein Pflegeziel beschreibt einen Zustand: Die zu pflegende Person soll ihn innerhalb einer vorgegebenen Zeit erreichen. Das geschieht durch eine Pflegemaßnahme oder mehrere. Wo immer möglich, legst du es mit dem Pflegeempfänger zusammen fest. Pflegeziele sind die Grundlage für die Auswahl der Maßnahmen. Zugleich sind sie die messbare Größe: An ihnen beurteilst du später die Wirksamkeit der Pflege. Du formulierst sie positiv und SMART:

• S = spezifisch: individuell auf diese Person zugeschnitten
• M = messbar: der Grad der Zielerreichung lässt sich nachweisen, überprüfen oder messen
• A = akzeptiert: die Person ist mit dem Ziel einverstanden, es ist für sie relevant
• R = realisierbar: das Ziel ist überhaupt möglich und erreichbar, also nicht zu anspruchsvoll gesetzt
• T = terminierbar: das Ziel ist bis zu einem festgelegten Tag oder Zeitpunkt erreichbar

Drei Beispiele aus den Lehrbüchern:

Ein Ziel ist kein Eintrag im Pflegebericht: Dort steht Tatsächliches, im Ziel steht der Soll-Zustand. Dass Herr Kaiser das Bett heute noch nicht verlassen kann, darf dich beim Ziel nicht irritieren. Hilfsverben wie „sollen“, „müssen“ oder „können“ sind in der Zielformulierung nicht sinnvoll.

Ziele sollten realistisch formuliert werden, zum Beispiel als Teilschritte. Dafür unterscheidest du zwei Reichweiten:

Nahziele sind die Etappen zum Fernziel. Nahziele sind in absehbarer Zeit erreichbar. Deshalb erkennen Pflegefachperson und zu pflegende Person den Fortschritt leichter und können rasch Erfolge feststellen. Das fördert die Motivation aller Beteiligten. Welche Art von Ziel angebracht ist, entscheidest du je nach Setting und Pflegediagnose, und sofern möglich gemeinsam mit der Person.

Pflegemaßnahmen sind alle direkten und indirekten Handlungen, die Pflegefachpersonen für oder mit der zu pflegenden Person im Pflegeprozess durchführen. Du leitest sie aus Pflegediagnose und Pflegeziel ab. Sie sollten die Person näher an das Ziel führen. Alle im Team sollen sie korrekt und einheitlich ausführen können. Deshalb formulierst du sie handlungsleitend, als Antwort auf die W-Fragen:

• Wer führt die Handlung durch?
• Was für eine Pflegemaßnahme?
• Wie bzw. mit welchem Unterstützungsgrad, zum Beispiel: Den Oberkörper wäscht die Person selbst mit Anleitung, den Unterkörper übernimmt die Pflegefachperson vollständig
• Wann, zum Beispiel morgens um 9:00 Uhr
• Wie häufig, zum Beispiel 1 × täglich
• Womit, zum Beispiel sitzend am Waschbecken, Waschlotion sparsam

So knapp wie möglich, so ausführlich wie nötig. Floskeln leiten niemanden an, etwa „psychische Betreuung“ oder „Angst nehmen“. Handlungsleitend ist zum Beispiel: „den Patienten zu jeder Mahlzeit an den Tisch setzen“. Grundsätze, die immer gelten, schreibst du nicht eigens auf. Ein Beispiel ist die Händedesinfektion vor Beginn.

Evaluation heißt: Du beurteilst, wertest aus und überprüfst systematisch jeden einzelnen Schritt des Pflegeprozesses. Du prüfst seine Wirksamkeit und ob die Pflegeziele erreicht sind. Dabei erfasst du auch zwei Dinge: Hat sich der Zustand der Person verändert? Gibt es neue Informationen, die eine Anpassung im Pflegeplan erfordern? Zu prüfen ist unter anderem:

• Reaktion: wie die Person auf deine Pflegeinterventionen reagiert
• Wirkung: ob die Pflegemaßnahmen wirken wie gewünscht und die Pflegeziele erreicht sind
• Neues: ob zusätzliche Pflegediagnosen oder Bedürfnisse aufgetreten sind
• Komplikationen: ob Komplikationen aufgetreten sind
• Abweichungen: ob vom ursprünglichen Pflegeplan abgewichen werden musste
• Ressourcen: ob alle Ressourcen der Person und ihres sozialen Umfelds genutzt wurden

Die Evaluationszeitpunkte legst du individuell fest: nach Setting, nach der Situation der Person und nach Veränderungen ihres Pflegebedarfs. Wenn ein Ziel nicht erreicht ist, suchst du die Gründe: War das Ziel realistisch gesetzt? Hat die Person genug Ressourcen eingebracht? Sind alle Pflegemaßnahmen durchgeführt worden, oder gab es häufige Abweichungen? Typische Gründe und die passende Lösung:

Eine einzelne Anpassung betrifft zumeist mehrere Schritte. Wenn du ein Pflegeziel neu formulierst, musst du auch Planung und Durchführung der Pflegemaßnahmen anpassen. Deshalb gilt der Pflegeprozess als spiralförmig. Häufig kann er nicht als abgeschlossen gelten. Die laufende, zum Beispiel tägliche Auswertung heißt formative Evaluation. Der rückblickende Gesamtblick am Ende eines Versorgungsauftrags heißt summative Evaluation.

Vor allem in der Langzeitpflege, der Tagespflege und der Kurzzeitpflege spielt das Strukturmodell eine Rolle. Es wurde 2015 eingeführt, zusammen mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II). Der Zweck: den hohen bürokratischen Aufwand bei der Dokumentation senken und mehr Zeit für Pflege und Betreuung gewinnen. Es folgt dem vierphasigen Pflegeprozess der WHO und hat vier Elemente:

• Element 1: Strukturierte Informationssammlung (SIS). Das Kernstück. Sie ist die Basis aller weiteren Schritte
• Element 2: individueller Maßnahmenplan, mit Intervallen und Uhrzeiten, auf Grundlage der SIS
• Element 3: Berichteblatt. Eine Verlaufsdokumentation. Sie konzentriert sich auf Abweichungen von SIS und Maßnahmenplan
• Element 4: Evaluation, aus den Erkenntnissen der Elemente 1 bis 3

Die SIS entsteht in einem gemeinsamen Gespräch von Pflegebedürftigem, Bezugspersonen und Pflegefachperson. Sie hat vier Teile:

• A: allgemeine Daten
• B: die Situation aus Sicht des Betroffenen, wortwörtlich notiert („Was bewegt Sie im Augenblick? Was können wir für Sie tun?“)
• C1: sechs Themenfelder. Sie lehnen sich an das Neue Begutachtungsassessment (NBA) an: 1 Kognition und Kommunikation, 2 Mobilität und Bewegung, 3 krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen, 4 Selbstversorgung, 5 Leben in sozialen Beziehungen, 6 Haushaltsführung
• C2: die Matrix zur Risikoeinschätzung. Sie setzt fünf Themenfelder in Beziehung zu Schmerz, Dekubitus, Sturz, Ernährung und Inkontinenz

Jedes Themenfeld erfasst vier Dinge: Fähigkeiten, Unterstützungsbedarfe, biografische Daten und Gesundheitsrisiken.

Die Evaluation geschieht anlassbezogen, etwa bei veränderter Risikobewertung. Meist passt du einzelne Pflegemaßnahmen an (kleiner Evaluationskreis). Bei gravierenden Veränderungen, zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt, kann eine komplette Neuausrichtung der Pflege nötig sein. Dann erstellst du auch eine neue SIS. Das ist der große Evaluationskreis.

Kein Organ des Körpers ist größer als die Haut. Vor äußeren Einflüssen zu schützen, ist eine ihrer wichtigsten Aufgaben:

• Schutz vor Unterkühlung bzw. Überwärmung
• Schutz vor Austrocknung
• Schutz für Strukturen, die darunter liegen, etwa die Gefäße
• Schutz davor, dass Krankheitserreger eindringen
• Schutz vor Strahlung, etwa Sonnenstrahlung, oder vor Chemikalien

Außerdem dient die Haut der Wahrnehmung von Berührung, Druck und Temperatur.

Die Haut besteht aus drei Schichten:

• Oberhaut (Epidermis): ein mehrschichtiges, verhornendes Plattenepithel. Ihre Zellen heißen hornbildende Zellen (Keratinozyten). Wenn sie absterben, bilden sie die Hornschicht.
• Lederhaut (Dermis): Sie besteht aus Bindegewebe und macht die Haut fest und elastisch. In ihr liegen die meisten Sinnesrezeptoren.
• Unterhaut (Subkutis): Ihr größter Anteil ist Fettgewebe.

Oberhaut und Lederhaut heißen zusammen Kutis.

Kleine Arterien und Venen versorgen die Haut. Sie reichen bis dorthin, wo Oberhaut und Lederhaut aneinandergrenzen. Dort bilden sie ein ausgedehntes Gefäßnetz. Eigene Gefäße hat die Oberhaut nicht: Sie wird über dieses Gefäßnetz mitversorgt. Das Gefäßnetz dient auch der Regulation des Wärmehaushalts.

Mit dem Alter kann die Haut immer weniger Wasser binden. Deshalb verliert sie an Elastizität, und es bilden sich Falten. Auch eine übermäßige Lichtexposition kann dafür verantwortlich sein.

Die Risikoeinschätzung läuft in zwei Stufen.

• Zuerst kommt das initiale Screening, sobald der Mensch in den Pflegeprozess eintritt. Du prüfst, ob Druck und Scherkräfte wirken können. Du inspizierst die Haut am ganzen Körper, besonders an den Prädilektionsstellen. Auch Deformitäten prüfst du auf mögliche Druckstellen. Deformitäten sind Verformungen, zum Beispiel ein Rundrücken (Kyphose) oder Kontrakturen. Bei einer Kontraktur ist ein Gelenk steif: Der Mensch kann es wegen verhärteter Muskulatur gar nicht oder nur eingeschränkt beugen oder strecken. Auch du kannst es nur eingeschränkt bewegen. Du fragst außerdem: Liegt ein Dekubitus vor, oder ist einer kürzlich verheilt?
• Wenn du dabei ein Risiko bejahst, folgt die vertiefte Einschätzung (differenziertes Assessment). Dann suchst du alle weiteren individuellen Risikofaktoren. Grundlage sind deine direkte Beobachtung, die subjektiven Angaben des Menschen und Informationen anderer Berufsgruppen. Die individuellen Risikofaktoren und eine Hautinspektion stehen dabei im Mittelpunkt. Wenn bereits ein Dekubitus vorliegt, gehst du immer von einer Dekubitusgefährdung aus.
• Du schätzt in individuell festgelegten Abständen neu ein. Das heißt Reassessment. Du schätzt außerdem immer sofort neu ein, wenn sich Mobilität, Durchblutung oder Hautzustand ändern. Das gilt auch, wenn Schienen, Katheter und Sonden gelegt oder entfernt werden.

Du dokumentierst das Ergebnis, damit alle an der Versorgung Beteiligten es sehen können.

Drei Faktoren tragen das Dekubitusrisiko: eine beeinträchtigte Mobilität, eine gestörte Durchblutung und ein beeinträchtigter Hautzustand.

Dazu kommen zwei Kräfte. Druck wirkt von außen nach innen, zum Beispiel durch eine harte Sitzfläche. Er wirkt auch von innen nach außen, wenn ein Knochenvorsprung gegen die Hautschichten drückt. Scherkräfte kommen hinzu. Je stärker und je länger beide wirken, desto eher entsteht ein Dekubitus.

Weitere Faktoren erhöhen das Risiko zusätzlich:

• ein bestehender oder früherer Dekubitus
• Diabetes mellitus
• Bewusstseinsstörungen
• Sensibilitätsstörungen an den Prädilektionsstellen
• feuchte Haut
• erhöhte Körpertemperatur
• ein schlechter Ernährungs- und Immunzustand

Auch das Lebensalter zählt dazu, und zwar an beiden Enden. Bei sehr jungen Menschen, vor allem Frühgeborenen, und im höheren Alter ab 75 Jahren steigt das Risiko.

Auch Medikamente zählen dazu. Beruhigungsmittel (Tranquilizer und Sedativa) können dazu führen, dass jemand seine Position nicht mehr ohne fremde Hilfe verändert. Dasselbe gilt bei Bewusstseinseinschränkung und bei Schmerzen.

Häufig lässt sich später nicht sagen, welcher Faktor der entscheidende war. Deshalb schätzt du das Risiko immer individuell ein.

Das Unterhautfettgewebe (Subkutis) polstert Druck ab. An manchen Körperstellen ist diese Schicht dünn. Dort entsteht ein Dekubitus bevorzugt. Diese Stellen heißen Prädilektionsstellen.

Bei Erwachsenen und älteren Menschen liegen sie vor allem über Knochenvorsprüngen oder an Stellen mit dünner Unterhautschicht. Das sind Kreuzbein (Sakrum), Ferse, Sitzbein, Knöchel und Trochanter. Der Trochanter ist der Knochenvorsprung seitlich am Oberschenkel.

Bei Kindern sind es andere Stellen: vor allem der Hinterkopf und der Bereich um eine Sonde in der Nase. Der Hinterkopf ist besonders zwischen null und zwei Jahren gefährdet. Früh- und Neugeborene können schon einen Dekubitus bekommen, zum Beispiel durch aufgeklebte Elektroden.

Bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern achtest du außerdem auf etwas anderes. Die Kinder nehmen nicht örtlich wahr, wo der Druck sitzt. Sie können es dir auch nicht genau sagen. Der Druck-Schmerz-Mechanismus meldet sich hier also nicht. Ein erstes Anzeichen ist stattdessen: Das Kind reagiert empfindlicher auf Schmerz, sobald du seinen Kopf berührst, etwa am Hinterkopf.

An Nasenrücken, Ohr, Hinterkopf und Knöchel fehlt die Subkutis. Dort ist selbst ein tiefer Dekubitus flach.

Welche Körperstellen gefährdet sind, hängt davon ab, wie der Mensch gerade liegt oder sitzt. Nach jedem Positionswechsel schaust du deshalb woanders hin.

• Rückenlage (von Kopf zu Fuß): Hinterkopf, Schultern, Ellenbogen, Wirbelsäule, Kreuz- und Steißbein, Fersen.
• Seitenlage: Ohrmuschel, Ellenbogen, Trochanter major (der große Rollhügel seitlich am Oberschenkel), Knie und Fußknöchel.
• Sitzen: Hinterkopf, Wirbelsäule, Sitzbeinhöcker, Oberschenkelrückseite, Fersen und Fußballen.
• Bauchlage: Stirn, Rippen, Ellenbogen, Beckenknochen, Kniescheiben und Zehen.

Gemeinsam ist allen: Dort liegt zwischen Haut und Knochen kaum Muskulatur oder Unterhautfettgewebe.

Ein Beispiel für die Folgen: Wer nach einer Hüftendoprothese rechts nicht auf der rechten Seite liegen darf, kann nur noch links und auf dem Rücken positioniert werden. Damit halbiert sich die Zeit, in der sich eine gefährdete Hautstelle erholen kann.

Mobilität meint die Eigenbewegung eines Menschen. Sie einzuschätzen ist der Zugang zum Hauptrisikofaktor. Vier Fragen machen das prüfbar.

• Kann der Mensch sich aus der Seitenlage auf den Rücken drehen oder zurück? Oder kann er wenigstens das Gesäß oder eine Schulter minimal versetzen?
• Kann er im Sitzen das Gesäß aktiv versetzen oder eine Gesäßhälfte minimal anheben? Gemeint ist nicht das Herunterrutschen.
• Kann er auf beiden Füßen stehen oder kurz den Stand übernehmen? Oder kann er beim tiefen Transfer den Oberkörper so weit nach vorne neigen, dass sich das Gesäß hebt?
• Nimmt er die Transfersituation wahr? Kann er seine Bedürfnisse mitteilen und verstehen, etwa mit seinem Hörgerät? Ist er bereit mitzuhelfen? Diese Bereitschaft mitzuwirken heißt Adhärenz.

Dazu kommt: Ist ein passendes Hilfsmittel da und richtig eingestellt? Gibt es Zu- und Ableitungen, die beim Bewegen beachtet werden müssen? Nimmt er Medikamente, die die Eigenbewegung hemmen? Erfassen die Bezugspersonen, dass Mobilisation nötig ist? Können sie ihn bei der Mobilität unterstützen, kognitiv und körperlich?

Für die Einschätzung des Dekubitusrisikos gibt es standardisierte Skalen, zum Beispiel die Braden-Skala. Sie ist verbreitet, und für Kinder gibt es die ergänzende Braden-Q-Skala.

Ein Punktwert allein reicht aber nicht. Der Expertenstandard stellt fest: Für keine Skala ist ein Nutzen für die Pflegeempfänger belegt. Er empfiehlt für Kinder ebenso wenig wie für Erwachsene eine bestimmte Skala. Die internationale Leitlinie sagt: Wenn du ein Instrument benutzt, ergänzt du es um die Erhebung weiterer Risikofaktoren. Das Ergebnis beurteilst du klinisch.

Beide sagen damit dasselbe: Die Einschätzung ist am Ende eine klinische Entscheidung auf Basis von Fachwissen. Eine Skala darf dabei helfen. Sie nimmt dir die Entscheidung nicht ab.

Für dich als Auszubildende gilt aber eine wichtige Umkehrung. Die Expertengruppe empfiehlt Berufsanfängern ausdrücklich, ein standardisiertes Einschätzungsverfahren zu benutzen. Skalen sind genau für die gedacht, die noch keine ausreichende Erfahrung haben. Nicht empfohlen ist eine *bestimmte* Skala. Der Grund: Für keine Skala gibt es endgültige Belege zu Validität und Reliabilität. Validität heißt: Die Skala misst, was sie messen soll. Reliabilität heißt: Sie misst zuverlässig.

Am besten untersucht sind die Braden-, die Norton- und die Waterlow-Skala. Welche Skala eine Einrichtung einsetzt, entscheidet sie selbst. Sie muss die Wahl aber begründen, und die Skala muss zur Zielgruppe passen. Pflegefachpersonen brauchen für die Anwendung einer Skala eine ausreichende Schulung.

Praktisch heißt das: Warte nicht auf einen vollständigen Skalenwert. Den Hauptrisikofaktor „eingeschränkte Mobilität“ schätzt du schon bei der Pflegeanamnese ein und beginnst mit ersten Maßnahmen. Ein Beispiel: Bei einem bewusstlosen Menschen forderst du gleich ein spezielles Matratzensystem an. Die Kriterien einer Skala kannst du erst einigermaßen sicher beantworten, wenn du den Menschen über 24 Stunden beobachtet hast. Die Einschätzung gilt erst als beendet, wenn du ihn im Tagesverlauf beobachten konntest, spätestens nach 48 Stunden.

Beim Fingertest drückst du mit dem Finger auf eine gerötete Hautstelle. Alternativ nimmst du eine durchsichtige Scheibe. Das ist die transparente Scheibenmethode.

• Die Stelle wird unter dem Druck weiß und nimmt danach ihre Farbe wieder an: Dann ist der Fingertest negativ. Der Stoffwechsel zwischen Gewebe und Kapillaren funktioniert noch, die Minderdurchblutung ist umkehrbar. Ein Dekubitus liegt noch nicht vor. Aber die Stelle braucht mehr Aufmerksamkeit. Die Position sollte so oft gewechselt werden, dass Rötungen gar nicht erst entstehen.
• Die Stelle bleibt rot: Dann ist der Fingertest positiv. Gefäße und Gewebe sind bereits geschädigt. Das ist ein Dekubitus Kategorie I. Jetzt musst du häufiger entlasten, aktiv oder passiv.

Der Fingertest ist derzeit die beste Methode, um zu bestimmen, wann der nächste Positionswechsel spätestens fällig ist.

Ein Dekubitus (auf Deutsch Druckgeschwür) ist ein örtlich begrenzter Schaden an der Haut und am Gewebe darunter. Er entsteht meist über einem Knochenvorsprung, wenn Druck einwirkt. Oft wirken Scherkräfte mit.

Im Gewebe läuft dabei Folgendes ab: Der Druck presst die Kapillaren zusammen. Das sind die kleinsten Blutgefäße, die Haargefäße. Das Gewebe bekommt zu wenig Sauerstoff. Dieser Zustand heißt Ischämie. Nährstoffe kommen nicht mehr an. Kohlendioxid und Abbauprodukte (sogenannte Schlackenstoffe) bleiben liegen. Das Gewebe übersäuert. Das ist eine Azidose. Um die Minderdurchblutung auszugleichen, weiten sich die Gefäße, vor allem die venösen Kapillaren. Das heißt Vasodilatation. Genau dadurch wird die Stelle von außen sichtbar rot, obwohl die Haut noch unversehrt ist. Zellen sterben ab. Es entsteht abgestorbenes Gewebe, eine Nekrose.

Auch Nervenzellen sterben ab. Damit verliert der Betroffene den Reiz, der ihn sonst zum Umsetzen und Drehen auffordert. Dieser Reiz heißt Druck-Schmerz-Mechanismus. Der Betroffene spürt den Druck irgendwann nicht mehr und verlagert sein Gewicht nicht mehr von selbst.

Über die gestörte Durchblutung braucht das Stunden. Wenn die Zellen direkt verformt werden, kann ein Dekubitus schon nach Minuten beginnen.

Wie schwer ein Dekubitus ist, hängt davon ab, bis in welche Gewebetiefe der Schaden reicht. Es gibt vier Kategorien. Andere Texte, Dokumentationen und Prüfungsaufgaben sagen statt Kategorie auch Grad oder Stadium.

• Kategorie I: Die Haut ist intakt, aber gerötet. Die Rötung lässt sich nicht wegdrücken.
• Kategorie II: Die Epidermis (Oberhaut) und Teile der Dermis (Lederhaut) sind zerstört. Sichtbar ist ein flaches offenes Ulkus, also ein Geschwür, mit rotem oder rosafarbenem Wundbett ohne Beläge. Möglich ist auch eine Blase mit klarer Flüssigkeit, geschlossen oder aufgeplatzt (rupturiert). Die sauren Stoffwechselprodukte machen die Gefäßwände durchlässiger. Das heißt: Die Gefäßpermeabilität steigt. Flüssigkeit tritt aus dem Blut ins Gewebe über. An der Stelle bilden sich Ödeme, also Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe. Die Kapillaren werden dadurch zusätzlich zusammengedrückt und geschädigt. Es entstehen Gefäßthrombosen.
• Kategorie III: Alle Hautschichten sind zerstört. Subkutanes Fett liegt frei. Es gibt Beläge. Taschen und Unterminierungen können vorliegen. Muskeln, Sehnen und Bänder sind noch nicht sichtbar.
• Kategorie IV: Der Gewebeverlust ist vollständig. Knochen, Sehnen oder Muskeln liegen frei. Auch Beläge, Schorf, Taschen und Unterminierungen sind erkennbar. Dabei kann eine Knochenentzündung entstehen (Osteomyelitis).

Wie tief eine Kategorie aussieht, hängt vom Ort ab. An Nasenrücken, Ohr, Hinterkopf und Knöchel fehlt Unterhautfett. Dort wirkt selbst ein Kategorie-IV-Dekubitus flach.

Zwei Befunde lassen sich keiner Kategorie zuordnen.

Der erste: Tiefe unbekannt. Der Gewebeverlust reicht durch alle Schichten. Aber Beläge in Gelb, Hellbraun, Grau, Grün oder Braun oder ein Schorf verdecken den Wundgrund. Solange der Grund nicht sichtbar ist, lässt sich die Kategorie nicht bestimmen.

Ein stabiler Schorf an der Ferse ist dabei ein Sonderfall: Er wirkt als körpereigener biologischer Schutz und bleibt liegen. Stabil heißt: trocken, festhaftend, intakt, ohne Rötung und ohne Fluktuation. Fluktuation heißt: Unter dem Schorf ist Flüssigkeit tastbar. Fehlt eines dieser vier Merkmale, ist der Schorf nicht stabil. Auffällige Hautveränderungen meldest du unverzüglich der Ärztin oder dem Arzt.

Der zweite: vermutete tiefe Gewebeschädigung. Die Haut ist noch intakt, aber livide (bläulich-violett) oder rotbraun verfärbt. Manchmal zeigt sich eine blutgefüllte Blase. Das Gewebe fühlte sich vorher oft breiig oder matschig an, war schmerzhaft und anders temperiert.

Der Fingertest stützt sich darauf, dass Haut beim Druck weiß wird und danach ihre Farbe zurückbekommt. Bei dunkel pigmentierter Haut ist dieses Abblassen oft nicht eindeutig zu erkennen. Ein Dekubitus Kategorie I wird dadurch leicht übersehen.

Deshalb beurteilst du bei dunkel pigmentierter Haut zusätzlich vier Dinge:

• die Hauttemperatur im Seitenvergleich, also wärmer oder kälter als das Gewebe daneben;
• die Konsistenz des Gewebes, also härter oder weicher als die Umgebung;
• ob die Stelle schmerzt;
• und die Farbe selbst: Sie weicht von der übrigen Hautfarbe des Menschen ab.

Willst du die Durchblutung insgesamt beurteilen, nimm Stellen mit wenig Pigment. Eine Blässe, also eine Minderdurchblutung, siehst du besser an den Handinnenflächen oder an der Innenseite der Augenlider. Eine Zyanose ist die bläuliche Verfärbung bei Sauerstoffmangel. Sie zeigt sich gut an den Mundschleimhäuten, an der Innenseite der Lippe und auf der Zunge. Im Zweifel hilft der Vergleich mit der Hautfarbe von Angehörigen.

Eine dunkelrote, violette oder bräunlich-rote Verfärbung ist kein Dekubitus Kategorie I. Sie spricht für eine tiefe Gewebeschädigung.

Nicht jede rote Stelle am Gesäß ist ein Dekubitus. Die Kategorie II darf ausdrücklich nicht verwendet werden für:

• die Inkontinenz-assoziierte Dermatitis (IAD): eine Hautentzündung durch längeren Kontakt mit Urin oder Stuhl;
• die Intertrigo: eine Hautentzündung in Hautfalten (Intertrigines) durch Reibung zusammen mit Feuchtigkeit. IAD und Intertrigo sind beide Formen der irritativen Kontaktdermatitis. Das ist eine Hautentzündung durch einen reizenden Stoff, der die Haut berührt;
• Hautschäden durch medizinische Klebematerialien (englisch medical adhesive-related skin injury, kurz MARSI);
• Skin Tears: Einrisse, bei denen sich die Epidermis von der Dermis löst, vor allem an Armen und Beinen bei dünner Altershaut;
• Mazeration und Exkoriation, also aufgeweichte und abgeschürfte Haut.

Der Unterschied liegt in der Ursache. Ein Dekubitus entsteht durch Druck und Scherkräfte, meist über einem Knochenvorsprung. Feuchtigkeitsschäden entstehen durch Nässe und Reibung, oft großflächig und in Hautfalten.

Diese Unterscheidung ist keine Formsache. Sie entscheidet darüber, ob du druckentlastest oder die Haut vor Feuchtigkeit schützt.

Gesunde Haut ist rosig, warm und damit gut durchblutet, elastisch, trocken und intakt. Davon ausgehend beurteilst du vier Dinge.

• Hautkolorit, also die Farbe: Rot zeigt sich zum Beispiel bei Bluthochdruck, Fieber, Ekzemen oder Entzündungen. Blass oder fahl zeigt sich bei niedrigem Blutdruck oder einer Blutarmut (Anämie). Bläulich heißt Zyanose und damit Sauerstoffmangel. Gelblich heißt Ikterus, etwa bei Versagen der Leberfunktion.
• Hauttemperatur (auch Körperschalentemperatur genannt): Sie liegt normalerweise bei 28 bis 33 Grad. Das sind drei bis vier Grad unter der Körperkerntemperatur. An Armen und Beinen ist sie oft niedriger. Kühl und blass deutet auf weniger Durchblutung, heiß und rot auf mehr.
• Hautoberfläche: intakt, trocken und geschmeidig ist gesund. Fettig, zu trocken oder schuppig sagt etwas über Flüssigkeitshaushalt, Hormone, Mangelzustände oder einen Pilzbefall (Mykose).
• Hautturgor, also die Spannung: Du nimmst die Haut locker zwischen zwei Finger. Bleibt die Falte stehen, spricht das für eine Austrocknung (Dehydratation). Am Handrücken ist das ein einfacher Test. Bei alten Menschen gilt er allerdings nicht. Den Hautturgor darfst du bei älteren Menschen nicht zur Beurteilung des Flüssigkeitsstatus verwenden.

Höre auf das, was der Mensch über Druck und Schmerz sagt, auch dann, wenn du ihn eben erst bewegt hast. Warte aber nie darauf. Wer in der Wahrnehmung gestört ist, spürt Schmerz nur abgeschwächt oder gar nicht. Das betrifft zum Beispiel Menschen mit einer Polyneuropathie bei Diabetes mellitus oder mit einer Halbseitenlähmung. Genau sie sind besonders gefährdet.

Die Einschätzung des Dekubitusrisikos gehört immer zur Beurteilung des Hautzustands dazu. Gesunde Haut ist weniger anfällig, weil ihr Stoffwechsel normal läuft und sie geschmeidig und gut durchblutet ist.

• Die Reihenfolge der Dekubitusprophylaxe steht fest: Zuerst förderst du die Eigenbewegung, so weit es geht. Erst wenn sie nicht oder nicht ausreichend möglich ist, kommen druckverteilende Hilfsmittel dazu. Sie kommen zusätzlich, nicht stattdessen.
• Technik und Hilfsmittel unterstützen sinnvoll. Sie ersetzen aber nicht die Förderung, Anleitung und Unterstützung der körpereigenen Bewegung.
• Weichlagerungs- und Wechseldrucksysteme senken den Auflagedruck, heben ihn jedoch nicht auf. Sie haben zudem eine Kehrseite: Wer zu lange darauf liegt, verliert Körperwahrnehmung, und die Immobilität nimmt zu. Je weicher eine Matratze ist, desto weniger Eigenbewegung ist möglich. Prüfe deshalb regelmäßig, ob das Hilfsmittel noch gebraucht wird.
• Die Eigenbewegung solltest du immer fördern, bei Kindern zum Beispiel mit Mobilitätsanreizen wie Musik oder Spielzeug. Wenn Eigenbewegung gar nicht oder nur bedingt möglich ist, muss die Position regelmäßig passiv gewechselt werden. Das Ziel bleibt dabei immer, den Menschen zur Eigenbewegung anzuregen.
• Hilfsmittel wie Gehwagen, Gehbock, Rollator oder Unterarmgehstützen (UAGS) fördern Aktivität und Mobilität. Du solltest sicherstellen, dass der Mensch damit umgehen kann, auch an Schwellen und Stufen (Sturzprophylaxe). Welches Hilfsmittel das beste ist, entscheidet er mit. Gehhilfen sollten in den Alltag eingebunden werden, zum Beispiel beim Toilettengang oder bei der Körperpflege.
• Sicherheit geht vor: Wenn jemand unkonzentriert und noch wackelig auf den Beinen ist, aber schnell zur Toilette will, solltest du das einfachere Hilfsmittel wählen, zum Beispiel den Gehwagen statt der Unterarmgehstützen. Beim Aufstehen, Gehen und Hinsetzen begleitest oder leitest du ihn an.
• Ungeeignet sind Ringe für Hinterkopf, Sitz oder Ferse. Am Rand eines solchen Rings steigt der Druck sogar an. Wattepolster und Wattverbände sind kontraindiziert, weil sie ihre Form nicht halten.

Feste Zeitintervalle gehören der Vergangenheit an. Wie oft du die Position wechselst, ergibt sich aus vier Dingen: der Haut- und Gewebetoleranz, dem allgemeinen medizinischen Zustand, den Behandlungszielen sowie Komfort und Schmerzempfinden des Menschen.

• Die Spanne ist groß. Wenn jemand selbst druckentlastende Bewegungen ausführt, kann das Intervall bis auf sechs Stunden verlängert werden. Manche Menschen können sich kaum selbst bewegen, und ihre Haut reagiert empfindlich auf Druck und auf Scherkräfte. Sie haben also eine geringe Gewebetoleranz. Dann musst du die Position unter Umständen jede halbe Stunde wechseln.
• Ein praktischer Einstieg: Du kannst mit einem Zwei-Stunden-Intervall beginnen und es je nach Wirkung verlängern oder verkürzen. Zwei Stunden sind dann ein Startwert, keine Regel.
• Das richtige Intervall findest du durch Ausprobieren und Nachschauen: Position wechseln, nach der geplanten Zeit die Haut inspizieren, bei Rötung den Fingertest einsetzen und das Intervall verkürzen.

Damit das Intervall im Alltag eingehalten wird, helfen Erinnerungshilfen, zum Beispiel ein Timer.

Jede Position entlastet etwas anderes.

• 30-Grad-Lage auf der rechten Seite: Entlastet ist die linke Körperhälfte, vor allem das linke Schulterblatt, der linke Anteil des Sakrums (Kreuzbein) und die linke Ferse. Das linke Sitzbein und der linke Trochanter werden etwas mehr entlastet als die rechten.
• 135-Grad-Lage: Sie nimmt den Druck von der ganzen linken Seite, einschließlich Ohr und Ellenbogen, dazu vom gesamten Sakrum und von beiden Fersen.
• Bauchlage: Die komplette Körperrückseite ist entlastet.
• Sitzen: Der Hinterkopf ist frei. Sitzt jemand aufrecht, kommen Schulterblätter und Sakrum dazu. Das ändert sich, wenn der Mensch mit dem Becken zur Stuhlkante rutscht.
• Schiefe Ebene: Die vertikale schiefe Ebene entlastet Hinterkopf und Schulterblätter. Weil der Körper dabei herunterrutschen kann, solltest du vorbeugen, zum Beispiel mit einem Fußkissen, Decken um die Sitzbeine und einer Rutschbremse aus Handtüchern. Die horizontale schiefe Ebene nach rechts entlastet die linke Körperhälfte wie die 30-Grad-Lage.
• 90-Grad-Lage auf der rechten Seite: Entlastet sind die ganze linke Körperhälfte, das gesamte Sakrum und die Fersen. Das linke Knie ist mittig und außen entlastet.

Empfohlen wird die 30-Grad- gegenüber der 90-Grad-Seitenlage, weil der Druck besser verteilt ist. Das Kopfteil des Bettes bleibt so flach wie möglich. Eine dauerhafte Bauchlage vermeidest du, wenn sie nicht medizinisch nötig ist. Für Kinder wird ausdrücklich die 30- bzw. 40-Grad-Seitenwechsellage empfohlen. Für viele Menschen ist die 90-Grad-Seitenlage die natürliche Schlafposition. Dabei steht aber die Haut über dem Trochanter unter relativ großem Druck. Deshalb gilt die Lage in der Dekubitusprophylaxe oft als ungeeignet. Manchmal muss ein Mensch eine bestimmte Position einhalten, zum Beispiel eine halbe Oberkörperhochlage bei erhöhtem Hirndruck. Dann können druckverteilende Hilfsmittel wie Wechseldrucksysteme oder kleine Hilfsmittel zur Mikropositionierung eingesetzt werden, um den Druck zu entlasten.

Vorlieben zählen dabei mit. Wer sich aus der 30-Grad-Lage in seine gewohnte Schlafposition zurückbewegt, hat sich bewegt. Das ist erwünscht. Die 90-Grad-Lage kannst du außerdem schrittweise entschärfen: Du ziehst die Rolle im Rücken nach und nach hervor und verkleinerst so den Winkel.

Manchmal fällt eine Seite weg, zum Beispiel nach einer Hüft-TEP rechts. Dann unterstützt du den Menschen in die Linksseiten- oder Rückenlage. Die gefährdeten Hautbezirke haben dadurch aber nur noch die halbe Erholungszeit. Die Bauchlage oder die 135-Grad-Lage akzeptiert nicht jeder. Achte auch darauf, dass der Mensch in seiner Position genug positive Reize aus der Umgebung bekommt. Er sollte nicht unnötig auf eine reizarme Wand oder an die Zimmerdecke starren. Das gilt auch für ein Fernsehprogramm, das er nicht ändern kann.

Scherkräfte entstehen, wenn sich Hautschichten gegeneinander verschieben. Dabei quetschen oder verletzen sie Blutgefäße. Der Stoffwechsel im betroffenen Areal gerät dadurch aus dem Takt.

Typische Auslöser: das unsachgemäße Hochziehen im Bett, das Herunterrutschen im Bett oder im Rollstuhl und die Seiten- oder Rückenlage.

Deshalb ziehst du nicht, sondern arbeitest mit Hilfsmitteln, die Reibung und Scherkräfte verringern. Das sind zum Beispiel Gleitmatte, Rollbrett oder Hebegurt. Beim Anfassen und Mitdrehen baust du so wenig Druck und Scherkräfte wie möglich auf.

Auch die Reihenfolge beim Hochstellen des Bettes zählt:

• erst das Fußteil betätigen, sodass Knie und Hüften angewinkelt sind
• dann das Bett insgesamt hochfahren und in Beintieflage bringen
• falls nötig das Fußteil nachjustieren, damit Hüft- und Kniegelenke noch mehr gebeugt sind (Flexion)
• danach das Kopfteil hochfahren

So rutscht niemand nach unten, und im Kreuzbeinbereich entstehen keine Scherkräfte. Anschließend das Bett wieder herunterfahren, damit beim Aussteigen kein Sturz aus der Höhe passiert. Für die Oberkörperhochlage sollten nur Matratzen und Betten verwendet werden, die für das Sitzen geeignet sind. Sie sollten außerdem einen physiologischen Hüftknick zulassen. Die Hüftgelenke liegen parallel zum Hüftknick des Bettes. Wenn der Mensch ein Hohlkreuz hat, legst du ihm ein Handtuch oder ein kleines Kissen zusätzlich in den unteren Rücken. Unter die Sitzbeine sollten flächig gelegte Handtücher kommen.

Menschen mit einer Hüftendoprothese können sich im Bett selbst kopfwärts bewegen. Dafür entlasten sie abwechselnd eine Gesäßhälfte und schieben sie ein Stück in die gewünschte Richtung. Im Liegen geht das genauso mit einer Seite des Rumpfes. Diese Schlängelbewegung, der „Schinkengang“, bringt die Hüftgelenke genau in den Hüftknick des Bettes und entlastet so den Steißbereich.

Einige Maßnahmen wurden lange geübt. Für sie ist nachgewiesen, dass sie das Dekubitusrisiko nicht senken und den Menschen unter Umständen mehr schaden als nützen.

• Kein Eisen und Föhnen. Es wirkt nicht und erhöht sogar die Infektionsgefahr, weil der Föhn Keime auf die Haut bläst. Bei falscher Anwendung drohen zusätzlich Kälteschäden und Verbrennungen.
• Kein Franzbranntwein. Er verbessert die Hautdurchblutung nicht. Der Alkohol entfettet die Haut und macht sie gegen Druck weniger widerstandsfähig.
• Keine Massage und keine hyperämisierenden, also durchblutungsfördernden Einreibungen, auch keine ätherischen Öle. Sie steigern die Hautdurchblutung nicht dauerhaft.
• Keine Salben und Cremes, die die Poren verschließen und die Hautatmung behindern. Dazu zählen Vaseline, Zinkpaste und Melkfett.
• Keine vorbeugenden Desinfektionsmittel. Die Keime der Haut sind normal und halten den Platz besetzt. Ein Antiseptikum zerstört diese natürliche Hautflora mit.
• Kein Gummi und kein Plastik unter dem Menschen. Nicht atmungsaktive Unterlagen hindern die Haut daran, ihren Feuchtigkeitsgehalt selbst zu regeln.

Ebenfalls ungeeignet als Hilfsmittel: ringförmige Auflagen, Wattepolster und Wattverbände sowie luft- oder wassergefüllte Handschuhe.

Von flüssigkeits- oder luftgefüllten Hilfsmitteln zur Dekubitusprophylaxe wird bei Kindern und Erwachsenen abgeraten. Der Grund: Oft ist nicht gewährleistet, dass sich der Druck unter den Prädilektionsstellen großflächig und gleichmäßig verteilt. Bei Gelkissen prüfst du deshalb, ob sie den Druck so verteilen, bevor du sie dauerhaft einsetzt.

Druck wirkt von zwei Seiten. Von innen drückt ein Knochen gegen die Haut, wenn dazwischen kaum Muskel- oder Fettpolster liegt. Von außen drückt alles, was zwischen Haut und Unterlage gerät.

Diese äußeren Quellen sind der Teil, den du direkt beseitigen kannst:

• eine zu harte Matratze;
• Falten im Bettlaken;
• Krümel im Bett;
• Gegenstände, die im Bett oder auf dem Stuhl liegen bleiben, zum Beispiel eine Fernbedienung oder ein Hörgerät;
• ungepolsterte Lagerungsschienen, ebenso Verbände, Prothesen und Schienen, die zu fest sitzen oder verrutscht sind;
• Schuhe;
• Katheter, Sonden und Tuben, die auf der Haut aufliegen, auch nasale und endotracheale Tuben.

Dazu kommt eine Situation statt eines Gegenstands: eine länger dauernde Operation.

Deshalb gehört zu jeder Positionierung: das Laken ausstreichen und die Liegefläche abtasten. Du suchst nach Falten im Laken, Krümeln, einer vergessenen Fernbedienung oder einem Hörgerät. Es kostet Sekunden und nimmt eine ganze Gruppe von Druckquellen weg.

• Bevor du eine Ferse hochlagerst, beurteilst du die Durchblutung von Beinen, Fersen und Füßen. Das gehört sowohl zur Hautbeurteilung als auch zur Risikoeinschätzung.
• Danach entlastest du die Ferse vollständig. Weicher betten reicht nicht. Diese komplette Freipositionierung heißt Hohllage oder Freilage. Dafür gibt es eigens entwickelte Produkte, es gehen aber auch Kissen oder Schaumstoffkissen. Das Gewicht des Beins verteilst du entlang der Wade. Dabei darf kein Druck auf die Achillessehne und auf die Kniekehlenvene entstehen. Mit einer breiten Auflagefläche vermeidest du, dass an anderer Stelle mehr Druck oder Scherkraft entsteht.
• Achte darauf, dass die Knie nicht durchhängen. Die Knie müssen mitgestützt werden. Häufig eignet sich ein gefaltetes Handtuch besser als ein Kissen, weil es den Kniewinkel weniger verändert. Das Handtuch kann brezelförmig liegen: Du rollst die Enden nach außen, sodass die Ferse in der weichen Mitte zu liegen kommt.

Bisher ist keine Methode der Fersenfreilagerung einer anderen überlegen.

Es gibt zwei Wirkprinzipien.

• Ein Weichlagerungssystem arbeitet reaktiv, also durch kontinuierliche Weichlage: Es vergrößert die Auflagefläche und senkt dadurch den Auflagedruck. Der Preis: Der Körper sinkt ein und büßt dabei Halt, Stabilität und Beweglichkeit ein. Je weicher die Matratze, desto weniger Eigenbewegung ist möglich. Das kann bis zum Verlust der Körpergrenzen gehen. Der Mensch spürt dann nicht mehr, wo sein eigener Körper aufhört. Achte deshalb darauf, dass der Mensch auf der Matratze noch genügend Halt findet.
• Ein Wechseldrucksystem arbeitet aktiv, also durch intermittierende Entlastung: Die Kammern der Matratze füllen sich abwechselnd mit Luft. Der dekubitusprophylaktische Effekt ist durch Studien nachgewiesen. Er tritt aber nur ein, wenn die Prädilektionsstelle mittig auf einer Kammer liegt. Liegt sie falsch, drückt die gefüllte Kammer genau auf die gefährdete Stelle. Bei Kindern muss das System laut Herstellerangaben dem Körpergewicht des Kindes entsprechen.

Die Auswahl: Bei Dekubitusgefährdung wird ein Weichlagerungssystem der Standardmatratze vorgezogen. Kann jemand aus gesundheitlichen Gründen kaum bewegt werden, kommt stattdessen ein Wechseldrucksystem infrage. Mit hinein spielen Immobilitätsgrad, Größe und Gewicht, Anzahl und Ort vorhandener Dekubitus, das Mikroklima sowie Geräuschempfindlichkeit. Auch die Präferenzen und Wünsche des Menschen selbst zählen. Für die Positionierung eignen sich 30 bis 40 Grad besser als 90 Grad. Das Bett muss breit genug sein, damit sich jemand drehen kann, ohne an die Bettgitter zu stoßen.

Menschen mit Querschnittlähmung sollten beim Sitzen grundsätzlich eine druckverteilende Unterlage nutzen. Auf dem Operationstisch bekommt jeder Mensch mit Dekubitusrisiko eine druckverteilende Auflage.

Für jeden dekubitusgefährdeten Menschen wird ein individueller Bewegungsplan erstellt. Der Expertenstandard nennt das Bewegungsförderungsplanung. Darin steht:

• wie die Eigenbewegung gefördert wird
• wann welche Position gewechselt wird
• welche Körperstellen freigelagert werden

Du planst zwei Tage im Voraus und rechnest den erwarteten pflegerischen und medizinischen Verlauf ein. Fünf Fragen helfen dabei:

• Wohin entwickelt sich die Mobilität in den kommenden Tagen? Welche Stressoren treffen dabei Haut und Gewebe?
• Über welche eigenen Ressourcen und welche Hilfsmittel verfügt der Mensch bereits, die sich für mehr Mobilität und für die Dekubitusprophylaxe einsetzen lassen?
• Was wünscht er sich? Stören ihn die geplanten Zeiten für den Lagewechsel oder einzelne Positionen beim Schlafen? Verstärken sie eine Dyspnoe (Atemnot), oder machen sie ihm übel?
• Welchen Einfluss hat das Körpergewicht auf Art und Häufigkeit von Gehversuchen und Positionswechseln?
• Kann er Eigenbewegungen durchführen, oder wird er es in den nächsten Tagen können? Welche Auflagefläche eignet sich dann für ihn, zum Beispiel Weichlagerung oder Wechseldruck?

In den Plan gehören auch die Stressoren auf der Haut, zum Beispiel Zu- und Ableitungen.

Bei der Mikropositionierung bewegst du einzelne Gliedmaßen sanft und minimal. Das fördert Beweglichkeit und Durchblutung.

• Wichtig ist die Grenze: Mikropositionierungen erreichen keine vollständige Druckentlastung. Sie ersetzen den regelmäßigen Makropositionswechsel nicht, also den kompletten Wechsel der Körperposition. Sie kommen dazu.
• Besonders sinnvoll sind sie bei Menschen mit Schmerzen. Auch in der Nacht können sie förderlich sein. Sinnvoll sind sie auch bei kritisch Kranken mit instabilem Kreislauf, denen eine gründliche Lageveränderung zu sehr zusetzen würde.
• Schwerkranke Menschen mikropositionierst du deutlich häufiger, als du sie makropositionierst. Übelkeit, Atemnot und Schmerzen lassen bei schlechtem Allgemeinzustand oft keine häufige Makropositionierung zu.
• Geeignet sind kleine Schaumstoffkissen, Gelkissen oder Handtücher. Im Idealfall wechselt die Mikroposition im Uhrzeigersinn alle 10 bis 20 Minuten. In Rückenlage mikropositionierst du alle 30 Minuten abwechselnd rechts und links mit Kopfdrehung. Wenn du ein gefaltetes Handtuch unter eine Beckenseite legst, wandert das Gewicht vom Kreuzbein fort. Ein klein gerolltes Handtuch unter dem Bein entlastet die Ferse.

Die Technik der Mikropositionierung kannst du auch beim Positionieren nutzen. Ein zusammengerolltes Handtuch statt einer weichen Decke im Rücken gibt mehr Widerstand für Eigenbewegung. Oder du faltest eine Unterstützung im Rücken, ein Handtuch oder eine Decke, vierfach längs. Nach einer Weile ziehst du sie in eine zweifache Faltung. Das ahmt eine Mikrobewegung nach und eignet sich vor allem nachts, weil viele Menschen die kleine Bewegung verschlafen. Anfangs kontrollierst du, ob für die Haut diese minimale Druckentlastung ausreicht. Meist gilt das für stabile, noch recht mobile Menschen.

Bei instabilen Kranken gilt außerdem: langsam und schrittweise drehen. So haben Kreislauf und Sauerstoffsättigung Zeit, sich anzupassen.

Zur Dekubitusprophylaxe gehört ein Hautpflege-Regime mit vier Bestandteilen:

• die Haut sauber und angemessen feucht halten
• sie nach einer Inkontinenzepisode zeitnah reinigen
• alkalische Seifen und Reinigungsmittel meiden
• die Haut mit einem Barriereprodukt vor Feuchtigkeit schützen

• Eine Regel ist besonders wichtig: Gefährdete Haut reibst du nicht kräftig. Du tupfst statt zu reiben, beim Reinigen wie beim Trocknen. Möglichst nimmst du klares, lauwarmes Wasser oder pH-hautneutrale Produkte und weiche Einmalwaschlappen. Achte darauf, ob der Mensch die Waschlappen akzeptiert, und erkläre ihm wenn nötig die Vorteile. Möglichst nutzt du Produkte, die nicht ausgespült werden (no-rinse oder leave-on). Danach tupfst du die Haut mit einem weichen Tuch trocken.
• Bei Inkontinenz schützen Produkte mit hoher Saugstärke die Haut. Textilien mit geringem Reibungswiderstand können zusätzlich helfen.
• Ergänzend zählen eine eiweiß- und vitaminreiche Kost und ein Ernährungsscreening bei Menschen mit Dekubitusrisiko dazu. So bleiben Hautstruktur und Ernährungszustand intakt.

Ernährung ist Teil der Dekubitusprophylaxe, nicht ein Nebenthema. Eine eiweiß- und vitaminreiche Kost hält die Hautstruktur intakt und funktionsfähig.

• Bei jedem Menschen mit Dekubitusrisiko wird ein Ernährungsscreening durchgeführt. Wenn das Screening ein Risiko für Mangelernährung ergibt, folgt eine ausführliche Einschätzung des Ernährungszustands. Dann wird ein individueller Ernährungsplan erstellt.
• Zur Flüssigkeit gehört ebenfalls eine bewusste Entscheidung. Du bietest eine ausreichende Trinkmenge an und förderst sie, soweit sie zu den Behandlungszielen und zum Zustand des Menschen passt.
• Bei Neugeborenen und Kindern wird altersgerecht gescreent und eingeschätzt.

Für Erwachsene, die bereits einen Dekubitus haben und mangelernährt oder davon bedroht sind, nennt die Leitlinie Richtwerte: 30 bis 35 Kilokalorien pro Kilogramm Körpergewicht und Tag sowie 1,2 bis 1,5 Gramm Eiweiß pro Kilogramm Körpergewicht und Tag. Ab Kategorie II kommen Nahrungsergänzungen mit Arginin, Zink und Antioxidantien infrage. Diese Werte gelten nicht pauschal für jeden Menschen mit Dekubitusrisiko. Die Bedingung „mangelernährt oder gefährdet“ gehört dazu.

Verordnet wird die Ernährungstherapie ärztlich. Eine Ernährungsfachkraft führt sie im Rahmen delegierter ärztlicher Leistungen durch. Das sind Diätassistentinnen, bei vergleichbarer Qualifikation auch Oecotrophologen oder Ernährungswissenschaftlerinnen, und ebenso Pflegefachpersonen mit entsprechender Weiterbildung. Deine Aufgabe ist, das Risiko zu erkennen, zu melden und die Umsetzung zu unterstützen. Du solltest auch wissen, in welcher Größenordnung sich die Werte bewegen.

Beratung ist eine wirksame Maßnahme, keine Nettigkeit. Einzel- und Gruppenschulungen für Betroffene und Bezugspersonen verhindern das Auftreten eines Dekubitus.

• Du klärst über drei Dinge auf: die Ursachen eines Dekubitus, die gefährdeten Körperstellen und die Prophylaxe selbst samt ihrer Auswertung. Du beziehst den Menschen in die Maßnahmenplanung ein.
• Hilfreich sind bebilderte Broschüren oder Handouts. Speziell geschulte Pflegefachpersonen sind Ansprechpartner für Betroffene und ihre Bezugspersonen (engl. link nurses). Dazu eignet sich auch ein „Notfall-Set“, das alle wichtigen Maßnahmen in Kurzform enthält. Am meisten bringen praktische Übungen: Mikropositionierung einüben, scherkraftarm bewegen lernen und Knochenvorsprünge richtig entlasten.
• Wer lange sitzt, lernt, sich selbst zu entlasten. Dazu leitest du aktiv an. Zwei Dinge machen es leichter: eine zurückgestellte Rückenlehne mit angehobenen Beinen und eine Sitzneigung, die das Vorrutschen verhindert. Wenn jemand aufrecht sitzt, brauchen die Füße festen Halt, auf dem Boden oder auf den Fußstützen.
• Einen Dekubitus verhindern nur Maßnahmen, die kontinuierlich durchgeführt werden. Deshalb müssen alle Beteiligten wissen, dass die Maßnahmen zuverlässig durchgeführt werden müssen. Dazu gehören auch die Mitarbeitenden in Röntgenabteilung, Endoskopie, Arztpraxen und Transportdienst. Du hast hier eine wichtige Aufgabe: Du informierst und berätst.

Autonomie und Selbstbestimmung schließen ein, dass ein Mensch sich gegen einzelne prophylaktische Maßnahmen entscheiden kann. Diese Entscheidung gilt.

• Sie entbindet dich aber nicht von deinen Aufgaben. Du schätzt das Dekubitusrisiko weiterhin ein. Du informierst den Menschen (oder seinen gesetzlichen Vertreter) über das Risiko und über geeignete Maßnahmen. Die Entscheidung über die passenden Maßnahmen trefft ihr gemeinsam. Dass jemand ablehnt, bedeutet außerdem nicht, dass ein Dekubitus zwangsläufig unvermeidbar wäre.
• Am Lebensende wägst du gut ab, welche Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe du einsetzt. Guter Schlaf und Schmerzfreiheit zum Beispiel haben Vorrang vor dem Umpositionieren, außer der Mensch äußert es anders. Dafür wägst du Vor- und Nachteile jeder Maßnahme ab. Umpositionieren entlastet den Druck, kann aber Schmerzen, Atemnot (Dyspnoe), Unruhe, Übelkeit, Erbrechen oder Schwindel auslösen.
• Es gibt Zwischenwege: eine Bedarfsmedikation vor dem Umpositionieren, ein mit dem Menschen abgesprochenes Intervall oder Mikropositionierung statt großer Lageveränderung. Sprich mit ihm, solange er dazu in der Lage ist. Sonst achte genau auf Mimik und Gestik bei Ansprache und Maßnahmen.

Eine Maßnahme einzusetzen ist nur die halbe Aufgabe. Der Expertenstandard verlangt ausdrücklich, die Wirksamkeit der Prophylaxe zu beurteilen. Das geschieht gemeinsam mit dem betroffenen Menschen.

Du beurteilst sie über den Hautzustand. Ihn begutachtest du in individuell festgelegten Zeitabständen. Das Werkzeug dafür kennst du: Hautinspektion an den Prädilektionsstellen, bei Rötung der Fingertest.

Das Ergebnis steuert die Maßnahme. Ein Beispiel: Nach 90 Minuten ist keine Rötung zu sehen. Also verlängerst du das Intervall auf zwei Stunden. Nach zwei Stunden zeigt sich eine Rötung. Also gehst du zurück auf 90 Minuten. Wenn die Rötung trotzdem bleibt, wechselst du stündlich und ergänzt Mikropositionierung.

Genau das ist Evaluation: messen, ob die gewählte Maßnahme reicht, und sie anpassen, wenn sie es nicht tut. Auch die Aufklärung des Menschen umfasst, wie die Maßnahmen ausgewertet werden.

Ein Expertenstandard des DNQP ist in drei Ebenen aufgebaut.

• Strukturkriterien beschreiben, was vorhanden sein muss, damit gute Pflege überhaupt möglich ist. Beispiel auf Personalseite: Die Pflegefachkraft kennt den aktuellen Wissensstand zur Entstehung eines Dekubitus und kann das Risiko einschätzen. Beispiel auf Einrichtungsseite: Es existiert eine schriftliche Verfahrensregelung zur Dekubitusprophylaxe.
• Prozesskriterien beschreiben, was getan wird. Beispiel: Die Pflegefachkraft unterstützt die Eigenbewegung, so weit das jeweils geht.
• Ergebniskriterien beschreiben, was dabei herauskommen soll. Beispiel: Der gepflegte Mensch bleibt ohne Dekubitus.

Die Verantwortung ist geteilt. Betriebsleitung und Pflegemanagement stellen die Verfahrensregelung und die materiellen und personellen Ressourcen. Sie schaffen auch die Gelegenheit, Wissen und Können aufzubauen. Pflegefachkräfte verantworten es, ihr Wissen und Können aufzubauen und die Maßnahmen im Alltag umzusetzen.

Das ist praktisch wichtig: Fehlt ein Wechseldrucksystem, ist das ein Strukturproblem der Einrichtung. Wird eines vorgehalten und nicht eingesetzt, ist es ein Prozessproblem der Pflege. Wer die Ebenen unterscheidet, kann benennen, woran es hakt.

Zu- und Ableitungen liegen neben dem Körper, nicht darauf. Dazu zählen Drainagen und Sonden ebenso wie Schläuche für Infusion, Perfusion und Katheter. Ihre Lage kontrollierst du mindestens alle zwei bis vier Stunden. Bei stark beeinträchtigter Haut und bei Früh- oder Neugeborenen mit unreifer Haut reicht schon der Aufliegedruck allein für einen Dekubitus.

• Auch die Spannung der Befestigung prüfst du regelmäßig. Frag den Menschen, ob es drückt, wenn er das mitteilen kann. Die Haut unter und um Medizinprodukte gehört in jede Hautbeurteilung.
• Kabel und Schläuche lagerst du vom Körper weg, Aufliegestellen von Medizinprodukten polsterst du unter. Täglich prüft und besprecht ihr im Team, ob ein Gerät, ein Kabel oder eine Drainage überhaupt noch nötig ist. Was nicht mehr gebraucht wird, soll so früh wie medizinisch vertretbar entfernt werden. An den Eingangs- und Austrittsstellen ergreifst du Hautschutzmaßnahmen, und zur Druckverteilung nutzt du polsternde Auflagen.
• Bei Früh- und Neugeborenen sowie Kindern sind Medizinprodukte das größte Dekubitusrisiko überhaupt. Weil die Haut von Kindern noch unreif und sehr empfindlich (vulnerabel) ist, beachtest du notwendige Sonden und Drainagen besonders. Dort sollte sofort abgepolstert werden, mit geeignetem Material und ohne viel Haut zu verkleben. Bei Sauerstofftherapie kann zwischen gut sitzender Maske und Nasenprong gewechselt werden, wenn das sicher möglich ist.

Den Ernährungszustand schätzt du über mehrere Beobachtungskriterien ein:

• äußeres Erscheinungsbild und klinische Symptome
• Körpergröße
• Körpergewicht und Gewichtsverlauf
• Body-Mass-Index (BMI)
• Taillenumfang, auch im Verhältnis zum Hüftumfang (Waist-to-Hip-Ratio)
• Ernährungsgewohnheiten und Ernährungsverhalten, die du erfragst

Erscheinungsbild: In einem guten Ernährungszustand ist die Haut intakt, die Schleimhäute sind rosig und die Haare glänzen. Unterhautfettgewebe ist vorhanden, weder zu viel noch zu wenig. Knochenvorsprünge treten nicht auffällig hervor. Die Haut liegt straff über dem Körper. Der Mensch ist vital, kraftvoll und leistungsfähig. Auf einen schlechten Ernährungszustand weisen unter anderem hin:

• zu weite Kleidung, ein ausgezehrter Körper
• schlaffe Hautfalten an Armen, Bauch (Abdomen) und Gesäß
• hervorstehende Knochen, wo sonst Muskeln und Fettpolster sind, etwa im Gesicht, an Wirbelsäule, Becken und Rippen
• eingefallene, tief liegende Augen
• schuppige und trockene Haut, eine blasse Hautfarbe
• Risse oder wunde Stellen im Mund
• Müdigkeit, Mattigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit, Apathie

Körpergewicht: Mit dem Gewicht schätzt du den Ernährungs- und Gesundheitszustand ein. Das Gewicht ist auch wichtig, um viele Arzneimittel genau zu dosieren, zum Beispiel Narkotika, Antibiotika oder Schmerzmittel. Bei der Aufnahme wird fast jeder Patient gewogen. So gibt es einen Ausgangswert. Je nach Krankheit und Therapie wird er regelmäßig kontrolliert, zum Beispiel bei Herzinsuffizienz. Das betrifft vor allem über- und untergewichtige Menschen und Menschen mit Essstörungen, Diabetes, Tumoren oder Herz- oder Nierenerkrankungen. Auch Kinder und Säuglinge werden regelmäßig gewogen, unter anderem zur Kontrolle ihrer Entwicklung. Wenn keine gravierende Herz- oder Nierenerkrankung vorliegt, sagt der Gewichtsverlauf mehr als eine einzelne Gewichtsangabe. Jede unbeabsichtigte Gewichtsabnahme ist bei älteren Menschen ein wichtiges Warnsignal. Frühere Gewichtsverluste lassen sich oft schwer ermitteln. In der Praxis hilft die Frage, ob Rock oder Hose zuletzt spürbar zu weit geworden sind.

Vergleichbar sind die Werte nur, wenn du immer unter denselben Bedingungen wiegst:

• dieselbe Waage: Sie muss geeicht sein, prüfe deshalb zuerst das Eichdatum. Eine digitale Waage steht vor dem Wiegen auf 0.
• dieselbe Tageszeit: am besten nüchtern am Morgen, mit leerer Harnblase nach dem Toilettengang
• ohne Schuhe, in derselben und in möglichst wenig Kleidung. Säuglinge wiegst du in der Regel unbekleidet.
• Der Untergrund der Waage sollte eben, gerade und fest sein, und sie sollte nicht wackeln. Die Angaben des Herstellers beachtest du immer.
• Ab- und Zuleitungen wie Infusionen und Sekretbeutel hebst du beim Ablesen kurz an.
• Weichen die Bedingungen ab, dokumentierst du das.

Meist gibt es eine Stehwaage, eine Sitzwaage, eine digitale Bettwaage oder einen Patientenlifter mit integrierter Waage. Spezielle Säuglings- und Inkubatorwaagen gibt es für Neugeborene und Säuglinge.

Wenn das Gewicht innerhalb weniger Tage um mehrere Kilogramm schwankt, liegt das in der Regel an einer Störung des Wasserhaushalts, nicht am Körperfett. Bei älteren Menschen berücksichtigst du beim Deuten des Gewichts besonders Ödeme, Aszites (Bauchwassersucht) oder eine Exsikkose, also Störungen im Wasserhaushalt.

Body-Mass-Index (BMI): Für den BMI teilst du das Körpergewicht (in kg) durch das Quadrat der Körperlänge (in m). Laut WHO gilt als normalgewichtig, wer als Erwachsener einen BMI zwischen 18,5 und 24,9 kg/m² hat. Unter 18,5 liegt Untergewicht (Dystrophie) vor, ab 25 Übergewicht. Wenn der Kräfteverfall sehr ausgeprägt ist und der BMI unter 15 liegt, liegt eine Kachexie (Auszehrung) vor. Je älter ein Mensch ist, desto höhere BMI-Werte werden akzeptiert. Über 65 Jahren besteht schon bei einem BMI unter 24 ein erhöhtes gesundheitliches Risiko. Bei Kindern hängt der Körperfettanteil stark von Alter und Geschlecht ab. Achte besonders auf das Gewicht eines Kindes, wenn es deutlich unter seine bisherige Perzentilenkurve fällt. Es könnte eine Gedeihstörung vorliegen.

Deine pflegerische Beobachtung ersetzt der BMI nicht. Er gibt nur einen Anhalt. Ödeme durch eine Herz-, Lungen- oder Niereninsuffizienz können ihn verfälschen. Wer viele Muskeln hat, wiegt mehr, denn Muskeln wiegen mehr als Fettgewebe. Ein gutes Mittel ist deshalb auch, die Silhouette einzuschätzen. Bei einer stark verkrümmten Wirbelsäule ist der BMI nicht aussagekräftig, weil sich die Körpergröße nicht exakt bestimmen lässt. Bei einer Amputation wird das Gewicht für die Berechnung korrigiert, bei einem amputierten Bein zum Beispiel um 15 %.

Umfänge: Viel Bauchfett ist ein Risikofaktor, zum Beispiel für Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes mellitus. Den Taillenumfang misst du etwa auf Nabelhöhe, also zwischen oberem Beckenkamm und unterster Rippe, in der Mitte. Bei europäischen Männern sollte er unter 94 cm liegen, bei europäischen Frauen unter 80 cm. Darüber ist das Krankheitsrisiko erhöht. Statt des Taillenumfangs kann auch das Taille-Hüft-Verhältnis (Waist-to-Hip-Ratio) ermittelt werden. Bei Männern sollte es unter 0,9 liegen, bei Frauen unter 0,85. Wenn der Wadenumfang unter 31 cm liegt, kann das zusätzlich auf eine Mangelernährung hinweisen. Der Oberarmumfang ist ein Kriterium im Mini Nutritional Assessment (MNA). Werte über 22 cm gelten dort als normal. Umfangs- und Hautfaltenmessungen eignen sich eher für Aussagen im Verlauf. Um den Ernährungszustand allein zu bestimmen, reichen sie auf keinen Fall aus.

Ein Risiko für eine Mangelernährung soll frühzeitig erkannt werden. Das soll Folgeschäden vermeiden oder verringern. Die Einschätzung hat zwei Schritte.

Schritt 1, Screening: Ein Screening ist eine kurze, leicht durchführbare Erhebung. Mit ihr werden bestimmte Symptome und Risikofaktoren erkannt. Ein Screening fordert der Expertenstandard Ernährungsmanagement für jeden Patienten: am Anfang des pflegerischen Auftrags und danach in individuellen Abständen. Erfasst werden:

• erste Anzeichen für einen Mangel an Nahrung und Flüssigkeit
• ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust
• eine auffällig geringe Ess- und Trinkmenge
• ein erhöhter Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf, zum Beispiel bei Erbrechen oder Durchfall, bei chronischer Krankheit oder außergewöhnlicher Mobilität

Alle älteren Menschen sollen routinemäßig auf Unterernährung untersucht werden, und zwar mit einem validierten Instrument. Das gilt auch für adipöse Menschen.

Schritt 2, Assessment: Ein Assessment ist eine ausführliche Erhebung. Es untersucht auch die Faktoren, die die Ernährung beeinflussen. Es folgt, wenn im Screening ein Punkt auffällig ist. In der stationären Altenhilfe hat fast jeder Bewohner ein Risiko. Dort kann in der Regel gleich mit dem Assessment begonnen werden. Ambulante Pflegedienste müssen beim Screening verstärkt auf Risiken aus der Lebenssituation achten. Die vorhandenen Instrumente erfassen diese Risiken noch nicht ausreichend.

Welches Assessmentinstrument genutzt wird, hängt vom Setting ab:

• Nutritional Risk Screening (NRS 2002) im Krankenhaus: Es erfasst ein metabolisches Risiko, also die Gefahr einer Stoffwechselstörung. Im Krankenhaus gibt es außerdem das Subjective Global Assessment (SGA) und seine verkürzte Variante, das Malnutrition Screening Tool (MST).
• Mini Nutritional Assessment (MNA), als Kurzform MNA-SF mit 6 Fragen oder als Langfassung MNA-LF, in geriatrischen Einrichtungen
• PEMU in der stationären Langzeitpflege: ein Instrument, mit dem die Pflege Mangelernährung und ihre Ursachen erfasst
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) in der ambulanten Versorgung: Es erfasst die Mangelernährung samt Risiko. Ambulant gibt es außerdem den Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ).

Die Instrumente kommen immer zusätzlich zur ausführlichen Pflegeanamnese dazu. Der Grund: Es ist noch nicht ausreichend untersucht, wie genau (Reliabilität) und wie gültig (Validität) sie messen. Auch die Patientengruppen sind in sich unterschiedlich. Aus dem BMI allein lässt sich eine Mangelernährung nicht sicher ableiten. Vorteilhaft ist eine bioelektrische Impedanzanalyse (BIA). Mit ihr wird der Anteil von Fett, Knochen und Muskeln im Körper bestimmt. Statt des BMI ist auch der fettfreie Masse-Index (FFMI) möglich. Er setzt eine BIA voraus. Messbar sind außerdem Waden- und Armumfang, die Trizepshautfaltendicke und laborchemische Parameter. Vor allem bei älteren, aber auch bei normal- oder übergewichtigen Menschen kann ein Nährstoffmangel auftreten, zum Beispiel:

• Vitamin B12: unter anderem Polyneuropathie, Muskelschwäche, Müdigkeit
• Eisen: Abgeschlagenheit, Anämie, Infektanfälligkeit
• Vitamin D: Immunschwäche, Knochenbildungsstörung
• Eiweiß: unter anderem Wundheilungsstörungen, Ödeme
• Folsäure: erhöhtes Demenz- und Schlaganfallrisiko

Das PEMU-Screening fragt zum Beispiel: Sieht der Mensch unterernährt aus? Liegt sein BMI unter 20, falls er sich ermitteln lässt? Hat er unbeabsichtigt Gewicht verloren, 5 % in 1 Monat oder 10 % in 6 Monaten? Auch Kleidung, die weit geworden ist, zählt dazu. Auffällig ist auch, wenn er bei zwei Dritteln der Mahlzeiten mehr als ein Viertel übrig lässt. Gefragt wird außerdem nach einem erhöhten Energie- und Nährstoffbedarf oder nach Verlusten. Beispiele sind Fieber, offene Wunden, Diarrhö oder Erbrechen. Zeichen für Flüssigkeitsmangel sind zum Beispiel eine plötzliche, unerwartete Verwirrtheit, trockene Schleimhäute oder konzentrierter Urin. Auffällig ist auch eine geringe Trinkmenge, zum Beispiel unter 1000 ml am Tag über mehrere Tage. Ein erhöhter Flüssigkeitsbedarf, etwa bei Fieber oder Sommerhitze, wird ebenfalls erfasst. In der Langzeitpflege wird beim Einzug gescreent und danach alle drei Monate. Bei einem bedenklichen Zustand, etwa einem auffälligen Gewichtsverlust, wird das Gewicht wöchentlich erfasst, wenn nichts anderes festgelegt ist. Das geht so lange, bis sich der Zustand stabilisiert hat oder ein festgelegtes Gewicht erreicht ist. Wenn ein Ereignis eintritt, das den Ernährungszustand verschlechtern könnte, wird das Screening umgehend wiederholt. Ein Beispiel ist eine fieberhafte Infektion.

Ess- und Trinkprotokoll: Ist im Screening ein Punkt auffällig, wird zusätzlich ein Ess- und Trinkprotokoll geführt. Allgemein wird es bei einem auffälligen Ernährungsverhalten oder Screening-Ergebnis 3–5 Tage geführt. Im PEMU läuft es fortlaufend an sieben aufeinanderfolgenden Tagen. Es wird weitergeführt, um zu prüfen, ob Maßnahmen wirken und die Verzehrmengen steigen. Angekreuzt werden die Portionsgröße und die Verzehrmenge: nichts, ein Viertel, die Hälfte, drei Viertel oder alles. Beim Trinken bekommt jedes geleerte Gefäß einen Strich. Am Ende des Tages wird die Trinkmenge zusammengerechnet. Die Daten dafür entstehen beim Abräumen: Dort wird beobachtet und dokumentiert, ob der Mensch gegessen hat und wie viel.

Im Gespräch und bei der Beobachtung geht es außerdem um:

• Essgewohnheiten: wann, wo und was der Mensch gern isst
• ob er bestimmte Lebensmittel nicht essen oder schlucken kann, und ob er mit oder ohne Zahnprothese kaut
• Mund und Zähne: Ist der Mund beim Kauen trocken (Xerostomie)? Fehlen Zähne, sitzt die Prothese locker? Hat er Schmerzen beim Kauen? Blutet das Zahnfleisch? Sind Lippen oder Mundwinkel eingerissen oder schmerzhaft?
• Zeichen einer Dysphagie, die abgeklärt werden müssen

Bei der Erfassung werden Autonomie und Selbstbestimmung berücksichtigt. Das Bedürfnis nach Ruhe und Passivität hat oberste Priorität. In der Sterbephase kann zum Beispiel auf das Wiegen verzichtet werden. Auch festgelegte Trinkmengen können dann neu bestimmt werden.

Mangelernährung (Malnutrition) bedeutet: Es besteht anhaltend ein Defizit an Nährstoffen und/oder Energie. Die Aufnahme ist kleiner als der Bedarf, die Bilanz ist also negativ. Das hat Folgen für den Ernährungszustand, für die physiologischen Funktionen und für den Gesundheitszustand.

An dieser Definition sind drei Punkte wichtig:

• anhaltend: Nicht jede Nahrungskarenz ist eine Mangelernährung. Sie kann aber ein bedeutendes Risiko sein.
• Bilanz statt Gewicht: Ein Gewicht steht nicht in der Definition. Auch ein normal- oder übergewichtiger Mensch kann mangelernährt sein. Ihm fehlen zum Beispiel Eiweiß, Vitamine, Mengen- oder Spurenelemente. Bei Übergewicht wird eine Mangelernährung nicht selten übersehen.
• Essen und Trinken: Mit Nahrung sind feste und flüssige Nahrung gemeint.

Eine Mangelernährung entsteht über vier Mechanismen:

• Die Zufuhr an Nährstoffen ist vermindert.
• Der Bedarf an Nährstoffen ist erhöht.
• Die Aufnahme der Nährstoffe im Darm ist gestört (Maldigestion oder Malresorption).
• Die Verwertung der Nährstoffe ist gestört.

Gefährdet sind unter anderem Menschen mit:

• Depression, Dekubitusrisiko oder Dekubitus, Diabetes mellitus
• Infektionen, Krebs, COPD, Magen-Darm-, Leber- oder Nierenerkrankungen, rheumatoider Arthritis oder entzündlichen Darmerkrankungen
• neurologischen Erkrankungen, die fortschreiten, zum Beispiel Parkinson, Demenz, Multiple Sklerose oder Schlaganfall
• einer akuten Erkrankung ohne ausreichende Nahrungsaufnahme über mehr als 5 Tage, mit Gebrechlichkeit, Immobilität, höherem Alter oder kurz nach einer Krankenhausentlassung
• akuten oder chronischen Schmerzen, Wunden, einem schweren Krankheitsverlauf oder in lebensbedrohlichen Zuständen
• mehrstündigen Operationen, weil die Operation den Eiweißverbrauch erhöht
• Schluckbeschwerden (Dysphagie)
• niedrigem sozioökonomischem Status, schlechten Umweltbedingungen oder wenig Unterstützung. Das gilt vor allem, wenn sie das Haus nicht verlassen und nicht selbst einkaufen oder kochen können.

Ab dem 4. Lebensjahr gilt: Ein Kind kann altersentsprechend selbstständig essen. Ein Kind in diesem Alter kann beim Essen von einer Person abhängig sein. Das ist dann ein Faktor für eine mögliche Mangelernährung.

Bei Frühgeborenen besteht die Gefahr einer Mangelernährung. Der Grund: Ihr Saug- oder Schluckreflex ist noch nicht ausgereift, und bei der Nahrungsaufnahme erschöpfen sie schnell. Säuglinge und Kleinkinder können zum Beispiel Probleme haben, wenn Bei- oder Familienkost eingeführt wird. Sie können auch wegen Vernachlässigung zu wenig Nahrung bekommen. Bei Kindern und Jugendlichen entsteht die Gefahr eher durch eine unausgewogene Ernährung. Ein Beispiel: zu wenig Obst und Gemüse.

Auch Medikamente können eine Mangelernährung begünstigen. Als Nebenwirkung mindern zum Beispiel Digitalispräparate, Theophyllin oder manche Antidepressiva den Appetit. Medikamente können auch das Hungergefühl unterdrücken und Müdigkeit auslösen. Häufige Nebenwirkungen sind außerdem Mundtrockenheit, Somnolenz (krankhafte Schläfrigkeit) und eine Geschmacks- oder Geruchsbeeinträchtigung, unter anderem bei Psychopharmaka. Ältere Menschen haben oft mehrere Erkrankungen (Multimorbidität) und nehmen mehrere Medikamente (Polypharmazie). Dadurch steigt das Risiko für Nährstoffdefizite durch Medikamente.

Unterscheide immer: Kann der Mensch nicht essen, oder will er nicht essen? Manche spüren, dass sie eigentlich essen müssten. Doch etwas hält sie davon ab, zum Beispiel:

• Appetitlosigkeit, Übelkeit oder Erbrechen
• ein krankhafter Mund- oder Zahnstatus
• eine Verengung der Speiseröhre (Ösophagusstenose)
• kognitive Einschränkungen oder Sehstörungen
• Funktionseinschränkungen der oberen Extremitäten, also der Arme und Hände

Andere, oft chronisch kranke oder ältere Menschen, haben kein Hungergefühl mehr oder unterdrücken es. Ein Grund ist zum Beispiel, dass sie nicht allein essen mögen. Oder sie sollen im Krankenhaus oder Seniorenheim schon um 17 Uhr zu Abend essen. Vielleicht schmeckt ihnen die Mahlzeit dann auch nicht. Manchmal entwöhnt sich ein Mensch bewusst vom Essen, wenn er meint, er sei kein leistungsfähiger Teil der Gesellschaft mehr. Während der Speisezeiten gehen außerdem oft ständig Pflege-, Therapie- und Reinigungspersonal ein und aus. Das verleidet vielen Menschen das Essen. Außerdem tragen Armut, Einsamkeit, soziale Isolation und Depression stark zur Entstehung einer Mangelernährung bei.

Die Folgen sind ernst:

• Gewichtsverlust und Mangel an Mikronährstoffen
• weniger Muskelkraft und dadurch körperliche Schwäche und beeinträchtigte Mobilität
• ein geschwächtes Immunsystem und mehr Infektionen
• eine geringere Toleranz von Chemotherapien und eine psychosoziale Belastung
• beeinträchtigte Organfunktionen, zum Beispiel Herzrhythmusstörungen, eine Atrophie der Darmzotten oder eine schlechtere Lungenventilation
• mehr Komplikationen nach Operationen und bei Wunden, langsamere Genesung, längerer Krankenhausaufenthalt und häufigere Wiedereinweisung
• ein höheres Risiko für Stürze, Sarkopenie und Gebrechlichkeit (Frailty) und ein höheres Sterberisiko
• bei Kindern Gedeihstörungen
• mehr Hilfs- und Pflegebedürftigkeit und starke Einbußen an Lebensqualität

Mangelernährung ist häufig. Etwa 20 % aller Patienten kommen schon mangelernährt ins Krankenhaus. Im Pflegeheim hängen Dysphagie und Mangelernährung eng zusammen: Mehr als jeder zweite Bewohner hat eine Schluckstörung.

Für die Ernährung im Alter gibt es keine allgemeingültigen Empfehlungen. Die Gruppe der Hochbetagten ist sehr heterogen. Sie reicht vom gesunden, rüstigen Rentner bis zum gebrechlichen, multimorbiden Senior. Manche Menschen leben selbstständig und unabhängig und sind körperlich und geistig gesund. Bei ihnen sind keine altersbedingten Veränderungen in der Nährstoffversorgung zu erwarten. Deshalb werden Ernährungszustand und Ernährungsverhalten bei jedem alten Menschen einzeln, also individuell, erfasst. Ab 65 Jahren ist das Risiko für eine Mangelernährung aus vielen Gründen erhöht:

• soziale Veränderungen, zum Beispiel Isolation
• physiologische Veränderungen: Sie vergessen zu essen, haben einen schlechten Zahnstatus oder einen trockenen Mund. Geschmacks- und Geruchssinn verändern sich. Der Magen entleert sich verzögert, und die Darmmotilität ist vermindert. Sie sind rascher und länger satt und haben weniger Appetit.
• psychische Veränderungen wie eine Depression. Sie mögen das Essen weniger und sind weniger motiviert zu essen.
• akute oder chronische Erkrankungen und Bewegungseinschränkungen, zum Beispiel durch eine Hüftfraktur

Bei älteren Menschen sind die Folgen einer Mangelernährung schwerer zu bekämpfen als bei jüngeren. Deshalb müssen Risiken oder Anzeichen rechtzeitig erkannt werden.

Mit steigendem Alter sind trotzdem einige Faktoren zu berücksichtigen:

• Weniger Energie, gleich viele Nährstoffe: Meist nehmen der Grundumsatz und die körperliche Aktivität ab. Deshalb sinkt der Energiebedarf. Gleich bleibt oder steigt dagegen der Bedarf an Vitaminen und Mineralstoffen. Nährstoffreiche Lebensmittel wie Gemüse und Obst haben deshalb Vorrang vor „leeren“ Kalorienträgern wie Kuchen und Süßigkeiten.
• Weniger Durst: Medikamente und das steigende Alter vermindern häufig das Durstempfinden. Der Mensch trinkt dann zu wenig. Achte deshalb auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, damit keine Dehydratation entsteht.
• Genug Eiweiß: Mit steigendem Alter essen Menschen proteinreiche Lebensmittel häufig seltener. Sie brauchen aber zwischen 0,8 und 1,5 g Protein je kg Körpergewicht. Ein Eiweißmangel führt im Alter zu Schwäche, Muskelabbau, Infektanfälligkeit, Haarausfall und mangelnder Leistungsfähigkeit.
• Vitamin D: Liegt ein Mensch lange im Bett, fehlt das Sonnenlicht, und die körpereigene Bildung von Vitamin D unterbleibt. Dann ist eine Vitamin-D-Gabe zu überlegen.
• Kleinere Reserven: Typisch für alte Menschen sind verminderte Funktionsreserven. Deshalb kann sich eine Mangel- oder Fehlernährung schnell auf den ganzen Organismus auswirken. Senioren brauchen außerdem Nährstoffreserven, weil der Körper bei Erkrankungen auf seine Speicher zurückgreifen muss.
• Mehr Medikamente: Ab dem siebten Lebensjahrzehnt lässt die Funktion einiger Organe häufiger nach. Akute und chronische Krankheiten werden wahrscheinlicher, deshalb bekommen viele mehrere Medikamente (Multimedikation). Dies und weitere Faktoren können dazu führen, dass der Mensch weniger Nahrung aufnimmt, weniger Nährstoffe resorbiert oder mehr Nährstoffe ausscheidet.

Hinzu kommt eine zunächst physiologische Altersanorexie. Sie zeigt sich durch Appetitlosigkeit und ein vermindertes Durstempfinden. Ältere Menschen sind früher und länger satt als jüngere Erwachsene. Unter anderem entleert sich ihr Magen langsamer, und er kann sich vermutlich nicht mehr gut dehnen.

Ab etwa dem 30. Lebensjahr baut der Körper zunehmend Skelettmuskulatur ab. Das heißt Sarkopenie. Besonders häufig betroffen sind Pflegeheimbewohner. Eine Mangelernährung kann die Sarkopenie auslösen oder beschleunigen. Wer weniger Skelettmuskulatur hat, bewegt sich weniger und wird insgesamt schwächer. Beides führt dazu, dass er womöglich weniger isst. So verschärft sich der Abbau.

Mit steigendem Alter entwickeln immer mehr Menschen Schluckstörungen oder eine Demenz. Dass spezielle Nährstoffe einer Demenz vorbeugen oder sie behandeln, ist bislang nicht gesichert. Die Betroffenen sollten ausgewogen und nährstoffreich essen. Noch wichtiger sind Maßnahmen, die für Folgendes sorgen:

• Es gibt ein ausreichendes Speisenangebot, auch in der Nacht.
• Die Speisen werden als Speisen erkannt.
• Sie bekommen Lebensmittel, die ihnen schmecken.
• Die Lebensmittel lassen sich greifen, zum Beispiel als Fingerfood.
• Bei Schluckstörungen werden die Lebensmittel schluckfähig gemacht.

Eine Dehydratation (Flüssigkeitsmangel, Hypohydratation), auch Exsikkose (Austrocknung) genannt, ist ein Defizit an Natrium und Körperwasser. Als Ursache kommen in Frage: Der Mensch nimmt zu wenig auf, scheidet zu viel aus oder verliert zu viel. Bei älteren Menschen kommen nicht selten zwei Ursachen zusammen: Der Mensch trinkt zu wenig und scheidet gleichzeitig große Mengen Wasser aus. Das geschieht zum Beispiel durch Diuretika oder Abführmittel (Laxanzien).

Ursachen und Risikofaktoren:

• Flüssigkeitsverluste, zum Beispiel durch Erbrechen, Diarrhö, starkes Schwitzen, Verbrennungen, Blutverlust, Nierenerkrankungen oder Diurese
• zu geringe Flüssigkeitszufuhr, meist bei älteren Menschen: Ihr Durstempfinden ist vermindert, sie brauchen Hilfe beim Trinken, oder sie haben kognitive Veränderungen wie eine Demenz
• sedierende Medikamente oder Diuretika
• im Seniorenheim zusätzlich eine Dysphagie, eine Hyperhidrose (starkes Schwitzen) oder Immobilität
• bei älteren Menschen der physiologische Verlust der subkutanen Fettschicht: Über die Haut geht dadurch leichter Flüssigkeit verloren. Dazu kommen zum Beispiel Mundtrockenheit (Xerostomie), eine mangelnde Speichelsekretion, eine veränderte Harnausscheidung und fehlendes Durst- und Hitzegefühl.
• bei Schwangeren schon Übelkeit und Erbrechen in der häufigsten und leichtesten Ausprägung. Bei einer Hyperemesis gravidarum dehydriert eine Schwangere schwer. Sie braucht sofort ärztliche Unterstützung.
• bei Kindern (lang anhaltend) hohes Fieber

Im Alter ist das Durstempfinden deutlich reduziert. Der Mensch nimmt seinen Flüssigkeitsbedarf nicht wahr. Er entwickelt eine Abneigung (Aversion) gegen das „Trinken ohne Durst“. Die zu geringe Trinkmenge bleibt oft lange unbemerkt, vom Menschen selbst und von seinen Angehörigen. Die Gefahr wächst mit dem Alter: Von den über 85-Jährigen sind 51 % betroffen.

Schon nach 2–4 Tagen Flüssigkeitsmangel kommt es zu schwerwiegenden gesundheitlichen Einschränkungen. Ein Grund: Harnpflichtige Substanzen werden nicht mehr ausreichend ausgeschieden. Die Folgen können lebensbedrohlich sein. Zeichen sind unter anderem:

• eine erhöhte Herzfrequenz (Tachykardie) und ein niedriger Blutdruck (Hypotonie)
• trockene Schleimhäute und eine trockene Haut, stehende Hautfalten, kollabierte Halsvenen
• Übelkeit und Krämpfe, in schweren Fällen Benommenheit
• eine plötzliche, unerklärliche Verwirrtheit; ältere Menschen sind oft verwirrt
• Durstgefühl, Müdigkeit, Schwäche, Schwindel, Konzentrationsstörungen
• ein Orthostasesyndrom: Beim raschen Positionswechsel, etwa vom Liegen ins Stehen, fällt der Blutdruck plötzlich ab. Bei älteren Menschen folgen daraus häufig Stürze und Frakturen.
• Obstipation, dunkler Urin und eine geringe Urinmenge (Oligurie)

Je niedriger der BMI ist, desto empfindlicher reagiert ein Mensch auf Wasserverlust.

Der Flüssigkeitsverlust erhöht Hämatokrit und Blutgerinnung (Hyperkoagulabilität). Dadurch steigt das Risiko für Myokardinfarkt, Apoplex, Phlebothrombosen oder Lungenarterienembolie. Bei älteren Menschen kommen durch die verringerte Diurese Nephrolithiasis oder Harnwegsinfektionen hinzu, also Erkrankungen des renalen Systems. Durch die Obstipation kommen Laxanzienabusus, Ileus und anorektale Insuffizienz hinzu, also Störungen im Verdauungstrakt.

Oft lässt sich eine Dehydratation nicht sicher diagnostizieren, denn eindeutige Zeichen gibt es nicht. Betrachte deshalb den ganzen Menschen. Führe mehrere Faktoren zusammen, etwa die Flüssigkeitszufuhr und wie Haut und Schleimhäute aussehen. Instrumente, die das Dehydratationsrisiko messen, gibt es derzeit nicht. Hinweise auf ein erhöhtes Risiko gibt es in mehreren Bereichen:

• körperlich: Schwäche, trockene Schleimhäute, vor allem in Mund, Nase und Augen, eine trockene Haut, eine trockene Zunge
• kognitiv: Der Mensch hat kein Durstgefühl, er vergisst zu trinken oder vermeidet es.
• kommunikativ: Sein Bedürfnis zu trinken kann er nicht äußern.
• finanziell: Das Geld reicht nicht für die nötigen Getränke. Oder es reicht nicht für jemanden, der sie einkauft.
• edukativ: Der Mensch oder seine Familie weiß nicht, wie wichtig der Ausgleich des Gesamtwasserhaushalts ist. Oder sie wissen nicht, mit welchen Getränken sich der Bedarf decken lässt.
• strukturell: (Gesunde) Getränkeläden sind zu Fuß nicht erreichbar. Oder die Gemeinde hat keinen oder nur einen unzuverlässigen Zugang zu Trinkwasser.

Ältere Menschen überschätzen ihre tägliche Trinkmenge in der Regel um 10–15 %. Signalfragen helfen, das Risiko zu erfassen, zum Beispiel:

• „Schwitzen Sie mehr, als Sie trinken?“
• „Was trinken Sie über den Tag?“
• „Reicht Ihre Trinkmenge, damit Ihr Stuhlgang klappt?“

Vertiefte Fragen betreffen Medikamente, Alltag und Umwelt, zum Beispiel:

• „Haben Sie Zugang zu Trinkwasser?“
• „Erinnert Sie jemand ans Trinken?“
• „Können Sie nachts im Kühlen schlafen?“

Bei älteren Menschen sollte eine Dehydratation über die direkt gemessene Serumosmolalität im Labor festgestellt werden.

Wünsche und Vorlieben des Menschen werden beachtet, soweit es medizinisch möglich ist. Grundsätzlich gilt:

• eine ausgewogene Ernährung anbieten, angepasst an die Lebensphase
• besondere Ernährungsformen wie vegetarisch oder vegan, Unverträglichkeiten und Allergien beachten
• kulturelle oder religiöse Anforderungen beachten, zum Beispiel kein Schweinefleisch
• bei bestimmten medizinischen Zuständen eine spezielle Ernährungstherapie umsetzen, zum Beispiel eine besondere Diät, Flüssigkeitsbeschränkungen oder spezielle Nahrungsergänzungsmittel
• bei Bedarf den Ernährungszustand erheben und überwachen
• den Unterstützungsbedarf ermitteln

Auswählen: Nach Möglichkeit wählt der Mensch seine Speisen immer selbst aus. Das stärkt sein Gefühl von Eigenständigkeit. Auch Menschen mit Demenz können oft noch wählen, wenn du ihnen die Speisen zeigst. Wenn er krankheitsbedingt nicht selbst auswählen kann, unterstützt du ihn. Du achtest auf Vorlieben und fragst nach Abneigungen. Wenn er keine Auskunft geben kann, können Bezugspersonen helfen. Bei der Auswahl helfen Fragen: Was möchte der Mensch essen, und worauf hat er Appetit? Welche gesundheitlichen Einschränkungen beeinflussen die Auswahl? Welche kulturellen oder religiösen Vorlieben hat er? Wenn er wenig oder keinen Appetit hat, sollte sich das Angebot an Speisen nach seinen Wünschen richten und flexibel bleiben. Für die Auswahl gibt es die EDEKA-Regel:

• Empfindlichkeiten und Unverträglichkeiten, zum Beispiel Laktoseintoleranz
• Diätetische Kost, zum Beispiel fettarm oder natriumarm
• Einschränkungen bei der Nahrungsaufnahme, zum Beispiel eine fehlende oder unpassende Zahnprothese, eine Dysphagie, Kieferoperationen oder Operationen im Hals- und Rachenbereich
• Krankheitsbedingte Kost, zum Beispiel ein erhöhter Energiebedarf bei Fieber, ballaststoffarme Kost nach Darmoperationen oder säurearme Kost bei Sodbrennen
• Allergien

Eine Diät ist eine Kostform mit bestimmten Zielen und Schwerpunkten. Sie betreffen die Auswahl und Zubereitung der Lebensmittel, den Energiegehalt und die Zusammensetzung der Nährstoffe. Heute werden standardisierte Diäten nur noch selten verordnet. Im Vordergrund stehen die Erkrankung des Menschen und seine persönlichen Bedürfnisse. Für die Kost gilt generell: Erlaubt ist alles, was der Mensch verträgt. Das heißt Wunschkost. Angepasst wird sie, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt, wenn bestimmte Nährstoffe Unverträglichkeiten oder Allergien auslösen oder wenn das Gewicht angepasst werden muss. Bei ernährungsbedingten Einschränkungen berät eine Diätassistentin. Die Pflege unterstützt den Menschen, während er die Diät lernt. Bei Schluckstörungen brauchen die Speisen eine möglichst einheitliche Konsistenz. Sonst verschluckt sich der Mensch leichter. Nur selten braucht es mehr als eine Vollkost oder eine angepasste Vollkost. Beispiele sind eine angepasste Eiweißzufuhr bei Leberzirrhose oder bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz eine Flüssigkeitsrestriktion. Für besondere Anforderungen gibt es zum Beispiel:

• eine energiedefinierte Kost, etwa bei Adipositas
• eine besondere Verpflegung bei Mangelernährung, etwa bei Demenz oder einer malignen Erkrankung
• spezielle Kostformen bei Kau- oder Schluckstörungen
• weitere diätetische Kostformen, etwa glutenfreie Kost bei Zöliakie oder ballaststoffreduzierte Kost bei Stenosen im Darm

„Aufbaukost“ heißt nicht überall dasselbe. Auf einer chirurgischen Station ist damit eine Kost für operierte Menschen gemeint: die leichte Vollkost, früher Schonkost genannt. Sie gewöhnt Magen und Darm nach einem Eingriff wieder an die Nahrung, damit zum Beispiel Anastomosen aus der Operation ungestört heilen. In der Onkologie meint „Aufbaukost“ meist eine hochkalorische Ernährung. Sie soll Menschen mit Kachexie oder Appetitlosigkeit nach einer Therapie körperlich „aufbauen“.

Verteilen: Bevor ein Mensch sein Essen bekommt, kontrollierst du:

• Richtige Person?
• Richtiges Essen?
• Richtiger Zeitpunkt? Kommt noch eine Untersuchung, oder muss er nach einer Untersuchung oder Operation nüchtern bleiben?

Beim Servieren sprichst du ihn mit Namen an und nennst die Speise. So kann er dich direkt auf Fehler hinweisen. Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen oder Seheinschränkung weist du auf die Temperatur der Speisen hin und kontrollierst sie. Beim Tablettsystem nimmst du die Abdeckung ab und richtest die Speisen ansprechend an. Im stationären Setting gibt es meist drei Wege, das Essen zu verteilen:

• Tablettsystem: Auf Tabletts portioniert die Zentralküche die Mahlzeiten. So kann der Mensch überall essen, und die Tabletts lassen sich individuell bestücken.
• Tischgemeinschaften: Die Speisen stehen in einem Speiseraum auf den Tischen der Gruppen. Das fördert die Kommunikation. Leider sind immobile Menschen davon oft ausgeschlossen.
• Cafeteria-Line-System: Die Menschen wählen an einer Ausgabetheke selbst und spontan, auch die Portionsgröße. Häufig gibt es das in Rehabilitationskliniken.

Gemeinsam anrichten: Kann der Mensch das Essen nicht selbst anrichten, richtest du es zusammen mit ihm an. Die Brote werden nicht vorher vor dem Zimmer fertig gemacht. Er entscheidet mit: Möchte er Butter aufs Brot, und wie viel? Wurst, Käse oder Süßes? Brotscheiben schneidest du nicht in kleine Stücke, denn die sind schwer zu greifen.

Rahmen: Die Essenszeiten sollten jeden Tag in etwa gleich sein. Das gibt dem Tag Struktur. Neugeborene und Säuglinge sind davon ausgenommen: Sie bekommen ihre Nahrung nach Bedarf (ad libitum). Viele ältere Menschen sind diese Regelmäßigkeit von früher gewohnt. Starr müssen die Zeiten trotzdem nicht sein. Mit Rücksicht auf die Schlafgewohnheiten kann das Frühstück zum Beispiel in einem größeren Zeitfenster angeboten werden. Von der letzten Mahlzeit am Abend bis zur ersten am Morgen sollten höchstens 12 Stunden vergehen. Bei Menschen mit Demenz oder Diabetes sind es höchstens 10 Stunden, zum Beispiel um Unruhezustände oder eine Unterzuckerung zu vermeiden. Visite und Untersuchungen sollten planmäßig nicht während des Essens stattfinden. Zum Essen sollte der Mensch genug Zeit und Ruhe haben. Außerhalb der Essenszeiten bekommt der Mensch auf Wunsch eine Zwischenmahlzeit, etwa Obst oder Quarkspeisen. Getränke stehen ihm ausreichend zur Verfügung, außer es liegt eine Einfuhrbeschränkung vor, zum Beispiel bei Nieren- oder Herzinsuffizienz.

Menschen mit starken körperlichen Einschränkungen wie einer Schluckstörung sollen beim Essen vor den Blicken und Kommentaren anderer geschützt sein. Sonst meiden sie das Essen vielleicht aus Scham.

Abräumen: Bei Bedarf beobachtest und dokumentierst du, ob der Mensch gegessen hat und wie viel. Dafür eignet sich ein Essprotokoll. Isst er wenig oder nichts, werden die Hintergründe erfragt, und es wird zeitnah eine Lösung gefunden.

Hygiene: Bist du an der Zubereitung beteiligt, wäschst du vorher und nachher gründlich die Hände. Du hältst die Kühlkette ein und lagerst rohes Fleisch getrennt. Lebensmittel garst du ausreichend durch, als Faustregel 70 °C für 2 Minuten. Schneidebretter aus Holz verwendest du nicht, weil sie sich nicht gründlich genug reinigen lassen. Wenn ein offenes Lebensmittel auf den Boden gefallen ist, wird es nicht mehr verwendet. Zusätzlich zur Standardhygiene gilt Folgendes. Wenn du rohe Eier, rohes Fleisch, Geflügel oder Fisch berührt hast, wäschst du die Hände besonders gründlich. Obst und Gemüse unter laufendem Wasser waschen. Nur unverdorbene Lebensmittel verarbeiten. Küchenutensilien mit Spülmittel und heißem Wasser reinigen. Geschirrtücher und Spüllappen regelmäßig austauschen. Bei immunsupprimierten Menschen gelten weitere Besonderheiten, um sie vor Infektionen zu schützen.

Für den Menschen ist das Essen im Krankenhaus oder Heim eine Umstellung: Essenszeiten und Zubereitung entsprechen vielleicht nicht seinen Gewohnheiten. Tischnachbarn, Umgebung und vielleicht die Haltung im Bett sind fremd. Das schränkt seine Selbstbestimmung ein.

Zum Essen und Trinken setzt sich jeder gesunde Mensch hin. Eine aufrechte Haltung unterstützt den physiologischen Weg der Nahrung durch die Speiseröhre und verhindert ein Verschlucken. Im Bett fällt aufrechtes Sitzen viel schwerer als auf einem Stuhl oder Sessel. Schon deshalb sollten alle Menschen zum Essen das Bett verlassen, wenn keine Bettruhe angeordnet ist.

Grundsätze:

• Unterstütze den Menschen nur so weit, wie er es braucht.
• Sag dem Menschen, was du vorhast.
• Die Position bleibt stabil, durch den Menschen selbst oder mit Hilfsmitteln.
• Den Tisch oder Nachttisch vorher wischdesinfizieren.
• Das Essen so hinstellen, dass er es gut sieht und gut herankommt.
• Danach dokumentieren: Menge, Vorlieben, Essverhalten, Besonderheiten.

Am Tisch: Entferne Stolperfallen auf dem Weg zum Tisch und stelle bei Bedarf Hilfsmittel wie Rollstuhl oder Gehwagen bereit. Die Beine stehen fest auf dem Boden, in einem Winkel von 90°. Das Gesäß sitzt tief im Stuhl, und der Rücken liegt ganz an der Lehne. Der Tisch hat die passende Höhe, sodass er die Arme aufstützen kann. Bevor du das Zimmer verlässt, legst du die Klingel in Reichweite. Sag ihm, dass er sich bei Unwohlsein melden soll.

An der Bettkante: Hier sitzt ein Mensch nur, wenn seine Rumpfmuskulatur ausreichend stabil ist. Eine schwache Rumpfmuskulatur erkennst du daran, dass der Mensch den Rücken stark krümmt und mit dem Rumpf nach vorn fällt. Dann arbeitest du unbedingt mit Sitzwürfeln: einer im Rücken, zwei als Armlehnen. Die Füße haben vollständig Kontakt mit dem Boden. Biete regelmäßig Getränke an, damit er ausreichend Flüssigkeit aufnimmt. Hilf ihm bei Bedarf bei der Mundhygiene. Manche Menschen sind kognitiv beeinträchtigt oder stark bewegungseingeschränkt, zum Beispiel mit fehlender Rumpfkontrolle oder Hemiplegie. Bei ihnen darfst du aus Sicherheitsgründen nicht aus dem Zimmer gehen. Geht das nicht, isst der Mensch sitzend im Bett.

Sitzend im Bett: Hilf ihm zuerst, sich kopfwärts zu bewegen. Bring das Bett in eine aufrechte Sitzposition von etwa 70°. Das senkt das Risiko einer Aspiration und erleichtert die Verdauung. Der Oberkörper knickt im Hüftbereich ab, nicht in Höhe der Brust. Das Hauptgewicht liegt auf den Sitzbeinhöckern und dem Steißbein, nicht auf der Sakralgegend. Ein abgesenktes Fußteil oder ein Kissen unter den Knien unterstützt die Position. Den „Knieknick“ mit abgesenktem Fußteil stellst du ein, wenn es möglich ist: Er kommt dem Sitzen näher und ist angenehmer. Ein Kissen an den Füßen gibt Halt, damit er nicht herunterrutscht. Bei Bedarf nutzt du Lagerungshilfsmittel, damit er stabil und sicher sitzt. Rutscht er herunter, kann ein zusammengerolltes Handtuch um das Gesäß als „Rutschbremse“ dienen. Der Kopf ist leicht nach vorn geneigt.

Liegend: Muss ein Mensch im Liegen essen, ist es auf der linken Seite meist angenehmer. Dort liegt der Magenkorpus. So hat die Speise im Magen Platz, in seiner großen Kurvatur, und drückt nicht auf den unteren Ösophagussphinkter. Deshalb wird dem Menschen seltener übel. Denk an die Händigkeit: Auf der linken Seite kann er fast nur mit der rechten Hand greifen. Für Linkshänder oder Menschen, die rechts bewegungseingeschränkt sind, kann das schwierig werden. Wenn eine strikt flache Lage verordnet ist, etwa bei einer Wirbelsäulenverletzung, isst er in Seitenlage.

Nach dem Essen bleibt der Oberkörper zur Aspirationsprophylaxe noch etwa 30 Minuten erhöht. Das schützt auch vor einem Reflux. Wenn der Oberkörper länger als 30 Minuten hoch bleibt, steigen auf Sitzbeinen und Steiß die Spitzendrücke. Zur Dekubitusprophylaxe braucht es dann Mikrolagerungen.

Braucht ein Mensch Unterstützung beim Essen, ist diese Zeit oft auch Zeit für Kommunikation, nicht nur für die Nahrungsaufnahme. Wie lange das Essen dauert, richtet sich immer nach ihm.

Unterstützungsbedarf erkennen: Hinweise bekommst du aus Gesprächen mit ihm oder seinen Bezugspersonen, aus der Beobachtung beim Essen und aus der Patientenakte, etwa einer Diagnose wie Schluckstörung. Der Hilfebedarf lässt sich in Stufen einteilen:

• vollständig selbstständig: richtet sein Essen allein an und beschafft es selbst
• selbstständig: braucht Hilfe beim Beschaffen oder Anrichten, kann zum Beispiel nicht allein zur Cafeteria gehen
• eingeschränkt selbstständig: braucht Hilfe bei der Vorbereitung, zum Beispiel beim Brotschmieren oder Fleischschneiden
• selbstständig mit Hilfe: braucht Besteck oder Wasserglas angereicht, Essen und Trinken selbst sind kein Problem
• hoher Hilfebedarf: kann das Essen nicht mundgerecht verarbeiten, zum Beispiel nicht vom Brot abbeißen oder das Glas zum Mund führen; das Schlucken bereitet kaum oder gar keine Probleme
• sehr hoher Hilfebedarf: kann auch mit Unterstützung keine Nahrung aufnehmen; die Ernährung lässt sich nur über eine Magensonde, eine PEG oder parenteral sichern

Ergebnisse und jede Änderung werden dokumentiert und im Team weitergegeben.

Aktivierend unterstützen: Auch hier gilt: Unterstütze nur so weit, wie der Mensch es braucht. Du unterstützt den Menschen in seinen Bewegungen, statt sie ihm abzunehmen. Ein Beispiel: Du legst eine Hand unter sein Handgelenk und eine unter seinen Ellenbogen. Die Gelenke umfasst du nicht, sondern du führst und stützt nur. So bestimmt er das Tempo selbst und gibt das Gewicht seiner Hand an dich ab. Wenn er den Löffelstiel nicht greifen kann, verdickst du den Griff, zum Beispiel mit einem darumgewickelten Waschlappen. Den fixierst du mit einem Pflasterstreifen. So kann er leichter greifen. Auch eine verbale und anbahnende Anleitung fördert die Eigenaktivität: Du gibst ihm den Löffel in die Hand und führst ihn gemeinsam mit ihm zum Mund. Erst wenn er die Nahrung nicht selbst zum Mund führen kann, übernimmst du das, in angepasster Geschwindigkeit.

So reichst du Essen an:

• Das Anreichen soll so natürlich wie möglich sein. Berücksichtige die individuelle Situation: Allergien und Unverträglichkeiten, Ernährungsform, Nährstoffbedarf, Portionsgröße und Häufigkeit.
• Berücksichtige den medizinischen Zustand, zum Beispiel einen angeordneten Kostaufbau oder Zwischenmahlzeiten bei Diabetes. Bei einer Schluckstörung legt die Logopädie die Konsistenz fest.
• Alle, die Mahlzeiten zubereiten oder bringen, beachten die Hygienestandards: Händehygiene, Schutzkleidung und Umgebungshygiene.
• Leg die Hilfsmittel bereit: Zahnprothese, Brille, Hörgerät, eventuell spezielles Besteck.
• Biete an, vorher die Hände zu waschen und eventuell den Mund zu spülen. Sorge für eine ruhige Atmosphäre, und plane genug Zeit ein. Wenn nötig, lüftest du vor und nach dem Essen kurz, damit unangenehme Gerüche verschwinden.
• Unterstütze ihn dabei, aufrecht zu sitzen (Aspirationsprophylaxe).
• Setz dich neben ihn, auf gleicher Höhe, damit du nicht auf ihn herabsiehst. Der Teller steht in seinem Blickfeld. Er sollte Blickkontakt zur Mahlzeit und zu dir haben. Das fördert die soziale Interaktion und sein Wohlbefinden. Besprecht gemeinsam, womit er anfangen möchte und was er vielleicht gar nicht essen will.
• Lass ihn die Temperatur der Speisen prüfen, und sei vorsichtig bei heißen Speisen. Wenn er das nicht selbst kann, unterstützt du ihn dabei.
• Führe das Besteck von vorn unten an den Mund, und nimm das Besteck, das er gewohnt ist. Speisen, die sonst mit der Hand gegessen werden, wie Brot, reichst du mit der Gabel an. Nur wenn es anders nicht geht, nimmst du einen kleineren Löffel. Das sollte die Ausnahme sein.
• Er bestimmt Geschwindigkeit und Reihenfolge. Gib ihm Zeit zum Kauen und Schlucken. Reich erst nach, wenn sein Mund vollständig leer ist, vor allem wenn du zwischendurch Getränke anbietest. Hilfreich kann ein vereinbartes Zeichen sein, mit dem er zeigt: Ich habe geschluckt und bin bereit für den nächsten Bissen.
• Mische unterschiedliche Konsistenzen nicht (Aspirationsgefahr).
• Wenn er müde wird, legst du eine Pause ein. Dränge ihn nie.
• Danach fragst du nach seinem Wohlbefinden, lässt ihn den Mund ausspülen und reinigst eventuell die Prothese. Zur Aspirationsprophylaxe bleibt der Oberkörper noch etwa 30 Minuten erhöht. Die Klingel liegt in Reichweite, und du bietest ein Getränk an.
• Leite Angehörige an und beziehe sie ein.

Würde wahren: Du bietest eine Serviette an, kein „Lätzchen“. Das Wort „Füttern“ vermeidest du bewusst. Es wird nur für Säuglinge und Tiere verwendet. Veränderte Tischmanieren akzeptierst du. Essplatz vorbereiten: Richte die Speisen so an, dass der Mensch möglichst selbstständig essen kann. Achte auf die passende Tischhöhe: Er kann die Arme aufstützen und hat einen guten Überblick. Am Nachtkästchen stellst du den Ausziehtisch auf die richtige Höhe. Glas und Messer stehen bei Rechtshändern rechts, bei Linkshändern links. Damit nichts umfällt, steht hohes Geschirr hinten und niedriges vorn. Wenn nötig, hilfst du beim Fleischschneiden, beim Brotrichten oder beim Öffnen von Marmeladendöschen. Ess- und Trinkhilfen wählst du nach seinem Wunsch und seinen Ressourcen aus, zum Beispiel:

• Teller mit erhöhtem Rand oder Telleraufsatz: Speisen werden nicht über den Rand geschoben.
• Einhandbesteck oder Besteckhalter: Er kann mit einer Hand essen.
• Klammergabel: Am Tellerrand befestigt, hält sie das Schneidegut fest, zum Beispiel die Wurst.
• Eierbecher mit Saugfuß und Anti-Rutschmatte: Becher und Teller rutschen nicht weg.
• Schneidehilfen: Er kann zum Beispiel Brot mit einer Hand schneiden.

Atmosphäre: Rituale wie ein Lied, ein Gebet, ein Gedicht oder sich die Hände reichen geben Kindern wie alten Menschen Orientierung. Sie schaffen ein Gefühl von Gemeinschaft und Sicherheit. Ein schön gedeckter, übersichtlicher Tisch gefällt auch kranken, alten und pflegebedürftigen Menschen. Dazu gehören Tischdecke, Servietten und vollständiges Besteck. Das eigene Frühstücksbrett oder die Lieblingstasse geben Individualität und Sicherheit. Selbstverständlich sollte Porzellangeschirr sein. Unappetitlich sind zum Beispiel ein verschmutzter Tisch, nasse Servietten oder übergelaufene Suppen. Achte auf Sitzmöbel, die bequem und sicher sind, und auf genug Platz für Rollstühle und Gehhilfen. Die Mahlzeit soll in einer angenehmen, entspannten, wenn möglich familienähnlichen Atmosphäre stattfinden. Bei kognitiv beeinträchtigten Menschen helfen wenige, gezielte und kontrastreiche Sinnesangebote, etwa weißes Geschirr mit farbigem Rand auf einer farbigen Tischplatte. Vermeide eine Reizüberflutung: Diese Menschen lassen sich leicht ablenken und wenden sich dann vom Essen ab. Bei Demenz kann entspannende Musik positiv wirken, wenn sie leise und niederfrequent ist. Musik kann aber auch stören und ablenken. Sinne anregen:

• Hören: Klapperndes Geschirr weckt Aufmerksamkeit und Neugier. Du sagst, was es zu essen gibt, und wünschst einen guten Appetit.
• Sehen: Die Brille ist sauber geputzt. Die Speisekarte hat eine große Schrift und bekannte Namen für die Speisen. Püriertes Essen soll mit Farben, Soßen und Dekoration appetitlich aussehen. Teilpürierte Kost kann eine Alternative sein.
• Riechen: Ein leckerer Duft regt den Appetit und die Bildung der Verdauungssekrete an. Geruch nach Urin und Stuhl oder abgestandene Luft verderben den Appetit.

Rolle der Pflege: Damit jeder beim Essen individuell unterstützt wird, braucht es zu den Mahlzeiten genug Personal. Das ist die Voraussetzung. Für die Mahlzeiten sind zusätzliche Pflegende sinnvoll. Auch geschulte Hilfspersonen sind möglich, angeleitet von Pflegefachpersonen.

Besondere Situationen:

• Eingeschränktes Sehen: Kontrastreiches Geschirr hilft bei der Orientierung, zum Beispiel ein weißer Untergrund, ein blauer Becher und ein roter Teller. Berücksichtige seine Gewohnheiten, etwa wo er sein Glas hinstellt oder sein Besteck ablegt. Wichtig ist: und das Geschirr steht immer ähnlich. Die Lage der Speisen beschreibst du wie auf einem Zifferblatt, zum Beispiel: Fleisch bei 2 Uhr, Gemüse bei 6 Uhr.
• Hemianopsie oder Neglect: Der Mensch sieht eine Hälfte des Tellers vielleicht nicht, isst nur eine Seite leer und wundert sich über die kleine Portion. Dann drehst du den Teller.
• Kognitive Beeinträchtigung und Unruhe: Auf das Essverhalten wirken sich Unterbrechungen und Hektik ungünstig aus. Oft stellen die Menschen dann unter großer Unruhe das Essen ganz ein oder lassen sich nur schwer motivieren. Möglichst wenige verschiedene Pflegende betreuen ihn. Wer während der Mahlzeit oft aufsteht und umhergeht, isst an Essstationen (Eat by walking) oft mehr. Auch eine beruhigende Interaktion und weniger Stress und Lärm helfen. Fingerfood, lauwarm und in mundgerechten Portionen, wird meist gut angenommen. Erkennt er Speisen nicht, kann er sie durch Anfassen „begreifen“.
• Ältere Menschen: Der Geschmackssinn lässt im Alter nach. Speisen werden deshalb kräftig gewürzt, vor allem mit Kräutern, aber nicht gesalzen.
• Kranke Kinder: Das Kind sieht das Essen, und du sitzt auf Augenhöhe mit ihm. Wie schnell angereicht wird, bestimmt das Kind. Wisch nicht ständig Wangen oder Lippen ab, das irritiert. Die Eltern können eingebunden und angeleitet werden. Druck beim Essen kann zu Protest bis zur Verweigerung führen.

Säuglinge: Für die ersten 6–8 Monate nach der Geburt wird Stillen als optimale Ernährung empfohlen. Muttermilch (Frauenmilch) ist dann die beste Nahrung. Tee oder Wasser braucht ein voll gestilltes Kind nicht zusätzlich. Stillt eine Mutter nicht, weil sie nicht kann oder nicht möchte, gibt es industriell hergestellte Säuglingsnahrung, zum Beispiel „Pre“-Nahrung. Auch dann trinkt der Säugling meist nach Bedarf (ad libitum): Er bestimmt, wann und wie viel er trinkt. Bekommt er die Flasche, prüfst du vorher die Temperatur, indem du etwas Milch auf die Innenseite deines Unterarms tropfst. Du hältst ihn halb sitzend im Arm, sodass ihr Blickkontakt habt. Einen Säugling mit abgestützter Flasche hinzulegen, birgt ein hohes Aspirationsrisiko. Zwischendurch und am Ende der Mahlzeit gibst du ihm Gelegenheit zum Aufstoßen. Milch wird nie in einer Thermosflasche warm gehalten, weil sich Keime darin rasch vermehren. Milchreste verwirfst du nach der Mahlzeit. Leck nie den Schnuller oder Löffel des Kindes ab. Sonst kannst du den Kariesverursacher Streptococcus mutans auf das Kind übertragen.

Einen Menschen beim Trinken zu unterstützen, kann herausfordernd sein. Das gilt besonders, wenn er sich häufig verschluckt oder schlecht schlucken kann, zum Beispiel nach einem Apoplex.

Als Trinkhilfe ist der Schnabelbecher noch weit verbreitet. Er begünstigt aber ein unphysiologisches Trinkverhalten. Wer durch den „Schnabel“ trinken will, muss den Kopf nach hinten überstrecken. Das erhöht das Risiko einer Aspiration. Das Strecken des Kopfes begünstigt nämlich, dass sich der Kehldeckel öffnet. Die Flüssigkeit kann so leicht in die Luftröhre gelangen. Ungeeignet sind auch Trinkgefäße mit engem Durchmesser, weil der Kopf zum Trinken in den Nacken muss.

Besser geeignet sind:

• ein Gefäß mit großem Durchmesser oder mit Nasenausschnitt: Damit trinkt er bei gerader Kopfhaltung.
• Becher mit Henkeln, Griffvorrichtungen oder Rillen für einen sicheren Halt
• ein Strohhalm: Er ist die beste Trinkhilfe, wenn der Mensch nicht gut aus einem offenen Glas trinken kann. Meist wenden ihn auch Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung sicher an.
• ein Sicherheitstrinkbecher, der pro Schluck nur eine festgelegte Flüssigkeitsmenge abgibt

Bei einer Dysphagie empfiehlst du nicht von dir aus einen Strohhalm. Welche Trinkhilfe passt, wird mit der Logopädie abgestimmt. Menschen mit starken Schluckstörungen können flüssige Getränke oft nicht trinken, ohne sich zu verschlucken. Dann können sehr flüssige Getränke und Speisen mit speziellen Andickungsmitteln angedickt werden. Das erleichtert das Schlucken und verringert die Gefahr einer Aspiration. Ob und wie angedickt wird, sprichst du mit dem Arzt oder der Logopädie ab. Ein Trinktraining beginnt mit dickflüssigen Getränken wie Buttermilch oder Cremesuppen. Sie reizen die Gaumenbögen stärker und fließen langsamer. So kann der Mensch den Schluckvorgang besser kontrollieren. Bei ängstlichen Menschen oder bei einer erheblichen Aspirationsgefahr gibst du die Flüssigkeit mit einem getränkten Wattestäbchen oder einer Pipette. Lass ihm Zeit, dränge ihn nie, und lege Pausen ein: Das Training kostet ihn Kraft und Konzentration.

Um einer Dehydratation vorzubeugen, wird der individuelle Flüssigkeitsbedarf bestimmt und eine Flüssigkeitsbilanz erhoben. Die Flüssigkeitszufuhr wird sichergestellt. In leichteren Fällen lässt sich ein Flüssigkeitsdefizit durch ausreichendes Trinken beheben. In schweren Fällen ist eine Infusionstherapie angezeigt. Welche Maßnahme passt, hängt davon ab, warum ein Mensch zu wenig trinkt:

• Er kann nicht trinken, zum Beispiel wegen Dysphagie, Schmerzen im Mund oder Übelkeit: Zuerst werden nach ärztlicher Anordnung die Symptome gelindert, zum Beispiel mit Antiemetika oder Analgetika. Dann bietest du Getränke an, mit verträglichem Geruch und wenig Kohlensäure. Bei Dysphagie achtest du darauf, ob eingedickte Flüssigkeiten oder eine orale Nahrungskarenz angeordnet sind. Bei Diarrhö wird die Flüssigkeitszufuhr erhöht. Wenn über den Mund keine Aufnahme möglich ist, wird Flüssigkeit nach ärztlicher Anordnung auf anderem Weg zugeführt: (par-)enteral, intravenös oder subkutan. Alle Flüssigkeiten werden zu einem Tageswert addiert, ob oral, (par-)enteral, subkutan oder intravenös. Eine Laborkontrolle, zum Beispiel von Hämatokrit, Natrium und Osmolalität im Serum, gibt nur einen Hinweis auf eine Dehydratation.
• Er will nicht trinken, zum Beispiel weil das Durstgefühl fehlt oder weil er Toilettengänge vermeiden will: Baue eine Beziehung auf, um die Hinderungsgründe herauszufinden. Kläre über die Gefahren einer geringen Trinkmenge auf und beziehe Bezugspersonen ein. Stelle morgens alle Getränke für den Tag hin, mit Deckel. Oder lass ihn die Getränkemengen aufschreiben, mit einem standardisierten Glas oder Becher. Biete Maßnahmen an, die erfolgreiche Toilettengänge unterstützen. Fordere Angehörige oder Gruppenmitglieder auf, einander zum Trinken zu animieren. Erfrage Lieblingsgetränke und stelle sie bereit, wenn der Hydratisierungsgrad adäquat ist.
• Er vergisst zu trinken, zum Beispiel bei Verwirrtheit: Stelle Getränke bereit und fordere wiederholt zum Trinken auf. Biete Lieblingsgetränke an. Setze Trink-Partner in der Gruppe ein. Lass aus Gläsern trinken. Strohhalme oder Schnabelbecher regen kaum zum Trinken an.
• Hitze: Sorge im Freien für kühle Plätze und eine Kopfbedeckung. Lüfte effektiv: Fenster abends auf, morgens zu. Lass Außenjalousien früh herunter. Geräte, die Hitze abgeben, wie Computer oder Fernseher, bleiben aus. Die Raumtemperatur soll 26 °C nicht übersteigen, das ist der kritische Hitzepunkt. Stelle Ventilatoren auf und biete Taschenventilatoren fürs Gesicht an. Achte auf eine ausreichende und ausgewogene Ernährung. Biete Mineralwasser mit wenig Kohlensäure an, auch als Schorle, und bei starker Hitze ein elektrolythaltiges Getränk. Achte auf luftige Kleidung und dünnere Decken. Kühle die Haut mit feuchten Waschlappen, etwa auf der Stirn. Bei Hitze wirken manche Medikamente anders. Wenn der Blutdruck erniedrigt ist (unter 120/80 mmHg), wird mit dem Arzt über eine vorübergehend geringere Dosis von Antihypertensiva, Diuretika und Neuroleptika gesprochen. Neuroleptika erhöhen die Körpertemperatur und vermehren das Schwitzen. Ermuntere Bezugspersonen, im Wechsel jeden Tag da zu sein. Dann helfen sie beim Trinken und bieten feuchte Waschlappen an.

Beim Anbieten hilft:

• das Getränk griffbereit hinstellen, in einem passenden Trinkgefäß, gern im gewohnten Gefäß von zu Hause
• Gefäße nicht bis zum Rand füllen
• keine „Flaschenbatterien“ auf den Tisch stellen, denn sie schrecken eher ab
• regelmäßig Getränke anbieten und beim Trinken Zeit lassen
• nicht zum Trinken drängen: Die Getränke können in kleinen Schlucken über eine bestimmte Zeit getrunken werden
• Hilfsmittel zum Trinken einsetzen, die individuell ausgewählt sind
• schwachen Menschen einen Strohhalm anbieten. Das soll den Saugreflex erhalten. Bei einer Dysphagie stimmst du die Trinkhilfe mit der Logopädie ab.
• bei einer isotonen oder hypotonen Dehydratation eher salzhaltige Getränke wie Brühe anbieten, bei einer hypertonen Dehydratation Tee oder Wasser. Das soll den Natriumüberschuss ausgleichen.

Nicht nur Wasser hydriert. Auch Tee, Kaffee, Milch, Säfte und Suppen sind geeignet. Schwarzer oder grüner Tee und Kaffee sind in kleinen Mengen kein Problem, also 3–4 Tassen, auch mehrmals am Tag. In der Flüssigkeitsbilanz zählen sie genauso wie andere Getränke. Milch, Orangensaft und orale Rehydratationslösung (ORS) hydrieren den Körper sogar besser als Wasser. Der Grund: Laktose, Proteine und Fette in diesen Getränken verhindern, dass Flüssigkeit aus dem Körper austritt.

Manchmal wird gemeinsam mit dem Menschen ein Trinkplan erstellt. Getränke werden dann zu festgelegten Zeiten und in festgelegten Mengen angeboten. Mit dem Arzt wird festgelegt, wie viel der Mensch am Tag mindestens trinken soll. Wenn sie unterschritten wird, ist der Arzt zu informieren. Nach seiner Vorgabe wird dann eventuell eine Infusionstherapie durchgeführt. Wenn über den Mund nicht genug aufgenommen wird, ist die subkutane Infusion das Mittel der Wahl. Das gilt vor allem ambulant und in Pflegeeinrichtungen, weil intravenöse Gaben dort kaum möglich sind.

Und denk an dich selbst: Trink sofort, wenn du aus der Schutzkleidung gestiegen bist und dich desinfiziert hast. So entgehst du selbst einer Dehydratation und kompensierst Hitzestress besser.

Beim Säugling wie beim Erwachsenen ist die Nahrungsaufnahme über den Mund (oral) die beste Form. Es gilt: oral vor enteral vor parenteral. Der beste Weg ist der normalste. Das gilt auch für die Konsistenz. Je kleiner gehackt, püriert oder gemixt das Essen ist, desto unzureichender ist die Aufnahme von Protein und Energie. Texturveränderte Kost soll bei Kau- oder Schluckbeschwerden eingesetzt werden, zum Beispiel bei einer oropharyngealen Dysphagie. Sie wird aber nur so lange gegeben, wie diese Probleme bestehen oder nicht anders ausgeglichen werden können. Ob die Nahrung breiig bis flüssig sein muss, klärt die Pflege gemeinsam mit Logopädie, Diätassistenz und Arzt. Die Pflege berät den Menschen und seine Bezugspersonen. Themen sind gesunde Nahrungsmittel, eine angemessene Nahrungsaufnahme und das frühe Erkennen eines Mangelernährungsrisikos.

Manchmal ist absehbar, dass ein Mensch länger als 7 Tage nicht mehr als 50 % der empfohlenen Energiemenge über den Mund aufnehmen kann. Gründe können zum Beispiel eine Krankheit oder eine Operation sein. Dann muss er frühzeitig enteral ernährt werden, zeitlich begrenzt. Ermutige ihn, auch über den Mund zu essen, außer es ist kontraindiziert.

Mahlzeiten gestalten:

• Das Essen muss dem Menschen schmecken. Art, Geschmack, Beschaffenheit und Zeitpunkt passen zu ihm, auch seine gewohnten Essenszeiten.
• Der Zugang zum Essen ist einfach, zum Beispiel über einen Kühlschrank, durch dessen Glasfront die Snacks zu sehen sind.
• Im Heim nehmen die Menschen ihre Mahlzeiten möglichst gemeinsam ein. Ambulant ist bei den Mahlzeiten jemand anwesend. Das wirkt vor allem bei Demenz und Depression positiv.
• Hilfreich kann eventuell Entspannungsmusik beim Essen sein.

Im ambulanten Setting bieten sich an:

• zum Essen animieren und für eine angenehme Essensumgebung sorgen
• wenig und oft essen, dazu nahrhaftes Essen und Nahrungsergänzungsmittel
• neue Lebensmittel wie Soßen oder Marinaden probieren: Ein erweiterter Geschmack hilft, den Ernährungsstatus zu halten.
• Mahlzeiten an Ruhe- und Wachphasen und an die Lust zum Essen anpassen. Ein Beispiel: schon Herzhaftes zum Frühstück und mittags etwas Kleines, Kaltes.
• zur wachsten Zeit des Tages kochen und, wenn nötig, portionsweise einfrieren oder über den Tag verteilt essen
• Ideen für einfache Mahlzeiten sammeln und an Koch- und Essclubs oder anderen sozialen Gruppen teilnehmen
• Menschen beraten und unterstützen, die beim Einkauf, bei der Zubereitung oder beim Essen unselbstständig sind. Ein Beispiel ist Essen auf Rädern.

Auch ernährungsspezifische Qualitätsverbesserungsprogramme helfen. Mit ihnen ist der Ernährungsstatus gut, wenn Menschen ins Krankenhaus gehen. Nach dem Krankenhaus helfen sie, wieder einen guten Ernährungsstatus zu erreichen.

Den Ernährungsstatus verbessern:

• Nahrung anreichern, zum Beispiel mit Butter, Sahne, Eiern oder hochwertigen Ölen, und vollfette Milchprodukte verwenden
• kleine Portionen und energiereiche Zwischenmahlzeiten anbieten, zum Beispiel Snacks und Fingerfood, ergänzt mit Eiweißpulver
• orale Nahrungssupplemente (ONS) geben: Trinknahrung, die gezielt Energie, Protein und Nährstoffe liefert
• versetzte Essenszeiten anbieten, wenn der Mensch aufmerksam, konzentriert und schmerzfrei ist
• eine Ernährungsberatung durch die Pflege oder durch Diätassistenten organisieren
• Kalzium geben, zum Beispiel über Milch, und Vitamin D3, zum Beispiel über fetten Fisch, Avocado oder als Kapseln

Bei älteren Menschen mit Mangelernährung wird hinterfragt, ob eine diätetische Begrenzung nötig ist, zum Beispiel bei Diabetes mellitus. Die Nahrung sollte auch bei adipösen älteren Menschen nicht begrenzt werden. Möglich ist höchstens eine moderate Beschränkung der Energiezufuhr. Empfohlen wird generell eine Ernährung, die an ältere Menschen angepasst ist. Dadurch bleiben Muskelmasse und Muskelfunktion erhalten. Körperliche Aktivität und Sport tragen ebenfalls dazu bei. Je nach Aktivität bekommt der Mensch, wenn nötig, mehr Energie und Eiweiß. Antibiotika lösen bei bis zu 25 % der Pflegeheimbewohner, die sie bekommen, Diarrhöen aus. Diese haben unter anderem eine Mangelernährung zur Folge. Probiotika, zum Beispiel Lactobacillus oder Enterococcus, reduzieren diese antibiotikaassoziierten Durchfälle. Bei größeren Operationen gehört die Ernährung perioperativ in das therapeutische Gesamtkonzept. Stressfaktoren sollten vermieden werden, damit es nicht zu Muskelabbau und Gastrointestinalstörungen kommt. Nach der OP ist der orale Kostaufbau wichtig, vor allem mit Eiweiß und Spurenelementen wie Eisen, Jod und Zink. Je früher der Mensch feste Nahrung aufnehmen kann, desto besser normalisiert sich sein Stoffwechsel.