Screening und Assessment der Mangelernährung

Ein Risiko für eine Mangelernährung soll frühzeitig erkannt werden. Das soll Folgeschäden vermeiden oder verringern. Die Einschätzung hat zwei Schritte.

Schritt 1, Screening: Ein Screening ist eine kurze, leicht durchführbare Erhebung. Mit ihr werden bestimmte Symptome und Risikofaktoren erkannt. Ein Screening fordert der Expertenstandard Ernährungsmanagement für jeden Patienten: am Anfang des pflegerischen Auftrags und danach in individuellen Abständen. Erfasst werden:

• erste Anzeichen für einen Mangel an Nahrung und Flüssigkeit
• ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust
• eine auffällig geringe Ess- und Trinkmenge
• ein erhöhter Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf, zum Beispiel bei Erbrechen oder Durchfall, bei chronischer Krankheit oder außergewöhnlicher Mobilität

Alle älteren Menschen sollen routinemäßig auf Unterernährung untersucht werden, und zwar mit einem validierten Instrument. Das gilt auch für adipöse Menschen.

Schritt 2, Assessment: Ein Assessment ist eine ausführliche Erhebung. Es untersucht auch die Faktoren, die die Ernährung beeinflussen. Es folgt, wenn im Screening ein Punkt auffällig ist. In der stationären Altenhilfe hat fast jeder Bewohner ein Risiko. Dort kann in der Regel gleich mit dem Assessment begonnen werden. Ambulante Pflegedienste müssen beim Screening verstärkt auf Risiken aus der Lebenssituation achten. Die vorhandenen Instrumente erfassen diese Risiken noch nicht ausreichend.

Welches Assessmentinstrument genutzt wird, hängt vom Setting ab:

• Nutritional Risk Screening (NRS 2002) im Krankenhaus: Es erfasst ein metabolisches Risiko, also die Gefahr einer Stoffwechselstörung. Im Krankenhaus gibt es außerdem das Subjective Global Assessment (SGA) und seine verkürzte Variante, das Malnutrition Screening Tool (MST).
• Mini Nutritional Assessment (MNA), als Kurzform MNA-SF mit 6 Fragen oder als Langfassung MNA-LF, in geriatrischen Einrichtungen
• PEMU in der stationären Langzeitpflege: ein Instrument, mit dem die Pflege Mangelernährung und ihre Ursachen erfasst
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) in der ambulanten Versorgung: Es erfasst die Mangelernährung samt Risiko. Ambulant gibt es außerdem den Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ).

Die Instrumente kommen immer zusätzlich zur ausführlichen Pflegeanamnese dazu. Der Grund: Es ist noch nicht ausreichend untersucht, wie genau (Reliabilität) und wie gültig (Validität) sie messen. Auch die Patientengruppen sind in sich unterschiedlich. Aus dem BMI allein lässt sich eine Mangelernährung nicht sicher ableiten. Vorteilhaft ist eine bioelektrische Impedanzanalyse (BIA). Mit ihr wird der Anteil von Fett, Knochen und Muskeln im Körper bestimmt. Statt des BMI ist auch der fettfreie Masse-Index (FFMI) möglich. Er setzt eine BIA voraus. Messbar sind außerdem Waden- und Armumfang, die Trizepshautfaltendicke und laborchemische Parameter. Vor allem bei älteren, aber auch bei normal- oder übergewichtigen Menschen kann ein Nährstoffmangel auftreten, zum Beispiel:

• Vitamin B12: unter anderem Polyneuropathie, Muskelschwäche, Müdigkeit
• Eisen: Abgeschlagenheit, Anämie, Infektanfälligkeit
• Vitamin D: Immunschwäche, Knochenbildungsstörung
• Eiweiß: unter anderem Wundheilungsstörungen, Ödeme
• Folsäure: erhöhtes Demenz- und Schlaganfallrisiko

Das PEMU-Screening fragt zum Beispiel: Sieht der Mensch unterernährt aus? Liegt sein BMI unter 20, falls er sich ermitteln lässt? Hat er unbeabsichtigt Gewicht verloren, 5 % in 1 Monat oder 10 % in 6 Monaten? Auch Kleidung, die weit geworden ist, zählt dazu. Auffällig ist auch, wenn er bei zwei Dritteln der Mahlzeiten mehr als ein Viertel übrig lässt. Gefragt wird außerdem nach einem erhöhten Energie- und Nährstoffbedarf oder nach Verlusten. Beispiele sind Fieber, offene Wunden, Diarrhö oder Erbrechen. Zeichen für Flüssigkeitsmangel sind zum Beispiel eine plötzliche, unerwartete Verwirrtheit, trockene Schleimhäute oder konzentrierter Urin. Auffällig ist auch eine geringe Trinkmenge, zum Beispiel unter 1000 ml am Tag über mehrere Tage. Ein erhöhter Flüssigkeitsbedarf, etwa bei Fieber oder Sommerhitze, wird ebenfalls erfasst. In der Langzeitpflege wird beim Einzug gescreent und danach alle drei Monate. Bei einem bedenklichen Zustand, etwa einem auffälligen Gewichtsverlust, wird das Gewicht wöchentlich erfasst, wenn nichts anderes festgelegt ist. Das geht so lange, bis sich der Zustand stabilisiert hat oder ein festgelegtes Gewicht erreicht ist. Wenn ein Ereignis eintritt, das den Ernährungszustand verschlechtern könnte, wird das Screening umgehend wiederholt. Ein Beispiel ist eine fieberhafte Infektion.

Ess- und Trinkprotokoll: Ist im Screening ein Punkt auffällig, wird zusätzlich ein Ess- und Trinkprotokoll geführt. Allgemein wird es bei einem auffälligen Ernährungsverhalten oder Screening-Ergebnis 3–5 Tage geführt. Im PEMU läuft es fortlaufend an sieben aufeinanderfolgenden Tagen. Es wird weitergeführt, um zu prüfen, ob Maßnahmen wirken und die Verzehrmengen steigen. Angekreuzt werden die Portionsgröße und die Verzehrmenge: nichts, ein Viertel, die Hälfte, drei Viertel oder alles. Beim Trinken bekommt jedes geleerte Gefäß einen Strich. Am Ende des Tages wird die Trinkmenge zusammengerechnet. Die Daten dafür entstehen beim Abräumen: Dort wird beobachtet und dokumentiert, ob der Mensch gegessen hat und wie viel.

Im Gespräch und bei der Beobachtung geht es außerdem um:

• Essgewohnheiten: wann, wo und was der Mensch gern isst
• ob er bestimmte Lebensmittel nicht essen oder schlucken kann, und ob er mit oder ohne Zahnprothese kaut
• Mund und Zähne: Ist der Mund beim Kauen trocken (Xerostomie)? Fehlen Zähne, sitzt die Prothese locker? Hat er Schmerzen beim Kauen? Blutet das Zahnfleisch? Sind Lippen oder Mundwinkel eingerissen oder schmerzhaft?
• Zeichen einer Dysphagie, die abgeklärt werden müssen

Bei der Erfassung werden Autonomie und Selbstbestimmung berücksichtigt. Das Bedürfnis nach Ruhe und Passivität hat oberste Priorität. In der Sterbephase kann zum Beispiel auf das Wiegen verzichtet werden. Auch festgelegte Trinkmengen können dann neu bestimmt werden.