Rehabilitatives Pflegehandeln im interprofessionellen Team

Beide haben recht. Und beide meinen etwas anderes. Das Wort stammt aus dem Griechischen und beschreibt einen ziehenden, reißenden Schmerz. Es ist ein Symptom, keine Diagnose. Fachlich sprichst du deshalb von rheumatischen Erkrankungen, und davon gibt es über 100. Betroffen sind nicht nur Gelenke, sondern ebenso

• innere Organe,
• Gefäße,
• Nerven,
• Sehnen und
• Muskeln.

Vier Hauptgruppen ordnen dieses Feld: (1) entzündlich-rheumatische Erkrankungen, zum Beispiel die rheumatoide Arthritis; (2) degenerative Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen, zum Beispiel die Gonarthrose des Knies oder die Koxarthrose der Hüfte; (3) Weichteilrheumatismus, zum Beispiel die Fibromyalgie; (4) Stoffwechselerkrankungen mit rheumatischen Beschwerden, zum Beispiel die Gicht.

Merk dir auch: Rheuma gilt als Krankheit alter Menschen. Das stimmt nicht. Auch Kinder erkranken daran.

Genau dieser Satz ist das Frühzeichen. Die Morgensteifigkeit bei rheumatoider Arthritis dauert mindestens eine Stunde. Die Gelenke werden durch Gebrauch beweglicher, aber die Besserung braucht ihre Zeit: mehr als 60 Minuten.

Dazu kommen: symmetrische Schwellungen, vor allem an den Fingergrund- und Fingermittelgelenken, sowie eine rasche motorische und geistige Ermüdbarkeit. Häufig beginnt die Erkrankung sogar uncharakteristisch: mit Abgeschlagenheit, Appetitminderung oder Schwitzen. Erst nach Wochen oder Monaten tritt die typische Morgensteifigkeit auf.

Warum du das ernst nehmen musst: Es gibt ein Zeitfenster, das „Window of Opportunity“. Liegt eine RA vor, soll innerhalb von drei Monaten nach Symptombeginn eine krankheitsmodifizierende Therapie starten. Wer wie Frau A. ein Jahr wartet, verliert dieses Fenster.

Aus der Schmerzgeschichte. Sechs Unterschiede trennen den entzündlich-rheumatischen vom degenerativen Gelenkschmerz:

Bei den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen greift das Immunsystem körpereigenes Gewebe an. Es erkennt es fälschlich als fremd. Das nennst du Autoimmunreaktion.

Im Gelenk trifft es die Gelenkinnenhaut, die Synovialis. Sie entzündet sich (Synovialitis) und wuchert keilförmig in den Gelenkspalt hinein. Dieses wuchernde Gewebe heißt Pannus. Es überwuchert die Gelenkflächen und zerstört Knorpel und Knochen.

Zusätzlich bildet die entzündete Innenhaut Flüssigkeit. Es entsteht ein Gelenkerguss. Kapsel und Gewebe schwellen an, die Kapselspannung schmerzt, das Gelenk lässt sich schlechter bewegen. Und der Erguss ist nicht nur Wasser: Er enthält knorpelschädigende Substanzen.

Wenn ein einzelnes Gelenk befallen ist, heißt das Monarthritis. Wenn es mehrere sind, heißt es Polyarthritis.

Die rheumatoide Arthritis (RA), früher chronische Polyarthritis genannt, ist die häufigste und bekannteste entzündlich-rheumatische Erkrankung. Etwa ein Prozent der Bevölkerung ist betroffen, bei Älteren mehr. Frauen erkranken dreimal so häufig wie Männer.

Der Häufigkeitsgipfel liegt bei Frauen zwischen 55 und 64 Jahren, bei Männern zwischen 65 und 75. Aber die Erkrankung beginnt auch früher. Frau A. ist kein Sonderfall.

Fachlich ist die RA eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung. „System“ heißt: Sie bleibt nicht im Gelenk. Die anhaltende Entzündung der Gelenkinnenhaut kann zu Gelenkzerstörung, Funktionsverlust, eingeschränkter Teilhabe, verminderter Lebensqualität und verkürzter Lebenserwartung führen.

Kennzeichnend ist der Befall mehrerer Gelenke (Polyarthritis) in symmetrischer Verteilung: rechts und links dieselben Gelenke.

So sieht ein langer Verlauf aus. Aus der Entzündung werden Zerstörung und Fehlstellung. Drei Fehlstellungen der Hand solltest du benennen können:

• Die Ulnardeviation: Die Finger wandern in Richtung Handaußenkante, also zur Elle (Ulna).
• Die Schwanenhalsdeformität: Das Fingermittelgelenk ist überstreckt, das Endgelenk gebeugt.
• Die Knopflochdeformität: genau umgekehrt: Beugekontraktur im Mittelgelenk, Überstreckung im Endgelenk.

An den Füßen entstehen vergleichbar Krallenzehen, die Zehen wandern nach außen, das Fußgewölbe flacht ab. Dazu kommen Sehnenscheiden- und Schleimbeutelentzündungen sowie Rheumaknoten: derbe Knötchen unter der Haut, meist an den Streckseiten der Gelenke.

Die Entzündung bleibt außerdem nicht im Gelenk. Sie kann Lunge (Pleuritis, Lungenfibrose), Herz (Myokarditis, Perikarditis) und Augen (Skleritis, Uveitis) betreffen.

Dieselbe Diagnose, zwei völlig verschiedene Pflegeanamnesen.

Für Pflegende ist wichtig zu wissen, wo sie den Patienten abholen. Hat er schon viele Behandlungsversuche mit mehr oder weniger Erfolg hinter sich, wie es bei rheumatoider Arthritis häufig vorkommt? Oder muss er sich mit einer neu gestellten Diagnose auseinandersetzen? In der Pflegeanamnese sammelst du die Informationen strukturiert und systematisch. Sie steht am Anfang des Pflegeprozesses. Die orientierenden Fragen betreffen deshalb drei Dinge: den Informationsstand zur Erkrankung, die bisherigen Erfahrungen und die Ängste.

Zeigt sich dabei ein Wissensdefizit zu Ursache, Verlauf, Hilfs- und Behandlungsmöglichkeiten, beantwortest du alle Fragen, soweit es dir möglich ist. Was in die Zuständigkeit anderer fällt, gibst du weiter, indem du den Kontakt vermittelst.

Das zentrale Pflegeproblem ist bei den meisten die schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit, die alle Lebensbereiche beeinflusst. Angesichts des chronischen Verlaufs geht es darum, Beweglichkeit und damit Selbstständigkeit durch aktivierende Pflege bestmöglich zu erhalten. Daraus folgt für die Ziele: Im akuten Schub heißt das Ziel anders als im beschwerdearmen Intervall. Wer im Schub dasselbe Bewegungsziel stehen lässt wie im Intervall, plant an der Wirklichkeit vorbei.

Für die Dokumentation der Gelenke gibt es ein eigenes Werkzeug: das Männchen-Schema. Eine genaue Dokumentation der Beschwerden und Funktionseinschränkungen aller Gelenke ist die Voraussetzung dafür, Krankheitsverlauf und Therapieeffekte überhaupt beurteilen zu können. Für die Schmerzseite gilt der Expertenstandard: Du beteiligst dich aktiv und gemeinsam mit den anderen Berufsgruppen und dem Menschen mit Schmerzen an der Entwicklung oder Überprüfung eines individuellen Behandlungsplans, der medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen enthält.

Häufige Schmerzen machen niedergeschlagen oder gereizt, auch gegenüber dir. Das ist kein persönlicher Angriff, sondern Teil des Krankheitsbildes.

Was Betroffene beschäftigt, hängt vom Lebensabschnitt ab. Jüngere ringen damit, dass ihre Lebenspläne umgestoßen werden. Menschen mittleren Alters sorgen sich um Arbeitsplatz, Geld und die Versorgung ihrer Familie. Ältere fragen sich, wie sie zu Hause zurechtkommen. Dazu kommen sichtbare Veränderungen (verformte Hände) und der Verlust von Körperkraft, gerade bei Menschen, deren Beruf oder Hobby Geschicklichkeit verlangte.

Deine erste Aufgabe ist deshalb herauszufinden, wo du den Menschen abholst: Steht er am Anfang mit einer frischen Diagnose, oder hat er schon viele Behandlungsversuche hinter sich? Was weiß er über seine Erkrankung, was fürchtet er?

Die Leitlinie ist an diesem Punkt eindeutig: Die Behandlung soll auf einer gemeinsamen Entscheidung von Patientin und Rheumatologin beruhen. Wer möchte, darf die Auswahl auch ganz oder teilweise an die Behandelnden abgeben. Voraussetzung ist, dass Ziele und Risiken vorher verständlich besprochen wurden. Rege früh den Kontakt zum Sozialdienst an, gerade bei Fragen zu Beruf und Rehabilitation.

Eine Arthritis zeigt sich als Schwellung, meist mit Schmerz bei Druck oder bei geprüfter Endstellung. Taste die Schwellung: Bei der Entzündung fühlt sie sich prallelastisch an, weil Erguss und verdickte Gelenkschleimhaut sie verursachen. Achte zusätzlich auf Rötung und Überwärmung.

Prädilektionsgelenke der RA (also die bevorzugt befallenen) sind Hand-, Fingergrund- und Fingermittelgelenke sowie die Zehengrundgelenke. Drei Gelenke sind ausgenommen: das Großzehengrundgelenk (MTP I), das Daumensattelgelenk (CMC I) und die Fingerendgelenke (DIP). Dass die Endgelenke frei bleiben, ist dein wichtigstes Unterscheidungsmerkmal zur Arthrose. Die Arthrose befällt genau diese Gelenke.

An Fingergrund- und Zehengrundgelenken lässt sich oft ein Querdruckschmerz auslösen: Du drückst die Gelenkreihe seitlich zusammen, der Patient zuckt.

Dokumentiere jedes Gelenk, das geschwollen oder druckschmerzhaft ist. Dafür gibt es Gelenkschemata („Männchen-Schema“). Diese Dokumentation ist die Grundlage für die Beurteilung von Krankheitsverlauf und Therapieeffekt.

„Auszuhalten“ ist kein Messwert. Für die Selbsteinschätzung nutzt du eine Skala:

Die Numerische Ratingskala (NRS) reicht von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz). Du kannst sie als Lineal geben, aufzeichnen oder erfragen: „Wo würden Sie Ihren Schmerz auf einer Skala zwischen 0 und 10 einstufen?“ Die Visuelle Analogskala (VAS) ist eine 10 Zentimeter lange Linie zwischen denselben beiden Polen, auf der die Patientin markiert oder einen Regler schiebt. Die Verbale Ratingskala (VRS) arbeitet mit Worten von „keine“ bis „sehr starke Schmerzen“. Sie ist leichter verständlich, aber gröber.

Wichtig ist die Wiederholung: Der Expertenstandard verlangt ein Screening zu Beginn des pflegerischen Auftrags und eine Wiederholung in festgelegten Abständen. Akute Schmerzen erfasst du mehrmals täglich, nach einer Operation ebenso wie im akuten Schub. In jedem Fall erfasst du sie vor und nach einer Schmerzmittelgabe. Bei chronischen Schmerzen entscheidet der Schmerzstatus, wie oft eine Selbsteinschätzung nötig und sinnvoll ist. Bei stärkeren Schmerzen solltest du mindestens zweimal täglich fragen. Wenn der Status zufriedenstellend ist und die Schmerzmittel gut wirken, können die Abstände länger werden. Werte gehören zeitnah dokumentiert, bei Schmerzspitzen informierst du sofort die Ärztin.

Drei Wochen sind zu früh für ein Urteil. Das lässt sich erklären, wenn du weißt, wie diese Medikamente arbeiten.

„Basistherapie“: So hieß diese Medikamentengruppe früher. Heute heißt sie lang wirksame Antirheumatika oder DMARD.

DMARD steht für „disease modifying antirheumatic drugs“, also krankheitsmodifizierende Antirheumatika. Anders als NSAR lindern sie nicht nur Symptome, sondern greifen in den Entzündungsprozess des Immunsystems ein. Sie können die Erkrankung nicht heilen, aber ihr Fortschreiten bremsen und so Gelenke und Organe schützen.

Man unterscheidet drei Gruppen: csDMARD: konventionell-synthetische, zum Beispiel Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin; bDMARD: biologische, also gentechnisch hergestellte Eiweiße (Biologika); tsDMARD: zielgerichtet-synthetische, derzeit die JAK-Inhibitoren.

Und jetzt der entscheidende Punkt für Frau A.: Die Wirkung tritt verzögert ein. Je nach Substanz und individuellem Ansprechen dauert es 4 bis 16 Wochen bis zur vollen Wirkung. Endgültig beurteilen lässt sie sich erst nach bis zu sechs Monaten. Drei Wochen sind also kein Therapieversagen, sondern normaler Verlauf.

Genau hier entscheidet sich, ob die ganze Therapie etwas bringt.

Adhärenz heißt: Man ist bereit, die Maßnahmen einzuhalten, die man gemeinsam mit Pflegefachpersonen oder Ärztinnen festgelegt hat. Eine Therapie wirkt nur, wenn die Betroffenen ihre Medikamente kennen und verstanden haben, warum die regelmäßige Einnahme nötig ist. Kläre über Wirkungen und über Nebenwirkungen auf. Und nimm die Angst vor bestimmten Medikamenten (Kortison, Zytostatika), ohne die Nebenwirkungen dabei zu verharmlosen. Beides gehört zusammen: die Angst nehmen und die Nebenwirkungen trotzdem benennen.

Herrn B.s Satz zeigt, was vorher gefehlt hat. DMARDs sind langwirksame Rheumamedikamente: Eine Wirkung ist erst nach Wochen bis Monaten zu erwarten. Diese Zeitspanne wird unter Umständen mit symptomatischen Medikamenten überbrückt, mit Glukokortikoiden oder NSAR. Über beides müssen Betroffene informiert sein, und zwar vor der ersten Einnahme.

Frag im Gespräch nach, ob die Behandlungsstrategie verstanden wurde. Wer skeptisch bleibt, darf behutsam hören, dass sich die Gelenksituation verschlimmern kann, wenn die Therapie nicht beibehalten wird. Komplexe Therapiepläne kannst du als Pflegefachperson gut unterstützen.

Vier Werkzeuge dafür:

• der Rheumapass: Dort notieren Betroffene aktuelle Therapien, letzte Röntgenaufnahmen und Kontrolltermine, und auch abgesetzte Medikamente samt Grund gehören hinein.
• Therapieüberwachungsbögen, die vor der Entlassung ausgehändigt werden.
• die Anleitung zur subkutanen Injektion, für die es bei stärkeren Deformierungen ergonomisch geformte Fertigspritzen und Autoinjektoren gibt.
• Schulungsprogramme der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie und der Rheuma-Liga.

Heute nicht. Im akuten Entzündungsschub gilt Kälte, im Intervall Wärme.

Kälte: Im akuten Schub empfinden die meisten trockene Kälte als wohltuend. Lege Eis- oder Gelpackungen nie direkt auf die Haut, sondern immer ein Tuch darunter, sonst drohen Erfrierungen. Die Kühlung sollte nicht länger als 15 bis 20 Minuten dauern. Bei Eisanwendungen reichen 5 bis 10 Minuten. Achte darauf, dass die Haut dabei rosa bleibt. Die Kälte verengt die Gefäße, senkt den örtlichen Stoffwechsel und dämpft die Schmerzempfindung.

Wärme: Bei Sekundärarthrosen und zwischen den Schüben wird Wärme häufig als angenehmer empfunden. Körner- oder Kirschkernkissen lassen sich erwärmen, die Temperatur muss so gewählt sein, dass keine Verbrennungen entstehen.

Kontraindikationen musst du kennen. Wärme ist verboten bei (1) akuter Arthritis, (2) aktivierter Arthrose, (3) Vaskulitis, (4) akutem Bandscheibenvorfall, (5) Durchblutungsstörungen und (6) schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Kälte ist verboten bei Vaskulitis, Raynaud-Syndrom und Durchblutungsstörungen.

Frag immer vorher, was die Patientin bisher als angenehm erlebt hat. Und nutze die schmerzfreie Zeit direkt nach der Anwendung für Bewegungsübungen.

Nein. Kein Laborwert beweist eine rheumatoide Arthritis allein.

Die Entzündungswerte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CRP) sind unspezifisch: Sie steigen bei jeder Entzündung, auch bei einem Infekt. Und umgekehrt schließen normale Werte eine RA nicht aus. Zu Beginn der Erkrankung hat ein Teil der Patienten keine serologischen Entzündungszeichen.

Der Rheumafaktor (RF) gehört zu den Autoantikörpern: Antikörper, die sich gegen körpereigene Strukturen richten. Nachweisbar ist er bei etwa 65 bis 80 Prozent der Erkrankten. Er findet sich aber ebenso bei anderen rheumatischen Erkrankungen. Und bei bis zu fünf Prozent Gesunder.

Aussagekräftiger sind die Antikörper gegen citrullinierte Peptide (ACPA, meist als CCP-Antikörper bestimmt): Sie sind zu über 95 Prozent spezifisch für die RA und können der Erkrankung Jahre vorausgehen. Bei früher RA weisen sie zudem auf einen schwereren, gelenkzerstörenden Verlauf hin.

Für dich praktisch: Vor Therapiebeginn und im Verlauf werden Leber- und Nierenwerte bestimmt, weil sie über die Medikamentenwahl mitentscheiden. Vor einer geplanten Gelenkpunktion gehört der Gerinnungsstatus dazu.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) hemmen das Enzym Zyklooxygenase (COX). Dadurch sinkt die Prostaglandinbildung: Sie wirken schmerzlindernd (analgetisch), fiebersenkend (antipyretisch) und entzündungshemmend (antiphlogistisch). Am häufigsten eingesetzt werden Diclofenac, Ibuprofen und Naproxen.

Wichtig für das Verständnis: NSAR wirken rasch. Auf den Verlauf der Gelenkzerstörung haben sie jedoch keinen Einfluss. Ausgenommen sind die Spondylarthritiden wie Morbus Bechterew. Sie ersetzen also keine DMARD-Therapie.

Die Nebenwirkungen sind ernst. Am häufigsten sind Magen-Darm-Beschwerden bis hin zu blutenden Magen-Darm-Geschwüren. Sie hängen von Dosis und Dauer ab, werden durch gleichzeitige Glukokortikoide begünstigt und oft erst spät bemerkt, weil das NSAR den Schmerz ja dämpft. Bei Risikofaktoren wird ein Protonenpumpenhemmer dazugegeben. Zäpfchen sind kein Ausweg: Die magenschädigende Wirkung liegt im Wirkmechanismus, nicht in der Tablette.

Dazu kommen ein kardiovaskuläres Risiko, das mit Dosis und Einnahmedauer steigt, Wasseransammlungen, Bluthochdruck und eine mögliche Verschlechterung der Nierenfunktion. Bei entsprechender Veranlagung können NSAR außerdem die Atemwege verengen (Analgetika-Asthma).

Deine Aufgaben: Gib NSAR mit viel Wasser, nach einer kleinen Mahlzeit und im Sitzen oder Stehen. Beobachte Blutdruck und Ödeme. Und frage bei Langzeiteinnahme nach schwarzem Stuhlgang, dem Teerstuhl.

Ihre Sorge ist nicht unbegründet. Aber sie verwechselt zwei Dinge: kurzzeitige Überbrückung und Dauertherapie.

Glukokortikoide wirken schnell entzündungshemmend. Genau deshalb werden sie zu Beginn einer DMARD-Therapie eingesetzt: um die Zeit zu überbrücken, bis das langsam wirkende Medikament greift. Die Leitlinie ist bei der Dauer eindeutig: Startdosis höchstens 30 mg Prednisolonäquivalent pro Tag, innerhalb von acht Wochen Reduktion auf eine niedrige Dosis, und die Therapie ist so rasch wie möglich zu beenden, begrenzt auf drei Monate.

Bleibt das Kortison dauerhaft nötig, ist das ein Zeichen dafür, dass die DMARD-Therapie nicht ausreichend wirkt. Und es ist ein Anlass, sie anzupassen, nicht das Kortison fortzuführen.

Die Nebenwirkungen hängen von Dosis und Dauer ab: erhöhte Infektanfälligkeit, Osteoporose, Anstieg des Blutzuckers, Magengeschwüre (besonders zusammen mit NSAR), Linsentrübung, psychische Veränderungen, Cushing-Syndrom. Bei Kindern kann das Wachstum gebremst werden.

Pflegerisch zählt vor allem: Gib die Hauptdosis morgens, passend zum körpereigenen Rhythmus, und nicht nüchtern. Damit sie möglichst früh eingenommen werden kann, solltest du sie am besten schon am Abend vorher bereitstellen. Eine Scheibe Brot oder ein Joghurt genügen. Kontrolliere Blutdruck und Blutzucker.

🔴 Stopp. Das ist der gefährlichste Anwendungsfehler in der Rheumatologie.

Methotrexat (MTX) bekommt ein Mensch in der Rheumatologie nur einmal pro Woche, als Tablette oder als Injektion. Wer es täglich einnimmt, riskiert schwere Nebenwirkungen durch Schleimhautentzündungen: offene Mundschleimhaut, blutige Durchfälle, Schmerzen im Magen-Darm-Trakt. Sicherzustellen, dass MTX nicht täglich verabreicht wird, ist eine deiner wichtigsten Aufgaben.

MTX ist das zentrale csDMARD und Mittel der ersten Wahl. Die empfohlene Startdosis liegt bei 15 mg pro Woche und kann bis 25 mg gesteigert werden. Bei Magen-Darm-Unverträglichkeit, Adhärenzproblemen oder höheren Dosen wird die subkutane Gabe bevorzugt geprüft.

Häufige unerwünschte Wirkungen sind Übelkeit, Haarausfall und Entzündungen der Mundschleimhaut. Häufig sind auch Leberwerterhöhungen. Selten sind eine schwere Knochenmarkdepression und eine Pneumonitis. Gegen die Übelkeit kannst du empfehlen, die Dosis abends einzunehmen oder auf Injektionen umstellen zu lassen. Dann verschläft der Mensch die Übelkeit unter Umständen.

Begleitend wird Folsäure verordnet, um Nebenwirkungen zu mindern. Sie darf nicht zusammen mit MTX eingenommen werden. Zeitpunkt und Dosis richten sich nach ärztlicher Anordnung.

Weil „gut“ nicht das Ziel ist. Die aktuelle Leitlinie folgt der Strategie Treat-to-Target: behandeln auf ein definiertes Ziel hin.

Vier Sätze fassen sie zusammen:

Wird das Ziel mit der ersten, gut ausgereizten csDMARD-Strategie nicht erreicht, folgt die Intensivierung mit einem Biologikum oder, nach Abwägung des individuellen Risikos, mit einem JAK-Inhibitor.

Manchmal kommt Methotrexat nicht infrage, wegen einer Gegenanzeige oder einer früh auftretenden Unverträglichkeit. Dann sollen Leflunomid oder Sulfasalazin Teil der ersten Behandlung sein.

Für dich zählt pro Substanz je ein Merkzeichen: Leflunomid: Blutdruck kontrollieren, kein Alkohol, regelmäßige Laborkontrollen. Bei Kinderwunsch wichtig: Der Wirkstoff bleibt sehr lange im Körper und lässt sich mit Colestyramin auswaschen. Sulfasalazin: getrennt von Eisenpräparaten einnehmen, keine intensiven Sonnenbäder, Blutbild im Blick behalten. Hydroxychloroquin: regelmäßige augenärztliche Kontrollen, weil Netzhautschäden bleibend sein können. Als alleinige DMARD-Therapie der rheumatoiden Arthritis wird es nicht empfohlen, weil es schwächer wirkt als die anderen drei. Azathioprin: Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol. Es hemmt den Abbau, die Dosis muss reduziert werden. Ciclosporin: kein Grapefruitsaft, exakte Einnahmezeiten, regelmäßige Wirkspiegelbestimmung. Der Wirkungsbereich ist sehr eng: Schon eine geringe Überdosierung kann schwerwiegende Folgen haben, zum Beispiel ein Nierenversagen.

Fast alle langwirksamen Antirheumatika wirken vermutlich oder sicher fruchtschädigend und dürfen nur bei sicherem Empfängnisschutz gegeben werden.

Biologika (bDMARD) sind gentechnisch hergestellte Eiweiße. Sie bremsen den Entzündungsprozess gezielt, indem sie Abwehrzellen hemmen oder Entzündungsbotenstoffe und deren Rezeptoren blockieren, zum Beispiel den Tumornekrosefaktor alpha (TNF-α) oder Interleukin-6.

Die Applikation unterscheidet sich: Etanercept und Adalimumab werden subkutan gespritzt, Infliximab und Rituximab intravenös gegeben. Vor einer Rituximab-Infusion wird nach ärztlicher Anordnung eine Prämedikation verabreicht, um infusionsbedingten Reaktionen vorzubeugen.

Deine Aufgaben bei der Infusion: Vitalparameter regelmäßig kontrollieren, auf allergische Reaktionen achten und sicherstellen, dass eine Notfallversorgung möglich ist.

JAK-Inhibitoren (tsDMARD) werden dagegen als Tablette eingenommen. Sie kommen nach individueller Risikoabwägung infrage, weil in Studien Risiken für schwere kardiovaskuläre Ereignisse, Malignome, Thrombosen und Infektionen beschrieben wurden. Das gilt vor allem in Risikogruppen wie Rauchern und Menschen über 65.

Gemeinsam ist allen: Sie erhöhen das Infektionsrisiko.

Nein. Und du darfst ihm erklären, warum.

Die Leitlinie sagt es in einem Satz: Schonung und Ruhe haben für die meisten Menschen mit rheumatoider Arthritis mehr negative als positive Folgen und können zu zunehmender Schwäche und funktioneller Beeinträchtigung führen. Die Bewegungstherapie wirkt genau dem entgegen. Pflege heute wird noch deutlicher: Langes Ruhen lässt die Gelenke einsteifen und führt auf Dauer zu Kontrakturen. Kein Patient mit einer rheumatischen Erkrankung darf auf Bewegung verzichten. Bei einer Kontraktur steht das Gelenk in einer Zwangshaltung, die der Betroffene nicht selbst auflösen kann. Auch von außen lässt es sich kaum noch bewegen, und wenn, dann unter starken Schmerzen.

Belegt sind regelmäßige, individuell abgestimmte dynamische Bewegungsübungen. Spezielle Kraft- und Ausdauerprogramme können Muskelkraft und den Grad der funktionellen und psychischen Beeinträchtigung verringern, ohne Schmerz, Krankheitsaktivität oder die Gelenkstruktur zu verschlechtern. Krafttraining ist dabei für Lebensqualität und Funktion wirksamer als Ausdauertraining. Übungen im warmen Bewegungsbad werden von Betroffenen subjektiv besser bewertet, was die Mitarbeit erhöht. Die Funktion besserte sich in der Studie bei beiden Verfahren ähnlich.

Und im Schub? Auch dann nicht ins Bett. Die Leitlinie empfiehlt, die bisherige Sportart oder das Bewegungsangebot schmerzadaptiert weiterzuführen. Bestimmte Sportarten auszuschließen ist ausdrücklich nicht nötig. Deine Aufgabe ist es, die Motivation zu Bewegung zu fördern.

Deine pflegerischen Anteile sind vier:

• Kontrakturenprophylaxe durch richtige Positionsunterstützung sowie aktives und passives Durchbewegen der Gelenke.
• Kräftigung der Muskulatur durch tägliche Eigenübungen nach Anleitung.
• Sturzprophylaxe, bei Frakturgefahr gegebenenfalls Hüftprotektoren.
• die Motivation, dranzubleiben. Die langfristige Mitarbeit wird durch persönlichen Kontakt zu Therapeuten und zur Gruppe gestärkt.

Alles. Der Wert einer Therapie zeigt sich nicht nur im Labor, sondern daran, was jemand wieder kann.

Genau danach fragen die Funktionsfragebögen. Der Health Assessment Questionnaire (HAQ) erhebt acht Alltagsbereiche: Ankleiden und Körperpflege, Aufstehen, Essen und Trinken, Gehen, Hygiene, Erreichen von Gegenständen, Greifen und Öffnen sowie weitere Tätigkeiten. Jede Frage wird von „ohne jede Schwierigkeit“ bis „nicht dazu in der Lage“ eingestuft. Der Funktionsfragebogen Hannover (FFbH) stellt 18 ähnliche Alltagsfragen.

Für deine tägliche Einschätzung brauchst du keinen Fragebogen, sondern drei konkrete Fragen: Wie lange dauert die Morgensteifigkeit heute? Klappt der Faustschluss? Was ging gestern, das heute nicht geht?

Notiere die Antworten. Sie zeigen Verlauf und Therapieeffekt oft früher als der Laborwert.

Sie hat recht. Und das ist keine Bequemlichkeit, sondern Fachwissen über den eigenen Körper.

Die Morgensteifigkeit ist bei der rheumatoiden Arthritis das Leitsymptom, und sie bestimmt, wann jemand am beweglichsten ist. Deshalb gilt: Alle Maßnahmen, für die der Patient aktiv mitarbeiten muss, planst du in die Zeit seiner größtmöglichen Beweglichkeit. Morgendliche Körperpflege und Physiotherapie werden wegen der Morgensteifigkeit also nicht zu früh angesetzt.

Die Medikamente arbeiten dabei für dich. Kortison lässt du möglichst früh am Morgen einnehmen. Dafür stellst du es am besten schon am Vorabend bereit. Eine Scheibe Brot oder ein Joghurt daneben, dann muss nichts nüchtern geschluckt werden. Für NSAR nennt Pflege heute 5 bis 6 Uhr. Etwa eine Stunde später ist die Beweglichkeit meist deutlich besser. Es gibt auch retardierte Kortisonpräparate, die abends eingenommen werden.

Plane die Morgentoilette so, dass sich Frau A. aktiv beteiligen kann. Sprich vorher ab, was sie selbst schafft und wobei sie Hilfe braucht, biete deine Unterstützung nur so weit an wie nötig und schau dir das Ergebnis der selbst ausgeführten Schritte an. Und die Bettkante: Sie sollte so hoch eingestellt sein, dass das Aufstehen ohne Kraftaufwand in den Beinen gelingt.

Auch die Nacht gehört zur Tagesstruktur. Fünf Dinge helfen:

• die abendliche Schmerzmedikation möglichst spät geben, aber nicht im Liegen, damit das Arzneimittel nicht in der Speiseröhre liegen bleibt und sie schädigt.
• eine möglichst leichte Decke.
• Unterstützung bei der funktionsgerechten Positionierung.
• eine Einreibung mit ätherischen Ölen oder, wenn Wärme guttut, eine örtliche Wärmeanwendung zum Einschlafen.
• Hilfe beim Anlegen der Nachtlagerungsschienen, denn nicht jeder kommt damit allein zurecht.

Es geht, heute. Nur begünstigt eine einmal entstandene Fehlstellung weitere Verformungen. Das ist ein Kreis, der sich selbst antreibt.

Gelenkschutz ist keine Nebensache: Von allen ergotherapeutischen Einzelmaßnahmen ist die Anleitung zum gelenkschonenden Verhalten die einzige, für die sich ein Effekt belegen lässt, und zwar auf die Funktionalität. Diese Anleitung darfst und sollst du als Pflegefachperson mittragen.

Das heißt nicht, dass Ergotherapie sonst nichts kann. Für die umfassende Ergotherapie ist die Evidenz begrenzt, aber neuere Studien zeigen: Individuelle Übungsprogramme für die oberen Extremitäten beeinflussen die Handfunktion positiv, verbessern Handkraft und Funktionalität und können sogar Krankheitsaktivität und Schmerzen vermindern.

Sechs Regeln für den Alltag:

• möglichst kraftsparend arbeiten, auf gerade Handgelenke achten, Hilfsmittel nutzen.
• Lasten besser rollen als tragen: der Einkaufstrolley statt der Einkaufstasche.
• lieber mehrere kleine Lasten als eine große, körpernah und beidhändig gehoben, also einzelne Milchpackungen statt des Zwölferpacks.
• in der Küche eine rutschfeste Unterlage benutzen, die Hebelwirkung nutzen und die großen Gelenke mit einsetzen.
• am Arbeitsplatz leichtgängige Stifte und gegebenenfalls eine besondere Computermaus verwenden, die Arbeitshaltung häufig wechseln und regelmäßig Lockerungsübungen machen, damit keine einseitige Belastung entsteht.
• ruckartige Bewegungen, Stoßbelastungen, Sprünge und Erschütterungen vermeiden.

Der Grundgedanke hinter allen sechs Punkten ist derselbe: die Kraft auf viele und auf große Gelenke verteilen statt sie auf wenige kleine zu bündeln. Die Fingergrund- und Handgelenke sind bei der rheumatoiden Arthritis ohnehin die verletzlichsten Stellen.

Deine Rolle dabei ist beraten und anleiten, nicht verbieten. Frau A. trägt den Kasten weiter, wenn sie nur hört, dass sie es nicht darf. Sie stellt ihn auf den Trolley, wenn sie eine Alternative bekommt, die funktioniert.

Eine Flasche am Bett ist nur dann ein Getränk, wenn sie offen ist.

Stell Flaschen deshalb bereits geöffnet ans Bett. Will die Patientin das nicht und es gibt keinen Schraubdeckelöffner, kann sie sich auch eine gewöhnliche Haushaltszange oder einen Nussknacker mitbringen lassen. Ein kleines spitzes Messer hilft beim Aludeckel von Joghurtbechern und Marmeladenportionen. Dann muss er nicht von Hand abgezogen werden. Frag außerdem, was auf- oder kleingeschnitten werden soll, und leite an, Becher mit beiden Händen zu greifen. Biete Hilfe immer an, ohne die Patientin zu unterfordern.

Beim Anziehen entscheidet der Verschluss: Kleidung und Schuhe mit langen Reiß- oder Klettverschlüssen sind leichter zu greifen als Knöpfe oder Schuhbänder, vorne verschließbare BHs und Oberteile sind günstiger als solche, die über den Kopf gezogen werden. Sonst hilft eine Knöpfhilfe. Bei der Körperpflege leisten Hilfsmittel mit langen und dicken Griffen gute Dienste. Die Toilette muss vor allem bei Knieproblemen hoch genug sein, und Haltegriffe gehören dazu.

🔴 Ein Hilfsmittel kann auch schaden: Ein ungeeignetes oder falsch benutztes Hilfsmittel kann eine Schonhaltung auslösen. Deshalb gehört zu jedem Hilfsmittel die Anleitung, und bei der Auswahl arbeitest du mit der Ergotherapie zusammen. Und: Bewahre Hilfsmittel wie Unterarmgehstützen in Reichweite auf, damit die Patientin selbstständig aufstehen kann.

Für die Füße gilt eine eigene Aufmerksamkeit. Bei Deformierungen kommt es leicht zu Druckgeschwüren. Inspiziere die Füße genau, versorge kleinste Rötungen und Druckstellen, trockne sorgfältig ab. Für die Zehenzwischenräume eignen sich saugfähige Wattepads mit längerem Stiel. Die Fußnägel müssen regelmäßig gekürzt werden. Damit die Haut geschmeidig bleibt, solltest du sie regelmäßig eincremen und Hornhaut vorsichtig entfernen. Bei Diabetes zieh unbedingt eine podologische Fachkraft hinzu. Bei anhaltenden Fußbeschwerden ist die Vorstellung bei einem Spezialisten für fachgerechte Schuhversorgung sinnvoll; individuell angefertigte Einlagen oder Schuhe können Schmerz und Druckbelastung auf den Vorfuß senken.

Diese Diät wird ihr schaden, und du darfst das begründen.

Es gibt keine wissenschaftlichen Beweise für den Nutzen einer speziellen Rheumadiät, und eine Ernährungsform, die die Entzündungsaktivität und damit die Gelenkschäden langfristig entscheidend vermindert, ist bisher nicht bekannt. Diäten mit zahlreichen Verboten sind ausdrücklich abzulehnen: Sie verstärken die bei Rheumapatienten ohnehin nicht seltene Mangelernährung, begünstigen häufig eine Osteoporose und beeinträchtigen die Lebensqualität erheblich.

Als ergänzende Maßnahme kann eine Ernährungsumstellung dagegen durchaus befürwortet werden. Sie kann bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen die Beschwerden lindern und die notwendige Schmerzmittelmenge senken. Sechs sinnvolle Strategien:

• Übergewicht vermeiden, um die Gelenke zu entlasten, aber auch Untergewicht und Mangelernährung meiden, weil dann das Osteoporoserisiko steigt.
• auf Vollwertkost umstellen und den Nährstoffbedarf decken.
• kalziumreich und phosphatarm essen, denn Glukokortikoide und Bewegungsmangel erhöhen das Osteoporoserisiko.
• wenig Wurst und Fleisch, weil sie Fettsäuren enthalten, die zu entzündungsvermittelnden Botenstoffen umgebaut werden, und bei Milchprodukten fettarme Sorten bevorzugen.
• hochwertige Öle verwenden und viel Fisch essen, ein Zusatz von Fischöl ist zu erwägen. Die Leitlinie hält fest, dass Omega-3-Fettsäuren Symptome der rheumatoiden Arthritis lindern können.
• auf individuelle Nahrungsunverträglichkeiten achten und sie ärztlich abklären lassen.

Zwei Dinge kommen dazu, die keine Diät sind, aber am Esstisch entschieden werden. Alkohol sollte selbst bei normalen Leberwerten nicht regelmäßig getrunken werden, weil viele Rheumamedikamente die Leber ohnehin belasten. Und Rauchen: Wer raucht, sollte den Zigarettenkonsum unbedingt einstellen, denn Studien zeigen, dass Rauchen die Prognose der rheumatoiden Arthritis negativ beeinflusst.

Zurück zu Frau A.: Nimm ihre Beobachtung ernst. Viele Betroffene berichten, dass sie nach bestimmten Lebensmitteln Schübe beobachten, häufig nach Schweinefleisch. Eine einzelne Unverträglichkeit abzuklären ist etwas völlig anderes als eine Verbotsliste zu befolgen.

Das ist kein Smalltalk, sondern Messung. Die Krankheitsaktivität wird mit zusammengesetzten Scores erfasst, damit Verlauf und Therapieerfolg vergleichbar werden.

Der bekannteste ist der DAS28 (Disease Activity Score über 28 Gelenke). In ihn gehen ein: die Zahl der druckschmerzhaften und der geschwollenen Gelenke, die Selbsteinschätzung der Patientin und ein Entzündungswert. Werte unter 2,6 gelten als Remission, über 5,1 als hohe Krankheitsaktivität.

Daneben gibt es den SDAI und den CDAI. Beide addieren dieselben Gelenkzahlen und die Einschätzung durch Patientin und Arzt. Der SDAI addiert zusätzlich das CRP.

Warum das dich betrifft: Nach der Leitlinie sollen Menschen mit aktiver Erkrankung alle ein bis drei Monate rheumatologisch kontrolliert werden. Wenn spätestens drei Monate nach Behandlungsbeginn keine Besserung eingetreten ist, soll die Therapie angepasst werden. Das gilt auch, wenn nach sechs Monaten noch keine Remission erreicht ist. Deine Dokumentation von geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenken ist Teil dieser Messung.

Vielleicht. Vielleicht aber auch nicht. Dieser Unterschied ist unter Immunsuppression lebenswichtig.

Immunsuppressive DMARDs greifen an unterschiedlichen Stellen des Immunsystems an. Sie bremsen damit nicht nur dessen unerwünschte Überaktivität, sondern auch die normale Abwehr. Betroffene sind infektanfälliger, und Infektionen können im Einzelfall ein lebensbedrohliches Ausmaß erreichen.

Fieber kann deshalb vor allem unter einer Kortison- oder DMARD-Behandlung ein Warnsignal sein und gehört ärztlich abgeklärt. Tu es nicht als Schub ab.

Was du tun kannst: gewissenhafte hygienische Maßnahmen, auf Infektzeichen achten, die Familie aufklären. Bei Langzeit-Kortison und Immunsuppressiva ist eine besonders sorgfältige Hautpflege wichtig, weil das Risiko für Pilzinfektionen steigt. Vermeide feuchte Kammern und Verletzungen. Weise Patienten außerdem darauf hin, ihre Zahnärztin vor einer Zahnsanierung über die Immunsuppression zu informieren, wegen einer möglichen Antibiotikaprophylaxe.

Vier Monate. Das ist zu lang. Und du darfst das aussprechen.

Die Leitlinie formuliert als Ziel, dass in Deutschland alle Betroffenen einer rheumatoiden Arthritis binnen sechs Wochen eine fachspezifische Versorgung bekommen. Der Grund ist derselbe wie beim Zeitfenster der Frühzeichen: frühe Diagnose, früher Beginn der krankheitsmodifizierenden Therapie. Wenn du siehst, dass ein Termin weit außerhalb dieses Rahmens liegt, gehört das gemeldet: an die Hausarztpraxis, an die Ärztin auf Station.

Bleibt trotz Behandlung eine deutliche Einschränkung, ist die Rehabilitation der nächste Schritt. Belegt ist: Nach drei Wochen stationärer Rehabilitation besserten sich Funktion und Krankheitsaktivität deutlicher als unter einem Übungsprogramm für zu Hause. Wichtig für junge Betroffene ist die berufliche Orientierung während der medizinischen Reha. Sie stellt die Weichen für spätere Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, also für die berufliche Rehabilitation.

Zum Beratungsauftrag der Pflege gehören außerdem die sozialen Hilfen: der Schwerbehindertenausweis, die Möglichkeiten der Wohnraumanpassung, die Auswahl geeigneter technischer Hilfsmittel. Bei Bedarf beziehst du den Sozialdienst ein.

Und der Kontakt zu anderen Betroffenen: Die Deutsche Rheuma-Liga hat in vielen Orten eine Niederlassung, bietet Erfahrungsaustausch, Beratung und Informationsveranstaltungen. Gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie hat sie Schulungsprogramme entwickelt. Sie vermitteln fünf Dinge: (1) Krankheitswissen, (2) gesundheitsförderliches Verhalten, (3) Selbstmanagementkompetenzen, (4) eine bessere Körperwahrnehmung und (5) soziale Unterstützung.

Gute Frage. Und die Antwort ist zugleich eine deiner Aufgaben.

Gesteuert wird die Behandlung von Rheumatologinnen und Rheumatologen. Gemeint sind damit Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie. Sie wählen die medikamentöse Therapie gemeinsam mit den Betroffenen aus und kennen die Nebenwirkungen der Substanzen. Das gesamte Management der Begleiterkrankungen und der Laborkontrollen können sie aus Kapazitätsgründen aber nicht übernehmen. Deshalb ist die hausärztliche Primärversorgung regelhaft eingebunden.

Je nach Krankheitsbild kommen dazu: (1) Physiotherapie, (2) Sporttherapie, (3) Ergotherapie, (4) Orthopädie, (5) Sozialarbeit, (6) Psychologie und (7) die Pflege. Beide Leitlinien nennen Pflegekräfte ausdrücklich als Mitglied dieses multidisziplinären Teams. Das ist keine Höflichkeit, sondern eine Zuständigkeit.

Die Pflege gehört ausdrücklich zum Team. Die Leitlinie formuliert es so: Die gemeinsame ambulante Betreuung durch Haus- und Fachärzte, wo vorhanden unterstützt durch speziell geschulte Pflegekräfte, sichert die bestmögliche Überwachung der Therapie: auf Wirksamkeit und auf unerwünschte Wirkungen. Dasselbe gilt für das schnelle Erkennen von Komplikationen.

Das „wo vorhanden“ beschreibt die Versorgungsrealität, nicht deinen Auftrag. Wo du dabei bist, gehört die Überwachung zu deinen Aufgaben.

Praktisch heißt das: beobachten und dokumentieren, die Therapie überwachen, anleiten, koordinieren. Und: Fällt eine Frage nicht in deine Zuständigkeit, beantwortest du sie nicht selbst, sondern vermittelst den passenden Kontakt: ein Gespräch mit der Ärztin, einen Termin beim Sozialdienst.

Genau dieses Muster ist das Leitsymptom des Morbus Bechterew, fachlich Spondylitis ankylosans. Der tief sitzende Rückenschmerz verschlechtert sich in den frühen Morgenstunden und treibt den Patienten aus dem Bett. Bewegung bessert ihn.

Die Erkrankung beginnt meist zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr, Männer sind viermal häufiger betroffen. Wiederkehrende Entzündungen an Wirbelgelenken, Iliosakralgelenken und Bandapparat führen langsam zur Verknöcherung. Sie schreitet von unten nach oben fort, die Halswirbelsäule ist zuletzt betroffen. Im Röntgenbild entsteht das Bild der Bambusstabwirbelsäule.

Häufige Begleiter: Schmerzen an Sehnenansätzen (Enthesitiden), besonders an der Ferse, und eine Entzündung von Regenbogenhaut und Ziliarkörper (Iridozyklitis). Unbehandelt kann sie zur Erblindung führen. Augenschmerzen oder Sehstörungen gehören deshalb sofort abgeklärt, nicht abgewartet. Im Labor ist der Rheumafaktor negativ, das HLA-B27-Antigen fast immer nachweisbar.

Für die Pflege heißt das dreierlei: Ermögliche dem Patienten, nachts umherzugehen, ohne andere zu stören. Wärme lockert die Rückenmuskulatur, Kälte hilft bei einem entzündeten peripheren Gelenk. Und achte auf weiches Schuhwerk, weil entzündete Sehnenansätze auf Druck reagieren.

Kleine Kinder können nicht sagen, wo es wehtut. Sie zeigen es im Verhalten: Sie wollen nicht mehr laufen, wollen getragen werden, weinen viel.

Dahinter kann eine juvenile idiopathische Arthritis stecken (JIA). Sie ist die häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter. Sie liegt vor, wenn eine Gelenkentzündung mindestens sechs Wochen anhält und vor dem 16. Geburtstag beginnt. „Idiopathisch“ heißt: Eine Ursache lässt sich nicht feststellen. Betroffen sein können ein Gelenk (Monarthritis), wenige (Oligoarthritis) oder viele (Polyarthritis).

Das Besondere ist das Wachstum. Der Gelenkbefall kann einzelne Knochen oder Gelenke ungleich wachsen lassen. Es entstehen asymmetrische Wachstumsverzögerungen.

Eine besonders schwere Verlaufsform tritt vor allem im Kleinkindalter auf: das Still-Syndrom. Dabei sind auch innere Organe befallen, die Lymphknoten schwellen an, es gibt einen kleinfleckigen, lachsfarbenen Hautausschlag und zum Teil hohes Fieber.

Willkürliche Bewegungen steuert die Pyramidenbahn. Ihre Fasern führen die Befehle von der motorischen Großhirnrinde bis zu den Vorderhörnern im Rückenmark. Im verlängerten Mark kreuzen sie auf die andere Seite. Deshalb liegen die Nervenzellen für eine Körperhälfte in der Großhirnrinde der Gegenseite. Vom Vorderhorn laufen die Reize dann bis zum Muskel: über die Vorderwurzel, den Spinalnerv und den peripheren Nerv. Ist die Pyramidenbahn nicht intakt, gibt es keine Willkürmotorik.

Das Gehirn braucht viel Sauerstoff und Glukose. In Ruhe fließen etwa 15 % des Herzzeitvolumens durch das Gehirn. Versorgt wird es über zwei Paare von Arterien:

• A. carotis interna: Ein Ast der A. carotis communis. In der Schädelhöhle teilt sie sich in die mittlere Gehirnarterie (A. cerebri media) und die vordere Gehirnarterie (A. cerebri anterior).
• A. vertebralis: Ihr Ursprung ist die A. subclavia. Sie zieht durch die Querfortsätze der Halswirbelsäule nach oben. In der Schädelhöhle vereinigen sich die linke und die rechte A. vertebralis zur A. basilaris. Daraus geht auf jeder Seite eine hintere Gehirnarterie hervor (A. cerebri posterior). Sie versorgen Kleinhirn, Brücke, verlängertes Mark und den Hinterhauptslappen, also die hinteren Bereiche des Gehirns.

Am häufigsten betroffen ist die A. cerebri media. Das heißt dann Mediainfarkt. Mit ihren Ästen versorgt sie große Teile des Gehirns. Deshalb sind die Ausfälle schwer: eine Halbseitenlähmung, vor allem von Gesicht und Arm, Sprachstörungen und Bewusstseinsstörungen.

Welche Symptome auftreten, hängt davon ab, welche Hirnregion geschädigt ist. Möglich sind:

• Hemiparese oder Hemiplegie: Eine Körperhälfte ist unvollständig (Parese) oder vollständig (Plegie) gelähmt. Zu Beginn ist die Lähmung schlaff. Später wird sie spastisch, mit erhöhtem Muskeltonus.
• halbseitige Sensibilitätsstörungen
• Gleichgewichtsstörungen und Schwindel
• Fazialisparese: Die Gesichtsmuskulatur ist gelähmt. Der Mundwinkel hängt, Speichel fließt aus, und der Mund lässt sich nicht schließen.
• Sprachstörungen bis zum Sprachverlust. Bei einer Aphasie kann der Mensch seine Gedanken nicht mehr in normaler Sprache, mit Wörtern und Grammatik, ausdrücken. Er benennt zum Beispiel Dinge falsch. Bei einer Dysarthrie ist die Sprachmotorik gestört. Der Mensch spricht verwaschen und undeutlich, aber Wortwahl und Wortverständnis sind erhalten.
• Schluckstörungen (Dysphagie): Der Mensch verschluckt sich beim Essen oder Trinken. Folgen können eine Aspirationspneumonie, Mangelernährung oder Dehydratation sein.
• Sehstörungen
• Bewusstseinsstörungen bis zum Bewusstseinsverlust
• Kopfschmerzen
• Harn- und Stuhlinkontinenz
• Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen

Lähmung und Sensibilitätsstörung betreffen die entgegengesetzte Körperseite. Denn die auf- und absteigenden Bahnen wechseln unterhalb des Großhirns die Seite.

Dazu kommen psychosoziale Symptome. Manche Menschen ziehen sich sozial zurück, zum Beispiel wegen einer Aphasie. Wegen der plötzlichen Pflegebedürftigkeit können Aggression und Depression auftreten.

Frauen zeigen bei einem Schlaganfall häufiger eher unspezifische Beschwerden: zum Beispiel Übelkeit, Verwirrtheit, Schluckbeschwerden, Harninkontinenz oder plötzlich einsetzende Kopf- und Gliederschmerzen. Dann wird oft nicht an einen Schlaganfall gedacht, und die Akutversorgung verzögert sich. Das hat ungünstige Folgen für die Prognose.

Bei einem Schlaganfall treten Symptome plötzlich, also „schlagartig“, auf. Das sind zum Beispiel eine Halbseitenlähmung (Hemiplegie), Bewegungsstörungen, Sprachstörungen und Bewusstseinsstörungen. Andere Namen für den Schlaganfall sind Apoplex, Hirnschlag und zerebraler Insult.

Die Ursache ist eine plötzliche Minderdurchblutung des Gehirns oder eine Hirnblutung:

• ischämischer Insult (80–85 %): Eine Arterie, die das Gehirn versorgt, ist verschlossen. Das Gehirn wird zu wenig durchblutet (Ischämie), und die Nervenzellen sterben ab.
• hämorrhagischer Insult (10–15 %): Es blutet im Kopf. Bei einer intrazerebralen Blutung blutet ein Gefäß innerhalb des Gehirns. Bei einer extrazerebralen Blutung blutet es im Bereich der Hirnhäute.
• Sinus- und Hirnvenenthrombose (1–5 %): Eine Vene, die Blut aus dem Gehirn abführt, wird durch ein Blutgerinnsel verlegt. Das Blut staut sich in das Gehirn zurück, und die arterielle Durchblutung wird eingeschränkt.

Ob ein Hirninfarkt oder eine Hirnblutung vorliegt, kannst du an den Symptomen nicht unterscheiden. Dafür ist immer eine Bildgebung des Gehirns nötig, ein CT oder ein MRT. Die Unterscheidung ist wichtig, denn davon hängt die Therapie ab.

Rund 270 000 Menschen erleiden in Deutschland jedes Jahr einen Schlaganfall, am häufigsten über 70-Jährige. Der Schlaganfall ist eine der häufigsten Todesursachen. Und von allen Erkrankungen führt er am häufigsten zu dauerhaften neurologischen Einschränkungen.

Häufige Ursachen eines ischämischen Insults sind:

• Eine arteriosklerotische Plaque reißt auf (Ruptur), und die Arterie verengt sich plötzlich.
• Embolien: Abgelöstes arteriosklerotisches Material oder ein Blutgerinnsel aus einer anderen Körperregion wird in das Gehirn verschleppt. Ein solches Gerinnsel kann zum Beispiel bei Vorhofflimmern im linken Herzvorhof entstehen.

Mögliche Ursachen einer Hirnblutung sind:

• ein Trauma, oft bei Menschen, die Antikoagulanzien einnehmen
• Hypertonie
• Hirntumoren
• Gerinnungsstörungen
• zerebrale Aneurysmen

Einen ischämischen Schlaganfall begünstigen diese Risikofaktoren:

• Vorhofflimmern
• Hypertonie
• Diabetes mellitus
• Rauchen
• Fettstoffwechselstörungen
• bei Frauen Ovulationshemmer („Pille“)

Für einen Schlaganfall durch eine Hirnblutung ist die arterielle Hypertonie der wichtigste Risikofaktor.

Versorgt werden sollte jeder Schlaganfall auf einer Stroke Unit, einer spezialisierten Station für Schlaganfälle. Dort sind alle Ressourcen da: Personal, Diagnostik und Therapie. In der Akutphase geht es um Schadensbegrenzung.

Zuerst klärt eine Bildgebung (CT oder MRT), ob eine Hirnblutung oder ein Hirninfarkt vorliegt. Danach richtet sich die Therapie. Weitere Untersuchungen sind ein Labor mit Blutzucker, Elektrolyten, Nierenwerten, Blutbild und Blutgerinnung, ein EKG-Monitoring und eine Dopplersonografie der A. carotis. Der Blutzucker wird teilweise schon vor der Klinik gemessen: Ein hypoglykämisches Koma kann ähnliche Symptome machen.

Bei dieser Diagnostik wirkst du mit:

• das Monitoring anschließen, damit Puls und Blutdruck kontinuierlich überwacht werden
• intravenöse Zugänge legen oder legen lassen
• die angeordneten Laboruntersuchungen vorbereiten
• Medikamente nach ärztlicher Anordnung vorbereiten

Bei einem Hirninfarkt liegt um das abgestorbene Gewebe eine Zone, die Penumbra („Halbschatten“). Ihre Zellen sind beeinträchtigt, aber noch nicht unwiderruflich geschädigt. Wird der Sauerstoffmangel rasch behoben, erholen sie sich. Bleiben sie eine bestimmte Zeit ohne Sauerstoff, sterben sie ab. Je früher die Behandlung beginnt, desto höher sind die Überlebenschancen und desto eher bleiben die Ausfälle begrenzt.

Die Behandlung bei einem Hirninfarkt:

• Thrombolyse (Lysetherapie): Das ischämische Gewebe soll möglichst rasch wieder durchblutet werden, um die Penumbra zu retten. Gefürchtetste Komplikation sind Blutungen, vor allem Gehirnblutungen.
• Thrombektomie: Der Thrombus wird mechanisch mit einem Katheter entfernt, häufig zusätzlich zur Lyse.

Mit durchblutungsfördernden Maßnahmen lässt sich eine Hirnblutung nicht behandeln. Hier steht die Senkung des Hirndrucks im Vordergrund.

In der Akutphase beobachtest du engmaschig:

• Vitalparameter: Anfangs wird empfohlen, Puls, Atmung und Blutdruck alle 5 Minuten über das Monitoring zu messen. Veränderungen meldest du unverzüglich dem Arzt.
• Körpertemperatur: Schon ein Anstieg um 1 °C kann das Gewebe im Infarktareal schädigen. Ein Anstieg über 37,5 °C sollte vermieden werden. Ein Anstieg kann zum Beispiel entstehen, wenn das Regelzentrum der Thermoregulation im Gehirn geschädigt ist. Eine erhöhte Temperatur wird mit physikalischen Maßnahmen wie Wadenwickeln oder mit Antipyretika gesenkt, und die Ursache wird gesucht.
• Blutdruck: Damit das Gehirn gut durchblutet wird, toleriert die Ärztin einen eher höheren Blutdruck. Ein zu niedriger Blutdruck wird gegebenenfalls angehoben. Ein kritisch erhöhter Blutdruck wird langsam gesenkt. Sinkt er zu schnell, wird beim Hirninfarkt die Penumbra schlechter durchblutet. Auf Normalwerte kann er nach 2–3 Tagen gesenkt werden.
• Atmung: Du überwachst die Sauerstoffsättigung. Sauerstoff gibst du nach ärztlicher Anordnung. Betrifft die Schädigung das Atemzentrum, müssen die Atemwege unter Umständen freigehalten werden, und der Mensch wird intubiert. Dann muss die Zahnprothese entfernt werden.
• Blutzucker: Eine zu starke Erhöhung (Hyperglykämie) und eine Erniedrigung (Hypoglykämie) vergrößern das Infarktareal. Über 50 % der Menschen mit Schlaganfall haben erhöhte Blutzuckerwerte. Abweichungen meldest du, damit sie schnell behandelt werden.
• Zeichen einer Hirndrucksteigerung: zum Beispiel Bewusstseinsstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, eine Pupillendifferenz und Biot-Atmung. Veränderungen meldest du unverzüglich.
• Blutungszeichen, wenn der Mensch eine Thrombolyse bekommt
• die Flüssigkeitsbilanz, wenn sie ärztlich angeordnet ist

So positionierst du in der Akutphase:

• Ist der Mensch außerhalb der Klinik nicht ansprechbar, bringst du ihn in die stabile Seitenlage. Das gilt auch schon beim Verdacht.
• Ist er bei Bewusstsein, positionierst du ihn mit erhöhtem Oberkörper, etwa 30°–40°. Der Kopf liegt achsengerecht, besonders bei erhöhtem Hirndruck.
• Bei erhöhtem Hirndruck liegt der Kopf gerade in der Mitte, er ist weder gedreht noch gestreckt. Dann ist eine seitliche Lagerung verboten, auch zur Dekubitusprophylaxe.

Eine frühe Mobilisation wird angestrebt. Außerhalb des Bettes gibt es bei schwer Betroffenen und bei einer Blutung im Schädel in den ersten 24 Stunden keine hoch-intensive Aktivität.

Ein Blasendauerkatheter kann angezeigt sein, wenn die Ärztin ihn anordnet.

Die Situation macht große Angst, vor allem wenn der Mensch bei Bewusstsein ist und nicht sprechen kann oder gelähmt ist. Du wirkst beruhigend auf ihn ein und erklärst ihm behutsam alle Maßnahmen.

Bei einem Schlaganfall können jede Minute mehr Nervenzellen zugrunde gehen. Deshalb gilt „Time is brain“ (Zeit ist Gehirn): Untersuchung und Versorgung müssen schnell erfolgen.

Mit dem FAST-Test prüfst du schnell, ob ein Verdacht auf Schlaganfall besteht:

• F (Face, Gesicht): Lass den Menschen lächeln. Gehen beide Mundwinkel nach oben?
• A (Arm): Lass ihn beide Arme mit den Handflächen nach oben vorstrecken. Kann er beide Arme aktiv heben, ohne dass einer absinkt oder sich nach innen dreht?
• S (Speech, Sprache): Lass ihn einen einfachen Satz nachsprechen. Ist seine Sprache deutlich und verständlich?
• T (Time, Zeit): Jede Minute zählt.

Ist die Antwort mindestens einmal „Nein“, besteht Verdacht auf einen Schlaganfall. Dann muss der Mensch sofort mit dem Rettungsdienst in eine Klinik, nicht privat und nicht erst in die Hausarztpraxis. Für eine schnelle Einschätzung des Verdachts hilft auch der BE-FAST-Test.

Erstmaßnahmen außerhalb der Klinik:

• den Rettungsdienst rufen
• Ist der Mensch bei Bewusstsein, positionierst du ihn mit erhöhtem Oberkörper. Ist er bewusstlos, bringst du ihn in die stabile Seitenlage.
• ihn möglichst nicht allein lassen
• Puls, Blutdruck und Atmung überwachen
• wenn nötig Reanimationsmaßnahmen einleiten

Weltweit angewendet wird das Bobath-Konzept, ein bewegungstherapeutisches Behandlungskonzept. Menschen mit neurologischen Fähigkeitsstörungen werden damit befundet und behandelt, zum Beispiel nach einem Schlaganfall. Typische Probleme sind Bewegungsstörungen, Lähmungen und Spastik. Entwickelt hat es um 1940 die Physiotherapeutin Berta Bobath.

Die Grundlage ist die Plastizität: Das Gehirn kann lebenslang lernen und sich neu organisieren. Auch nach einer zentralen Schädigung, etwa einem Schlaganfall, organisiert es sich neu. Verbindungen zwischen Nervenzellen bilden sich weiter, und bestehende Verbindungen können sich neu strukturieren. Wiederholter Input kann dann Lernprozesse auslösen, durch die verlorene Bewegungsabläufe wiedererlernt werden.

Das Bobath-Konzept ist die Grundlage der therapeutisch aktivierenden Pflege. Sie fördert körperliche, geistige, emotionale und soziale Fähigkeiten. Du planst, führst und evaluierst die Maßnahmen gemeinsam mit dem Menschen, seinen Angehörigen und dem Team. Begonnen wird so früh wie möglich. Wenn möglich, legst du die Ziele gemeinsam mit ihm fest. Das fördert seine Motivation.

Nach dem Bobath-Konzept hat die therapeutisch aktivierende Pflege drei zentrale Ziele. Sie aktiviert den Menschen:

• zur Verbesserung der Haltungskontrolle
• zur Verbesserung der Körperwahrnehmung
• um normale Bewegungsabläufe für Alltagshandlungen anzubahnen

Die Lähmung betrifft nur eine Körperseite. Trotzdem schränkt sie auch die Seite ein, die „gesund“ zu sein scheint. Deshalb heißt sie „weniger betroffene“ Seite. Die gelähmte Seite heißt „mehr betroffene“ Seite.

Häufig verändert ein Schlaganfall den Muskeltonus. Die Muskulatur der betroffenen Seite kann schlaff sein (niedriger Muskeltonus) oder stark angespannt (Spastik). Gezielte Bewegungen sind dann in beiden Fällen nicht möglich. Der Tonus muss deshalb gezielt beeinflusst werden.

Den Muskeltonus beeinflussen allgemeine Faktoren:

• Temperatur: Kälte erhöht den Tonus, Wärme senkt ihn.
• Bewegungsgeschwindigkeit: Langsame Bewegungen senken den Tonus, schnelle erhöhen ihn.
• psychische Faktoren: Stress, Angst und Unsicherheit erhöhen den Tonus.

Weitere Faktoren nach dem Bobath-Konzept:

• Unterstützungsfläche: Je größer die Auflagefläche des Körpers ist, desto geringer ist der Muskeltonus. Im Liegen ist er am niedrigsten, im Stehen deutlich höher als im Sitzen.
• Lage im Raum: Die Schwerkraft beeinflusst Bewegungen. Einen Arm im Liegen anzuheben, ist anstrengender als im Sitzen.
• Stabilität vor Mobilität: Eine Aktivität gelingt nur sicher, wenn Stabilität und Mobilität im Gleichgewicht sind. Wer sich im Sitzen nach einem Glas beugt, braucht festen Bodenkontakt der Füße. Erst ein stabiler Rumpf macht die Arme frei für Bewegung.
• Schlüsselpunkte: Über bestimmte Körperregionen lassen sich Bewegungen einfach einleiten. Dort ist die Rezeptorendichte hoch. Der zentrale Schlüsselpunkt ist der Thorax. Schultern und Becken sind proximale, Hände und Füße distale Schlüsselpunkte. Bewegungen über eine Drehung (Rotation) sind einfacher als En-bloc-Bewegungen.

Eine schmerzhafte Schulter gehört zu den häufigsten Komplikationen bei einer Hemiplegie. Sie entsteht durch falsches Handling und unphysiologische Bewegungen. Der Schlaganfall stört die Balance der Muskelspannung: Die Spannung mancher Muskeln ist zu schwach (hypoton), die anderer zu stark (hyperton). Daraus kann eine unphysiologische Armstellung entstehen. Wird der Arm dann bewegt, kann Knochen auf Knochen reiben. Weichteile werden eingeklemmt und entzünden sich.

Typische Folgen sind:

• Subluxation der Schulter, eine unvollständige Ausrenkung: Bei einer schlaffen Lähmung der Schultergürtelmuskulatur zieht die Schwerkraft den Arm im Sitzen und Stehen nach unten. Der Oberarmkopf rutscht aus der Pfanne. Du erkennst das an einer tastbaren Lücke zwischen Oberarmkopf und Schulterdach und daran, dass der Oberarm am Schulterdach abgeflacht ist. Das kann sehr schmerzhaft sein. Manche Menschen bemerken die Subluxation aber gar nicht.
• Schulter-Arm-Syndrom: Die Hand der betroffenen Seite schwillt ödematös an, weil Blut und Lymphe durch den veränderten Muskeltonus gestört zirkulieren. Beim Hand-Syndrom ist die stärker betroffene Hand geschwollen und überwärmt. Im schlechtesten Fall wird die Hand dauerhaft geschädigt.

So beugst du vor:

• Den betroffenen Arm fasst du immer körpernah an und bewegst ihn wenig. Du fasst ihn oberhalb des Ellenbogens, nahe am Schultergelenk, und am Handgelenk.
• Du greifst nie am Arm oder unter der Achsel. Zug auf den Arm vermeidest du bei allen Maßnahmen.
• Bei Bewegungen führst du den Arm nach vorn oben, in Außenrotation. Die Schulter schiebst du dabei nicht nach oben. Anheben darfst du den Arm nur, wenn du den Ellenbogen unterstützt.
• Du beziehst den betroffenen Arm in alle Bewegungen ein und lässt ihn nie lange nach unten hängen. Du leitest den Menschen an, den Arm beim Anheben mit der weniger betroffenen Hand am Handgelenk zu stützen.
• Liegt er auf der betroffenen Seite, liegt er nicht auf dem Oberarmkopf. Das Gewicht des Oberkörpers lastet nicht direkt auf dem Schultergelenk. Der Arm ist bequem unterpolstert und liegt in seinem Gesichtsfeld.
• Im Sitzen und Liegen trägt möglichst viel Unterstützungsfläche den Arm.
• Beim Drehen fasst du unter die Schulter und nimmst sie mit.
• Die Hand liegt in Neutralstellung, das Handgelenk knickt nicht zur Handinnenfläche ab. Die Hand liegt etwas höher als der Ellenbogen, der Venenabfluss auf dem Handrücken bleibt frei.
• Passive Bewegungen führst du nur sehr sanft aus, angepasst daran, wie beweglich die weniger betroffene Seite ist.
• Beim Transfer liegt der betroffene Arm nicht auf deiner Schulter. Er könnte sonst aus der Gelenkpfanne gehebelt werden.
• Die Kleidung schnürt nicht ein, Vorsicht auch mit engen Armbanduhren.
• Am stärker betroffenen Arm gibt es keine Blutabnahme, keine Infusion und keine Blutdruckmessung.

So bewegst du den Menschen im Bett nach dem Bobath-Konzept:

Im Bobath-Konzept heißt ein Bewegungsablauf normal, wenn er ein Ziel hat und zur Situation passt. Du unterstützt den Menschen beim Anbahnen dieser Abläufe durch Fazilitation. Fazilitation ist eine Interaktion mit den Händen: Du fühlst die Bewegungsmöglichkeiten und unterstützt seine Eigenaktivität während der Pflege.

Mach dir die normalen Bewegungsabläufe bewusst. Dann erkennst du kompensatorische Abläufe. Beim Aufstehen aus einem Stuhl drückst du zum Beispiel die Füße auf den Boden, beugst den Oberkörper nach vorn und drückst dich eventuell an Knien oder Armlehne ab. Diesen Ablauf hältst du auch ein, wenn du einen Menschen mit Hemiplegie beim Aufstehen unterstützt.

Achte darauf, dass er sich beim Aufstehen nicht mit dem besseren Arm hochzieht. Das ist ein kompensatorischer Ablauf und führt später häufig zu Bewegungseinschränkungen. Die weniger betroffene Seite soll nicht allein die Arbeit übernehmen und die mehr betroffene ausgleichen.

Handling heißt im Bobath-Konzept, den Menschen bei Bewegungen therapeutisch richtig zu unterstützen. Du begleitest ihn in die Bewegung und machst ihm damit ein Lernangebot. Seine Reaktion wartest du ab, bevor du ihn bewegst. Grundsätzlich gilt:

• Deine Bewegungsrichtung und seine stimmen überein.
• Das Tempo richtet sich nach seinen Fähigkeiten. Ihr beide behaltet die Kontrolle über die Bewegung.
• Was bewegt wird, ist entlastet und trägt kein Gewicht.

Menschen mit einer Hemiplegie werden oft mehrmals am Tag positioniert. Jede Positionierung ist ein Lernangebot, zum Beispiel für den Tast- und den Bewegungssinn. Deshalb ist es genauso wichtig, wie du ihn in die Position bringst, wie die Position selbst. Welche Position du wählst, hängt auch von seinen Wünschen ab, nicht von einem starren Lagerungsplan. Zwischen den Positionen gibt es keine qualitativen Unterschiede. Er sollte viele verschiedene Positionen erfahren.

Allgemein gilt:

• Kopfteil flach, wenn keine Kontraindikation vorliegt. Ein hochgestelltes Kopfteil erhöht den Druck auf das Gesäß und erschwert die Drehung in die Seitenlage.
• Material: gut formbare Kopfkissen, Sofakissen, Handtücher und Decken. Du legst es nah an den Körper, damit es Sicherheit und Stabilität gibt und keine Hohlräume entstehen. Je instabiler der Mensch ist, desto mehr Material braucht er.
• Meist stehst du dabei auf der Seite, die mehr betroffen ist. So kannst du sie unterstützen und einbeziehen.
• Beim Bewegen in eine Position nach dem Bobath-Konzept berücksichtigst du alle nötigen Prophylaxen, zum Beispiel gegen Kontrakturen, Dekubitus, Pneumonie und Thrombose.

Die Positionen:

• Rückenlage (A-Lage): Kopf und Schultergürtel liegen auf Kopfkissen, die in A-Form gelegt sind. Bei Bedarf stützt ein Handtuch das Becken auf der mehr betroffenen Seite, damit das Bein nicht nach außen fällt.
• 90°-Seitenlage auf die mehr betroffene Seite: Sie fördert die Wahrnehmung dieser Seite, und mit der oben liegenden Seite kann der Mensch sich bewegen und Kontakt zur Umwelt aufnehmen. Ist er dekubitusgefährdet, liegt er nicht direkt auf dem Trochanter: Das Becken liegt etwas vor oder hinter 90°. Der mehr betroffene Arm liegt in Außendrehung vor dem Körper.
• 90°-Seitenlage auf der weniger betroffenen Seite: Hier kann er sich weniger bewegen. Sie eignet sich deshalb zum Beispiel für Schlaf- und Ruhephasen.
• Stabiler Sitz im Bett: So nimmt der Mensch aktiv an seiner Umwelt teil. Beim Sitzen im Bett entsteht hoher Druck am Kreuz- und Steißbein. Du kontrollierst dort regelmäßig die Haut.
• Sitzen im Stuhl oder Rollstuhl: Wenn möglich, nimmst du einen Stuhl statt eines Rollstuhls. Die Sitzfläche ist groß und stabil und neigt sich nicht nach hinten. Armlehnen geben Sicherheit. Die Fußsohlen berühren den Boden. Im Rollstuhl entfernst du die Fußstützen, wenn kein Transport ansteht. Der mehr betroffene Arm liegt auf einem Rollstuhltisch.

Die Mobilisation richtet sich immer nach der Belastungsgrenze. Schläft der Mensch im Stuhl ein, bringst du ihn ins Bett. Schlafen im Stuhl fördert einen abnormen Muskeltonus und Fehlhaltungen.

Bei einer Hemiparese ist unter anderem ein Gesäßmuskel gelähmt. Ist die Lähmung schlaff, sinkt die betroffene Beckenseite ab, und das Becken steht asymmetrisch. Das Bein fällt durch sein Eigengewicht und die Schwerkraft nach außen (Abduktion), dreht sich nach außen (Außenrotation) und beugt sich im Knie. Der Oberschenkelkopf sinkt ab, bis hin zur Subluxation. Beugst du das Bein in dieser Fehlstellung, kann das Hüftgelenk verletzt werden. Schmerzhafte Quetschungen oder Entzündungen können folgen. Beim Anbeugen der Beine, zum Beispiel beim Drehen oder Sitzen, tut es dann weh.

So beugst du vor:

• Du bringst das Hüftgelenk in Mittelstellung. Dazu fasst du das Bein weit oben am Oberschenkel und zentrierst es nah am Gelenk.
• Liegt das Bein in Rückenlage oder im Sitzen gebeugt, abduziert und außenrotiert, legst du ein Handtuch oder kleines Kissen unter den Trochanter. Das stützt das Bein seitlich ab und korrigiert die Asymmetrie des Beckens.
• Die Fersen entlastest du mit einem gefalteten Handtuch, das unter der Wade bis zur Ferse liegt, oder du legst einen Fußwickel aus einem Handtuch an.
• Die Bewegung zur Seite bahnst du immer mit beidseits aufgestellten Beinen an. So bleibt der Oberschenkelkopf in der Hüftpfanne zentriert.
• In Seitenlage liegt das obere Bein in Knie und Hüfte um etwa 90° angewinkelt. Es ist mit stabilem Material gestützt, besser mit einer gefalteten Bettdecke als mit einzelnen Kissen. Der Fuß hängt nicht frei.

Bei einer Aphasie sind die Sprachfähigkeiten unterschiedlich beeinträchtigt. Zwei Formen im Vergleich:

Daneben gibt es zwei weitere Formen:

• amnestische Aphasie: Sprachverständnis und Sprachproduktion sind wenig oder nicht beeinträchtigt. Typisch sind Wortfindungsstörungen. Der Mensch sucht Worte und umschreibt den Begriff, den er nicht findet. Sätze bricht er dabei ab, er nutzt viele Floskeln und Füllwörter.
• globale Aphasie: Sprachverständnis und Sprachproduktion sind erheblich beeinträchtigt. Er spricht nur einzelne Wörter, oft mit Stereotypen und ständigen Wiederholungen wie „dadada“. Lesen und Schreiben sind praktisch nicht möglich.

So gehst du mit einem Menschen mit Aphasie um:

• Ruhe und Geduld helfen, ebenso kurze und einfache Sätze.
• Du sprichst deutlich und langsam, in normaler Lautstärke.
• Du beziehst ihn ein und sprichst nie über seinen Kopf hinweg.
• Du stellst Fragen, die er mit Ja oder Nein beantworten kann.
• Du verbesserst ihn nicht.
• Versteht er etwas nicht, vermittelst du es anders, zum Beispiel mit Gestik, Mimik, Bildern, Zeichnungen oder Buchstabentafeln.
• Verstehst du ihn nicht, täuschst du kein Verständnis vor. Ein neuer Ansatz hilft, zum Beispiel: „Wir finden es heraus. Fang noch mal von vorn an.“
• Du sorgst dafür, dass die Sprachtherapie so früh wie möglich beginnt.

Nach einem Schlaganfall haben viele Menschen Wahrnehmungsstörungen:

• Neglect: Die betroffene Körperseite nimmt der Mensch kaum oder gar nicht wahr. Er reagiert nicht oder nur vermindert, wenn ein Reiz von der betroffenen Seite seines Körpers oder des Raumes kommt. Er sucht deutlich weniger auf dieser Seite und wendet sich ihr kaum zu. Seine Sinne sind dabei nicht ausgefallen. Fühlen, Sehen und Hören sind erhalten, aber er kann die Informationen nicht verarbeiten. Vermindert ist die Aufmerksamkeit. Ein Neglect tritt häufiger nach einer Schädigung der rechten Hirnhälfte auf.
• Pusher-Syndrom: Der Mensch verortet die Mittellinie seines Körpers falsch. Deshalb neigt er sich, zum Beispiel im Sitzen, zur mehr betroffenen Seite. Beim Bewegen drückt er zu dieser Seite hin.
• Hemianopsie (Halbseitenblindheit): Ein Teil des Gesichtsfelds fällt aus. Anders als beim Neglect ist sich der Mensch dieses Ausfalls bewusst. Er weiß, dass es den Teil gibt, den er nicht sieht, und gleicht das mit Kopfbewegungen aus.
• Anosognosie: Seine körperlichen Fähigkeiten und Defizite schätzt der Mensch nicht richtig ein. Er erkennt zum Beispiel nicht, dass er gelähmt ist.
• Apraxie: Der Mensch kann keine zielgerichteten Bewegungen ausführen, obwohl Wahrnehmung und Bewegungsfähigkeit intakt sind.

Jede Berührung mit den Händen, jede gemeinsame Bewegung und jede Ansprache verbessert die Körperwahrnehmung. Auch die Umgebung kann die Wahrnehmung fördern. Zum Beispiel machen Kissen links und rechts neben dem Körper seine Grenzen spürbar.

So gestaltest du den Raum:

• In der Frühphase stellst du den Nachttisch auf die weniger betroffene Seite. So kann der Mensch nach Telefon oder Getränk greifen. Ansprechen kannst du ihn bei einem Neglect in der Akutphase über die weniger betroffene Seite, damit er Kontakt aufnehmen kann.
• Mit wachsenden Fähigkeiten gestaltest du den Raum um: Die Reize kommen nun von der Seite, die mehr betroffen ist. Kann er den Blick dorthin wenden, sieht er die Zimmertür möglichst von dieser Seite. Nachttisch, Telefon, Fernseher, persönliche Bilder und Uhr können dann dort stehen.
• Die Rufanlage gehört immer auf die weniger betroffene Seite. So findet er sie im Notfall schnell.

Bei Neglect und Pusher-Syndrom helfen diese Maßnahmen, Stürze zu vermeiden und die Wahrnehmung zu fördern:

• das Bett zum Eigenschutz begrenzen, zum Beispiel mit einer Handtuchrolle oder Kissen
• Verletzungsquellen beseitigen, vor allem beim Stehen, Gehen und Sitzen
• Sobald der Mensch ein Krankheitsbewusstsein entwickelt hat und auf die mehr betroffene Seite achten kann, förderst du die Wahrnehmung dieser Körper- und Raumhälfte. Du leitest ihn an, die mehr betroffene Seite anzufassen und in Bewegungen einzubeziehen. Aktivitäten finden auf dieser Seite statt, zum Beispiel durch den Platz des Nachttischs.
• Ist der Neglect stark ausgeprägt, kann er in A-Lage oder kompletter Seitenlage auf der mehr betroffenen Seite liegen. Der körpereigene Druck fördert die Wahrnehmung dieser Seite.
• Beim Sitzen auf der Bettkante führst du seine weniger betroffene Hand mehrmals an der Matratze entlang. Das stärkt Gleichgewicht und Orientierung.
• Legt er den weniger betroffenen Arm auf eine feste Oberfläche, zum Beispiel einen Tisch, hat er einen Orientierungspunkt.
• Er sitzt zunächst nur so lange im Rollstuhl oder Stuhl, wie es körperlich leistbar ist. Hilfsmittel und Auflagen unterstützen ihn. Sein Becken ist dabei symmetrisch ausgerichtet.
• Du sitzt oder stehst auf der stärker betroffenen Seite. So lenkst du Aufmerksamkeit und Rumpf dorthin.
• Beim visuellen Feedback-Training lernt der Mensch, dass senkrechte Strukturen wie ein Türrahmen senkrecht sind. Er gleicht sie mit seiner eigenen Körperposition ab.

In der Frühphase übernimmst du große Teile der Körperpflege. Wird der Mensch aktiver, nimmst du dich zurück und führst seine Hand, während er sich wäscht. Er bekommt so viel Förderung wie möglich, ohne überfordert zu werden. Aspekte der Basalen Stimulation fließen ein, zum Beispiel die Initialberührung.

So gehst du vor:

• Du hältst möglichst ständig Körperkontakt. Jede Handlung kündigst du mit Worten und mit der Initialberührung an. Du arbeitest mit konstantem Druck, nicht mit abgehackten Berührungen oder Fingerspitzen.
• Baut er zu viel Tonus auf, veränderst du die Reize.
• Sensibilität und Wahrnehmung sind gestört. Deshalb prüft er die Wassertemperatur immer selbst, und zwar mit der Hand der weniger betroffenen Seite.
• Zu Beginn begleitest du die Waschung mit Ansagen, zum Beispiel: „Jetzt wasche ich deinen linken Arm.“

Körperpflege im Bett: Fehlt die Rumpfstabilität, wäschst du ihn in einer angepassten Seitenlage um 90°. Die hohe Stabilität macht mehr Eigenbewegung möglich. Später strebst du einen aufrechten, stabilen Sitz im Bett an. Mit dem Gesicht beginnst du nicht, denn es ist eine sehr sensible Zone. Den Waschlappen führst du von der Körperseite, die weniger betroffen ist, zur mehr betroffenen. Dabei betonst du die Körpermittellinie. Einen Baumwollwaschlappen ziehst du einem Vliesartikel vor. Er wird besser angenommen und knüpft an frühere Erfahrungen mit der eigenen Pflege an.

Körperpflege am Waschbecken: Sie findet so früh wie möglich statt, denn sie fördert die Selbstständigkeit. Voraussetzungen sind:

• ein stabiler Kreislauf
• Kopfkontrolle
• so viel Rumpfstabilität, dass er sitzen kann
• Beckenbeweglichkeit nach vorn
• Kontakt der Füße zum Boden
• mindestens ein beweglicher Arm
• eine gewisse Aufmerksamkeit

Fehlen diese Voraussetzungen, wäschst du ihn besser im Bett. Kurze Standphasen, zum Beispiel beim Zähneputzen oder Rasieren, solltest du einbauen, sobald er sein Gleichgewicht kontrolliert, das Knie im betroffenen Bein mit genug Tonus kontrolliert und ein stabiles Sprunggelenk hat.

Nach einem Schlaganfall treten häufig Schluckstörungen (Dysphagie) auf. Nahrung oder Speichel können in die Luftröhre gelangen. Dann kann sich eine Aspirationspneumonie entwickeln, und es besteht Erstickungsgefahr. Oral bekommt er Nahrung deshalb nur, wenn er ausreichend schlucken kann. Bei neurologischen Patienten sollte ein standardisiertes Aspirationsscreening durchgeführt werden, bei akuter Erkrankung so schnell wie möglich.

Zentral ist die Prophylaxe von Mangelernährung und Aspirationspneumonie:

• eine Logopädin hinzuziehen
• die Kostform anpassen, zum Beispiel Flüssigkeiten andicken oder passierte Kost geben
• bei ausgeprägter Dysphagie Ernährung über eine Magensonde oder PEG
• bei der Nahrungsaufnahme unterstützen
• die Zahnprothese gegebenenfalls anpassen lassen
• das Gewicht kontrollieren, ein Essprotokoll und eine Flüssigkeitsbilanz führen

So unterstützt du beim Essen und Trinken:

• Du nutzt und trainierst seine Ressourcen, damit er selbstständiger wird.
• Du bist auf gleicher Höhe wie er. Kommt der Löffel von zu weit unten oder oben, muss er den Kopf unphysiologisch halten.
• Sein Kopf ist leicht nach vorn geneigt. Bei eingeschränkter Kopfkontrolle stützt ein Kissen, eine Handtuchdoppelrolle oder eine Nackenrolle.
• Du führst seinen Arm sicher und stabil. Wenn möglich, führst du seine Hand zum Mund. Der Löffel kommt auf das vordere Drittel der Zunge.
• Die Portionen sind klein, gereicht auf einem Plastiklöffel.
• Er schluckt in Ruhe und schluckt nach. Während des Essens sprecht ihr nicht.
• Nach dem Essen sitzt er noch etwa 20 Minuten, damit kein Reflux entsteht.
• Nach jeder Mahlzeit folgt eine sorgfältige Mundpflege. Du entfernst Speisereste, auch aus den Wangentaschen.
• Ess- und Trinkhilfen wählst du nach seinem Wunsch und seinen Fähigkeiten, zum Beispiel Griffvorrichtungen für Becher, Trinkbecher mit zwei Henkeln oder ein Einhänderbrett.
• Auffälligkeiten dokumentierst du und besprichst sie im Team mit Logopädie und Ärztin.

Beim An- und Auskleiden orientierst du dich an den normalen Bewegungen und an den Fähigkeiten des Menschen. Die Bewegung erleichtern zum Beispiel Hilfsmittel, ein Spiegel oder praktische Kleidung. Die Umsetzung planst und evaluierst du im Pflegeprozess, gemeinsam mit Physio- und Ergotherapie.

• Kann er nicht stehen, kleidest du den Unterkörper im Bett an. Eine Antirutschfolie oder ein Antirutschpad gibt Stabilität beim Aufstellen der Beine.
• Sitzt er stabil und kann mit Unterstützung stehen, kleidet er den Unterkörper im Sitzen aus. Im Sitzen haben die Füße immer Bodenkontakt, damit sich der Oberkörper bewegen kann. Die Hose zieht er im Stehen hoch, dafür steht er kurz auf.
• Bei guter Rumpfstabilität baust du immer wieder Standphasen ein.

Durch Mobilisation nimmt der Mensch aktiver an seiner Umgebung teil. Sie fördert und erhält seine Ressourcen.

Aufsetzen an die Bettkante: Auch ohne Transfer kann er mehrmals täglich an der Bettkante sitzen. Stehen beide Füße auf dem Boden, spürt er Körper und Schwerkraft besser als im Liegen. Er übt dabei, die Balance zu halten. Dafür baust du deine Unterstützung langsam ab, sorgst aber unbedingt für Stabilität und Sicherheit. Er kann über die mehr oder über die weniger betroffene Seite aufsitzen. Gibt es eine Kontraindikation, zum Beispiel Schmerzen auf der mehr betroffenen Seite, richtest du ihn über die weniger betroffene Seite auf.

Stehen: Wenn möglich, steht er häufig. Bei einem Transfer oder beim Ankleiden sollte er immer die Möglichkeit bekommen, eine Zeit lang zu stehen. Im Stehen spürt er sein Körpergewicht und die Schwerkraft. Es erhält die Bewegungsfähigkeit der Hüfte und beugt einem Spitzfuß vor. Er steht aber nur, wenn mindestens ein Bein sein Körpergewicht tragen kann. Dabei steht er seitlich zum Bett oder zur Wand, nicht frei im Raum.

Transfer vom Bett in den Stuhl: Es gibt den tiefen Transfer und den Transfer über den Stand.

• Für den Transfer über den Stand muss er stehen können und ein paar Schritte schaffen. Auf der betroffenen Seite braucht er ein stabiles und bewegliches Sprunggelenk. Sonst kann er es verdrehen, das Gleichgewicht verlieren und stürzen.
• Beim tiefen Transfer bewegt er sich von Sitzfläche zu Sitzfläche, ohne ganz zum Stehen zu kommen. Er eignet sich für Menschen, die stark eingeschränkt sind. Der Stuhl steht neben dem Bett, das Seitenteil ist abgenommen. Seine Füße stehen etwa hüftbreit auf dem Boden. Du sicherst mit deinen geschlossenen Knien das Bein, über das der Transfer geht. Deine Hände liegen an seinem Brustkorb. Er beugt den Oberkörper nach vorn und bringt sein Gewicht auf die Beine. So wird er in kleinen Schritten seitlich versetzt.
• Über die weniger betroffene Seite ist der tiefe Transfer sicherer und leichter. Diese Seite wählst du, wenn das mehr betroffene Bein zu wenig Muskeltonus hat, um das Gewicht zu tragen. Weitere Gründe sind ein ausgeprägter Neglect, ein Pusher-Syndrom oder ein Spitzfuß am mehr betroffenen Bein.
• Bei Menschen mit Pusher-Syndrom erfolgt jeder Transfer mit geschultem Personal, anfangs zu zweit. Eine Drehscheibe nutzt du bei Halbseitenlähmung nicht: Der Mensch würde verunsichert und könnte die Bewegung nicht nachvollziehen.

Bei neurologischen Erkrankungen fallen die „automatischen“ Schutzmechanismen des Körpers häufig aus, zum Beispiel der Schluckreflex, der Gleichgewichtssinn und die Bewegung im Schlaf. Deshalb sind die Prophylaxen besonders wichtig. Du wendest sie bedarfsgerecht an, je nach körperlichem Zustand:

• Aspirationsprophylaxe, vor allem bei Dysphagie
• Pneumonie-, Dekubitus-, Thrombose- und Kontrakturenprophylaxe, weil die Bewegung eingeschränkt ist
• Sturzprophylaxe bei Wahrnehmungsstörungen wie Neglect oder Pusher-Syndrom und bei Dranginkontinenz

Bei der Ausscheidung gilt:

• Einen Blasenverweilkatheter entfernst du so früh wie möglich, zur Infektionsprophylaxe.
• Toilettentraining: anfangs Urinflasche, dann Toilettenstuhl, später der selbstständige Gang zur Toilette
• Hilfsmittel wie Einlagen verwenden
• Du strebst einen weichen Stuhl an. Pressen beim Stuhlgang kann den Druck im Gehirn ansteigen lassen.

In Deutschland wird die neurologische Rehabilitation in die Phasen A bis F unterteilt:

Schon bei der Aufnahme fragst du nach dem häuslichen Umfeld. Im persönlichen Gespräch, auch mit seinen Angehörigen, wird ermittelt, welche Versorgung er nach der Entlassung braucht, zum Beispiel eine Anschlussrehabilitation oder eine geriatrische Rehabilitation. Die Indikation klärt die Ärztin. Die Koordination mit Heim, Kurzzeitpflege oder häuslicher Versorgung übernimmt ein Case Manager oder der Sozialdienst, mit Blick auf die Wünsche des Menschen.

Schon im Krankenhaus kannst du Angehörige in die Pflege einbeziehen und anleiten. Inhalte einer Schulung können zum Beispiel sein:

• grundpflegerische Versorgung
• Positionierung und Mobilisation
• Ausscheidung, Katheterversorgung, Auswahl der Inkontinenzartikel
• Umgang mit PEG-Sonde und Sondenkost
• Prophylaxen gegen Dekubitus, Thrombose, Pneumonie und Kontrakturen

Im ambulanten Setting gibt es eine individuelle Schulung nach § 45 SGB XI. Die Kosten trägt die Pflegekasse, auch wenn noch kein Pflegegrad bewilligt ist. Du weist außerdem auf Hilfsangebote hin, zum Beispiel Hausnotruf, Ernährungsberatung der Krankenkassen, Sport nach ärztlicher Absprache, Selbsthilfegruppen, Begegnungsangebote und finanzielle Unterstützung wie Pflegegeld oder Schwerbehindertenausweis.

Das Risiko, noch einmal einen Schlaganfall zu erleiden, ist vor allem im höheren Alter sehr groß. 20–30 % aller Hirninfarkte sind ein Rezidiv, also ein erneuter Schlaganfall. Die Rezidivprophylaxe soll einen erneuten Schlaganfall langfristig verhüten:

• Kontrolle der Risikofaktoren: den Blutdruck bei Hypertonie senken, den Blutzucker bei Diabetes mellitus einstellen und die Lebensweise ändern. Dazu gehören nicht rauchen, weniger Alkohol und Kochsalz und mehr Bewegung. Das sind die wichtigsten Maßnahmen.
• Hemmung der Blutgerinnung: Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure hemmen die Blutgerinnung. Eine stärkere Hemmung mit Antikoagulanzien braucht der Mensch bei Vorhofflimmern oder bei Thromben in den Herzhöhlen.
• Karotis-Operation: Ist die Halsschlagader auf der betroffenen Seite verengt (Karotisstenose), wird die Verengung beseitigt: angiografisch (PTA) oder operativ.

Ist der Blutdruck erhöht, muss er langfristig gesenkt werden. Das ist zwingend erforderlich.

Neurologische Erkrankungen machen große Angst, weil wichtige Grundfunktionen des Körpers gestört sind oder nach einem Schlaganfall fehlen. Du greifst diese Ängste auf, wirkst beruhigend und stützend und zeigst Wege, wie er seine Selbstständigkeit erhalten kann. Zu deiner Aufgabe gehört auch, Enttäuschungen zu begleiten. Bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems werden Heilerfolge häufig nicht erreicht.

Im Verlauf begleitest du den Menschen so:

• über Krankheitsbild, Verlauf und Symptome informieren
• motivieren, zum Beispiel indem du Fortschritte anerkennst
• mit ihm über Ängste, Sorgen und Verluste sprechen
• Angehörige einbeziehen, gegebenenfalls auch Seelsorge oder Psychologie

Nach dem zeitlichen Verlauf unterscheidest du zwei Formen:

• transitorische ischämische Attacke (TIA): Die Störung der Durchblutung geht vorüber. Meist innerhalb von Minuten bilden sich die Ausfälle vollständig zurück, auch ohne weitere Maßnahmen. Die Bildgebung ist meistens unauffällig.
• Hirninfarkt: Nervengewebe im zentralen Nervensystem ist zerstört. Nur unvollständig oder gar nicht bilden sich die neurologischen Ausfälle zurück.

Eine TIA ist ein Warnhinweis. Flüchtige neurologische Ausfälle, die oft nur wenige Minuten dauern, sind das wichtigste Warnsignal für einen drohenden Schlaganfall. Häufig sind zum Beispiel kurze Lähmungen, Sensibilitätsstörungen oder Sehstörungen, die nur ein Auge betreffen (Amaurosis fugax).

Im Großhirn liegt außen die graue Substanz, die Hirnrinde. Innen liegt die weiße Substanz. Darin eingebettet liegen Kerne aus grauer Substanz. Zu ihnen gehören die Basalkerne, auch Basalganglien oder Stammganglien genannt. Größtenteils findest du sie im Großhirn, und zwar in seiner weißen Substanz.

Die Basalkerne kontrollieren:

• das Ausmaß einer Bewegung
• die Richtung einer Bewegung

Zusammen mit dem Zwischenhirn und dem Hirnstamm sind sie so wichtig für die Koordination des Bewegungsablaufs. Die Basalkerne gehören zum extrapyramidalen motorischen System. In bestimmten Bereichen der Basalkerne ist Dopamin der Botenstoff (Neurotransmitter).

Typisch für die Parkinson-Krankheit ist eine Symptomtrias:

• Rigor: Die Muskeln sind steif, der Muskeltonus ist erhöht.
• Bradykinese: Die Bewegungen sind verlangsamt. Sie kann bis zur Akinese gehen, der Bewegungsarmut.
• Ruhetremor: Der Mensch zittert in Ruhe.

Später im Verlauf tritt eine posturale Instabilität dazu. Der Körper kann seine Haltung nicht mehr stabil halten. Die Symptome können auch nur auf einer Körperseite auftreten, vor allem am Anfang der Erkrankung.

Rigor: Der Mensch empfindet eine allgemeine Steifigkeit. Sie ist auch mit Schmerzen verbunden. Bewegst du einen Arm oder ein Bein, spürst du einen deutlichen Widerstand. Typisch ist: Während der Bewegung lässt der Widerstand ruckartig nach. Das heißt Zahnradphänomen.

Ruhetremor: Das Zittern tritt in Ruhe auf. Betroffen sind vor allem die Hände. Typisch sind Fingerbewegungen wie beim „Pillendrehen“ oder „Münzenzählen“. Bei gezielten Bewegungen wird der Ruhetremor oft geringer.

Was du am Bett beobachtest:

• Der Tremor lässt nach, wenn der Mensch einen Gegenstand festhält.
• Ist der Mensch psychisch angespannt, verstärkt sich das Zittern.

Rigor und Bradykinese zusammen ergeben die typische Körperhaltung: Kopf und Rumpf sind nach vorne geneigt. Arme und Beine sind leicht gebeugt.

Was du siehst:

• leicht gebückte Haltung
• Maskengesicht: Das Gesicht ist maskenhaft und hat kaum Mimik (Hypomimie).
• Salbengesicht: Das Gesicht glänzt, weil mehr Talg produziert wird.
• schlurfender, kleinschrittiger Gang. Der Mensch trippelt.
• Beim Gehen schwingen die Arme nicht mit.

Schwer fällt es vor allem, eine Bewegung zu starten (zum Beispiel loszulaufen) und sie zu beenden (zum Beispiel stehen zu bleiben).

Neben der Trias treten häufig weitere Symptome auf:

• Sprechstörungen: Die Betroffenen sprechen leise und monoton.
• Mikrografie: Beim Schreiben werden die Buchstaben immer kleiner.
• Schlafstörungen
• Störungen des Geruchs, Schmerzen und Missempfindungen (Parästhesien)

Störungen des vegetativen Nervensystems:

• vermehrtes Schwitzen
• vermehrter Speichelfluss
• vermehrte Talgproduktion an Haaren und Haut (Salbengesicht)
• Blasenentleerungsstörungen
• Verstopfung
• Erektionsstörungen

Psychische Störungen: Stimmungsschwankungen, vor allem Depressivität, sind häufig. Eine Depression beginnt oft schon vor den Bewegungssymptomen. Nicht selten kommen im Verlauf kognitive Störungen bis zur Demenz hinzu.

Bei einem Menschen mit Parkinson beobachtest du gezielt:

• Bewegung: Beobachte die Bewegungsauffälligkeiten und dokumentiere den Verlauf.
• Ausscheidung: Häufig bestehen eine (Drang-)Inkontinenz und/oder eine Nykturie, also nächtliches Wasserlassen.
• Talg und Schwitzen: Beobachte, wie stark Talgproduktion und Schwitzen gesteigert sind. Biete wenn nötig Unterstützung bei der Körperpflege an. Durch Kalium- und Natriummangel können Krämpfe und Übelkeit auftreten. Beobachte die Haut, weil das Schwitzen das Risiko für Hautpilz erhöht.
• Ernährung: Erschweren Bewegungseinschränkungen das Essen, zum Beispiel ein Zittern? Besteht eine Schluckstörung (Dysphagie)? Gibt es Anzeichen einer Mangelernährung?
• Gemütslage: Gibt es Stimmungsschwankungen oder eine depressive Stimmung?

Achte darauf, dass der Mensch seine Medikamente regelmäßig und pünktlich einnimmt. Hat er ein Präparat vergessen oder zu viel genommen, informierst du sofort den zuständigen Arzt.

Der Grund: Wenn Eiweiße im Verdauungstrakt aufgespalten werden, entstehen Aminosäuren. Diese Aminosäuren verhindern, dass L-Dopa aufgenommen wird.

Mit dem Menschen und den Angehörigen schulst du:

• den Umgang mit dem Medikamentenplan
• die Medikamentenwirkung und die eigene Beweglichkeit selbst zu beobachten, zum Beispiel in einem Parkinson-Tagebuch
• wann der Arzt informiert werden sollte

Die Diagnose stellt der Arzt vor allem anhand der Symptome, die er beobachtet. Unterstützend kann ein L-Dopa-Test gemacht werden: Der Mensch bekommt schnell lösliches L-Dopa. Innerhalb von etwa 60 Minuten sollten sich die Symptome dann bessern. Untersuchungen wie ein MRT helfen, andere Erkrankungen auszuschließen.

Heilen lässt sich der eigentliche Morbus Parkinson derzeit nicht. Mit der Therapie wird versucht, die Symptome zu lindern und den Verlauf zu verzögern. Beim symptomatischen Parkinson-Syndrom ist unter Umständen eine ursächliche Therapie möglich, zum Beispiel wenn ein auslösendes Medikament abgesetzt wird.

So wird behandelt:

• Medikamente: Hauptziel ist, den Dopaminmangel zu beheben. Am wichtigsten sind dabei Dopaminagonisten und L-Dopa-Präparate. Dopaminagonisten bekommen vor allem jüngere Menschen unter 70 Jahren, L-Dopa-Präparate eher ältere. Dosiert werden die meisten Parkinsonmedikamente einschleichend.
• Therapeuten: Fast immer ist Physiotherapie sinnvoll, vielfach auch Ergotherapie und Logopädie bei Sprech- und Schluckstörungen.
• tiefe Hirnstimulation: Wirken die Medikamente nicht, können in ausgewählten Fällen Elektroden in die Basalganglien eingesetzt werden.

Wie rasch die Erkrankung fortschreitet, ist unterschiedlich. Meist nimmt die Pflegebedürftigkeit langsam zu.

Die Parkinson-Krankheit, auch Morbus Parkinson, ist eine degenerative Erkrankung. Betroffen ist das Nervensystem. Meist schreitet die Erkrankung chronisch fort. Sie stört willkürliche Bewegungsabläufe und ruft unwillkürliche Bewegungsabläufe hervor. Wegen des typischen Zitterns heißt sie auch „Schüttellähmung“.

Im Mittelhirn liegt die Substantia nigra. Ihre Nervenzellen stellen den Botenstoff Dopamin her. Bei der Parkinson-Krankheit sterben diese Nervenzellen ab. Die Folge ist ein Dopaminmangel. Dadurch gerät das Gleichgewicht zwischen Dopamin (zu wenig) und Acetylcholin (relativ zu viel) durcheinander. Warum die Nervenzellen untergehen, ist meist unklar.

Daneben gibt es weitere Parkinson-Syndrome mit fast gleichen Symptomen:

• symptomatisches (sekundäres) Parkinson-Syndrom: Die Ursache ist bekannt, zum Beispiel bestimmte Medikamente (vor allem Neuroleptika), Vergiftungen (vor allem mit Kohlenmonoxid), Tumoren, ein Trauma oder Erkrankungen der Hirngefäße.
• atypisches Parkinson-Syndrom: Die Symptome gehören zu einer anderen Erkrankung des ZNS, zum Beispiel bei der Lewy-Körperchen-Erkrankung oder bei Multisystematrophien.

Häufig kann ein Mensch mit Parkinson den ersten Schritt beim Gehen nicht machen. Er wirkt wie eingefroren. Das heißt Freezing.

Was in dieser Situation helfen kann:

• auf der Stelle treten oder einen Schritt zur Seite gehen, danach sofort weitergehen
• der Storchengang: die Beine hochreißen
• akustische Reize: Marschmusik oder ein Taktgeber, zum Beispiel über das Smartphone
• Kommandos: Der Mensch spricht den Bewegungsablauf mit oder gibt sich selbst ein Kommando, oder du gibst Kommandos („Eins, zwei, eins …“).
• optische Reize: sich auf einen Punkt am Boden konzentrieren, über einen Stock oder einen Papierstreifen steigen
• ein Freezing-Gehstock (Anti-Freezing-Stock): Drückt der Mensch einen Knopf, zeigt sich am Boden ein roter Laserstrahl, oder eine Querstange klappt aus. Steigt der Mensch darüber, kann sich die Starthemmung lösen.

Solche äußeren Reize heißen Cueing-Strategien.

Gerade bei Menschen, die schon viele Jahre an Parkinson erkrankt sind, sind diese Probleme nicht selten:

• On-off-Phänomen: Die Beweglichkeit wechselt sehr stark und oft nicht vorhersehbar. Es ist, als würde ein Schalter ein- und ausgeschaltet.
• End-of-dose-Akinesie: Kurz vor der nächsten Medikamenteneinnahme lässt die Beweglichkeit nach. Sie heißt auch Wearing-off-Akinesie.
• Freezing: Plötzlich blockiert das Gehen, ohne Bezug zur letzten Medikamenteneinnahme.

Oft hilft es, die Medikamente umzustellen. Beobachte die Bewegungsauffälligkeiten und dokumentiere ihren Verlauf. Auch der Mensch selbst kann die Medikamentenwirkung und seine Beweglichkeit beobachten, zum Beispiel in einem Parkinson-Tagebuch. Plane bei allem mehr Zeit ein und berücksichtige, dass die Leistungsfähigkeit schwankt.

Manche Nebenwirkungen der Parkinson-Medikamente sind problematisch. Auf diese Zeichen achtest du:

• Dyskinesien: unwillkürliche Fehlbewegungen, die der Mensch nicht unterdrücken kann, zum Beispiel Grimassenschneiden, Schmatzen, Kauen. Bei L-Dopa ist das Risiko in der Langzeittherapie am größten.
• psychische Veränderungen: zum Beispiel Unruhe, Halluzinationen und Psychosen
• Impulskontrollstörung bei Dopaminagonisten, zum Beispiel ein Kaufrausch
• Tagesmüdigkeit, bei Dopaminagonisten auch plötzliches Einschlafen
• Hypotonie, also niedriger Blutdruck, und Schwindel
• Beinödeme
• Magen-Darm-Beschwerden und Übelkeit

Bei der Bewegungstherapie unterstützt du die Physiotherapeuten. Dabei nimmst du alltägliche Bewegungsabläufe auf und trainierst sie gezielt.

Helfen können auch optische Hilfen auf dem Boden, etwa Querstreifen oder ein Schachbrettmuster, außerdem Rhythmus und Musik oder eine gereichte Hand. Weitere Hilfsmittel sind ein Gehwagen oder ein Unterarmwagen.

Ziel der Pflege ist, die Selbstständigkeit so gut wie möglich zu erhalten und Komplikationen zu vermeiden.

So begleitest du Bewegung:

• Nimm nur so viel ab wie nötig. Motiviere den Menschen zum Üben, aber bevormunde ihn nicht.
• Plane für alles mehr Zeit ein und akzeptiere die Langsamkeit.
• Sprich den Bewegungsablauf vorher mit ihm durch.
• Setze realistische Ziele und lobe ihn in angemessener Form, wenn es gelingt.
• Gewähre Pausen, wenn Kraft und Konzentration nachlassen. Überfordere ihn nicht.
• Setze ihn nicht unter Zeitdruck.