Pflegeplanung

Der Pflegeprozess ist ein Arbeits- und Problemlösungsprozess, der systematisch und zielgerichtet abläuft. Gemeinsam mit dem Pflegeempfänger erhebst du seine individuellen Pflegebedürfnisse und den Pflegebedarf, der sich daraus ableitet. Und du legst fest, welches Ergebnis die Pflege erreichen soll. Die Gestaltung des Pflegeprozesses ist nach § 4 PflBG eine Vorbehaltstätigkeit: Nur Pflegefachpersonen dürfen sie umsetzen.

Im deutschsprachigen Raum ist das 6-schrittige Modell nach Fiechter und Meier verbreitet. Die Schritte bauen aufeinander auf. Du durchläufst sie nacheinander, als Regelkreis:

Die Pflege kann nach dem sechsten Schritt beendet sein. Dafür müssen alle Pflegeprobleme zufriedenstellend gelöst sein, und es besteht kein weiterer Pflegebedarf. In der Praxis ist das eher selten. Häufig bestehen Pflegeprobleme weiter. Deshalb durchläufst du den Pflegeprozess meist mehrfach. Jeder Durchlauf baut auf dem Wissen der vorherigen auf.

Monika Krohwinkel hat das „Modell fördernder Prozesspflege“ entwickelt. Ihr ist wichtig: Der pflegerische Blick richtet sich nicht nur auf Probleme und Defizite. Auch die Fähigkeiten und Potenziale des Menschen gehören in den Pflegeprozess. Kern des Modells sind die ABEDL: Aktivitäten, Beziehungen und existenzielle Erfahrungen des Lebens. Es sind 13, hier im Wortlaut nach Krohwinkel:

• 1 Kommunizieren können
• 2 Sich bewegen können
• 3 Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten können
• 4 Sich pflegen können
• 5 Sich kleiden können
• 6 Ausscheiden können
• 7 Essen und trinken können
• 8 Ruhen, schlafen, entspannen können
• 9 Sich beschäftigen, lernen, sich entwickeln können
• 10 Die eigene Sexualität leben können
• 11 Für eine sichere/fördernde Umgebung sorgen können
• 12 Soziale Kontakte und Beziehungen sichern und gestalten können
• 13 Mit existenziellen Erfahrungen des Lebens umgehen und sich dabei entwickeln

Eine Pflegediagnose (früher: Pflegeproblem) beschreibst du mit dem PÄS(R)-Schema. Es heißt auch PESR-Schema, mit E für Einflussfaktoren. Die Bestandteile sind international definiert. Das gilt, egal ob du mit einer Pflegeklassifikation arbeitest oder mit eigenen Worten formulierst:

• P = Pflegeproblem: eine aktuelle Beeinträchtigung der Person oder eine potenzielle Beeinträchtigung, also ein Risiko. Es hängt mit dem Gesundheitszustand oder der Behandlung zusammen. Die Person kann es nicht eigenständig bewältigen. Es schränkt ihre Unabhängigkeit ein.
• Ä = Ätiologie: die ursächlichen oder beeinflussenden Faktoren. Sie verursachen das Problem oder halten es aufrecht. Beispiele: Krankheiten, Zustände wie eine Bewegungseinschränkung, Wissensdefizite, Motive wie Angst oder Schamgefühl, Gewohnheiten.
• S = Symptome: wahrnehmbare Indikatoren, Merkmale und Äußerungen der Person. Sie bestätigen die Pflegediagnose. Dazu zählen auch verbale Äußerungen zum Problem und Risikofaktoren.
• R = Ressourcen: Fähigkeiten oder Verhaltensweisen der Person und Faktoren in ihrem sozialen Umfeld. Sie helfen, das Problem zu bewältigen.

Formuliere Pflegediagnosen so kurz und präzise wie möglich. Ein festes Schema wie PÄS(R) hilft dabei.

Du erfasst die Pflegeprobleme. Ebenso wichtig ist es, die Ressourcen zu erfassen. Erst damit ist eine aktivierende Pflege möglich. Ressourcen sind Fähigkeiten oder Verhaltensweisen der Person und Faktoren in ihrem sozialen Umfeld. Du beziehst sie gezielt in jeden Schritt des Pflegeprozesses ein. Denn sie können entscheidend für die passende Auswahl der Pflegemaßnahmen sein. Ressourcen lassen sich einteilen in:

• körperliche Ressourcen: zum Beispiel im Zimmer allein laufen zu können, die Körperpflege selbst durchzuführen, selbstständig zu trinken, sich allein vom Bett zum Stuhl zu transferieren
• kognitive/psychische Ressourcen: zum Beispiel eine positive Grundhaltung, Motivation, die eigene Gesundheit zu verbessern, ein ausgeprägtes Selbstbewusstsein
• räumliche Ressourcen: zum Beispiel barrierefreier Wohnraum, ein Hausnotruf
• soziale Ressourcen: zum Beispiel ein Netz aus Bezugspersonen, familiäre Unterstützung
• ökonomische Ressourcen: zum Beispiel die finanziellen Möglichkeiten für pflegeprofessionelle Unterstützung oder Leistungen der Pflegeversicherung, auf die ein Anspruch besteht
• spirituelle Ressourcen: zum Beispiel Kraft und Halt durch Religiosität. Oder eine hohe Resilienz: die Fähigkeit, Krankheit oder Pflegebedürftigkeit als belastende Lebenssituation auszuhalten und zu bewältigen, indem die Person ihr Verhalten anpasst

Ressourcen sind nicht immer offensichtlich. Oft hilft es, dich in den Betroffenen hineinzuversetzen. Ein eingegipster Arm juckt, schmerzt und macht unbeweglich. Gleichzeitig kann ein junger Patient mit dem anderen, unverletzten Arm vieles kompensieren.

Ein Pflegeziel beschreibt einen Zustand: Die zu pflegende Person soll ihn innerhalb einer vorgegebenen Zeit erreichen. Das geschieht durch eine Pflegemaßnahme oder mehrere. Wo immer möglich, legst du es mit dem Pflegeempfänger zusammen fest. Pflegeziele sind die Grundlage für die Auswahl der Maßnahmen. Zugleich sind sie die messbare Größe: An ihnen beurteilst du später die Wirksamkeit der Pflege. Du formulierst sie positiv und SMART:

• S = spezifisch: individuell auf diese Person zugeschnitten
• M = messbar: der Grad der Zielerreichung lässt sich nachweisen, überprüfen oder messen
• A = akzeptiert: die Person ist mit dem Ziel einverstanden, es ist für sie relevant
• R = realisierbar: das Ziel ist überhaupt möglich und erreichbar, also nicht zu anspruchsvoll gesetzt
• T = terminierbar: das Ziel ist bis zu einem festgelegten Tag oder Zeitpunkt erreichbar

Drei Beispiele aus den Lehrbüchern:

Ein Ziel ist kein Eintrag im Pflegebericht: Dort steht Tatsächliches, im Ziel steht der Soll-Zustand. Dass Herr Kaiser das Bett heute noch nicht verlassen kann, darf dich beim Ziel nicht irritieren. Hilfsverben wie „sollen“, „müssen“ oder „können“ sind in der Zielformulierung nicht sinnvoll.

Ziele sollten realistisch formuliert werden, zum Beispiel als Teilschritte. Dafür unterscheidest du zwei Reichweiten:

Nahziele sind die Etappen zum Fernziel. Nahziele sind in absehbarer Zeit erreichbar. Deshalb erkennen Pflegefachperson und zu pflegende Person den Fortschritt leichter und können rasch Erfolge feststellen. Das fördert die Motivation aller Beteiligten. Welche Art von Ziel angebracht ist, entscheidest du je nach Setting und Pflegediagnose, und sofern möglich gemeinsam mit der Person.

Pflegemaßnahmen sind alle direkten und indirekten Handlungen, die Pflegefachpersonen für oder mit der zu pflegenden Person im Pflegeprozess durchführen. Du leitest sie aus Pflegediagnose und Pflegeziel ab. Sie sollten die Person näher an das Ziel führen. Alle im Team sollen sie korrekt und einheitlich ausführen können. Deshalb formulierst du sie handlungsleitend, als Antwort auf die W-Fragen:

• Wer führt die Handlung durch?
• Was für eine Pflegemaßnahme?
• Wie bzw. mit welchem Unterstützungsgrad, zum Beispiel: Den Oberkörper wäscht die Person selbst mit Anleitung, den Unterkörper übernimmt die Pflegefachperson vollständig
• Wann, zum Beispiel morgens um 9:00 Uhr
• Wie häufig, zum Beispiel 1 × täglich
• Womit, zum Beispiel sitzend am Waschbecken, Waschlotion sparsam

So knapp wie möglich, so ausführlich wie nötig. Floskeln leiten niemanden an, etwa „psychische Betreuung“ oder „Angst nehmen“. Handlungsleitend ist zum Beispiel: „den Patienten zu jeder Mahlzeit an den Tisch setzen“. Grundsätze, die immer gelten, schreibst du nicht eigens auf. Ein Beispiel ist die Händedesinfektion vor Beginn.

Evaluation heißt: Du beurteilst, wertest aus und überprüfst systematisch jeden einzelnen Schritt des Pflegeprozesses. Du prüfst seine Wirksamkeit und ob die Pflegeziele erreicht sind. Dabei erfasst du auch zwei Dinge: Hat sich der Zustand der Person verändert? Gibt es neue Informationen, die eine Anpassung im Pflegeplan erfordern? Zu prüfen ist unter anderem:

• Reaktion: wie die Person auf deine Pflegeinterventionen reagiert
• Wirkung: ob die Pflegemaßnahmen wirken wie gewünscht und die Pflegeziele erreicht sind
• Neues: ob zusätzliche Pflegediagnosen oder Bedürfnisse aufgetreten sind
• Komplikationen: ob Komplikationen aufgetreten sind
• Abweichungen: ob vom ursprünglichen Pflegeplan abgewichen werden musste
• Ressourcen: ob alle Ressourcen der Person und ihres sozialen Umfelds genutzt wurden

Die Evaluationszeitpunkte legst du individuell fest: nach Setting, nach der Situation der Person und nach Veränderungen ihres Pflegebedarfs. Wenn ein Ziel nicht erreicht ist, suchst du die Gründe: War das Ziel realistisch gesetzt? Hat die Person genug Ressourcen eingebracht? Sind alle Pflegemaßnahmen durchgeführt worden, oder gab es häufige Abweichungen? Typische Gründe und die passende Lösung:

Eine einzelne Anpassung betrifft zumeist mehrere Schritte. Wenn du ein Pflegeziel neu formulierst, musst du auch Planung und Durchführung der Pflegemaßnahmen anpassen. Deshalb gilt der Pflegeprozess als spiralförmig. Häufig kann er nicht als abgeschlossen gelten. Die laufende, zum Beispiel tägliche Auswertung heißt formative Evaluation. Der rückblickende Gesamtblick am Ende eines Versorgungsauftrags heißt summative Evaluation.

Vor allem in der Langzeitpflege, der Tagespflege und der Kurzzeitpflege spielt das Strukturmodell eine Rolle. Es wurde 2015 eingeführt, zusammen mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II). Der Zweck: den hohen bürokratischen Aufwand bei der Dokumentation senken und mehr Zeit für Pflege und Betreuung gewinnen. Es folgt dem vierphasigen Pflegeprozess der WHO und hat vier Elemente:

• Element 1: Strukturierte Informationssammlung (SIS). Das Kernstück. Sie ist die Basis aller weiteren Schritte
• Element 2: individueller Maßnahmenplan, mit Intervallen und Uhrzeiten, auf Grundlage der SIS
• Element 3: Berichteblatt. Eine Verlaufsdokumentation. Sie konzentriert sich auf Abweichungen von SIS und Maßnahmenplan
• Element 4: Evaluation, aus den Erkenntnissen der Elemente 1 bis 3

Die SIS entsteht in einem gemeinsamen Gespräch von Pflegebedürftigem, Bezugspersonen und Pflegefachperson. Sie hat vier Teile:

• A: allgemeine Daten
• B: die Situation aus Sicht des Betroffenen, wortwörtlich notiert („Was bewegt Sie im Augenblick? Was können wir für Sie tun?“)
• C1: sechs Themenfelder. Sie lehnen sich an das Neue Begutachtungsassessment (NBA) an: 1 Kognition und Kommunikation, 2 Mobilität und Bewegung, 3 krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen, 4 Selbstversorgung, 5 Leben in sozialen Beziehungen, 6 Haushaltsführung
• C2: die Matrix zur Risikoeinschätzung. Sie setzt fünf Themenfelder in Beziehung zu Schmerz, Dekubitus, Sturz, Ernährung und Inkontinenz

Jedes Themenfeld erfasst vier Dinge: Fähigkeiten, Unterstützungsbedarfe, biografische Daten und Gesundheitsrisiken.

Die Evaluation geschieht anlassbezogen, etwa bei veränderter Risikobewertung. Meist passt du einzelne Pflegemaßnahmen an (kleiner Evaluationskreis). Bei gravierenden Veränderungen, zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt, kann eine komplette Neuausrichtung der Pflege nötig sein. Dann erstellst du auch eine neue SIS. Das ist der große Evaluationskreis.