Schenkelhalsfraktur

Der Oberschenkelknochen (Os femoris, kurz: das Femur) ist der kräftigste und längste Röhrenknochen im menschlichen Körper. Sein oberes Ende ist der Ort, an dem Frau H. gebrochen ist.

• Hüftkopf (Caput femoris): kugelig. Er bildet zusammen mit dem Acetabulum, der Hüftpfanne des Beckens, das Hüftgelenk.
• Schenkelhals (Collum femoris): verbindet den Hüftkopf mit dem Femurschaft (Corpus femoris). Der Winkel zwischen beiden heißt CCD-Winkel. Beim Erwachsenen ist er normalerweise 126°, im Alter nimmt er ab.
• Trochanter major und minor: zwei Knochenvorsprünge am Übergang vom Schenkelhals zum Schaft, außen der große, innen der kleine. Sie sind die Ansatzflächen der Hüftmuskulatur. Den Trochanter major tastest du außen am Oberschenkel knapp unter dem Hüftgelenk.
• Art. coxae, das Hüftgelenk, ist ein Kugelgelenk. Die tiefe Pfanne umfasst etwa zwei Drittel des Kopfs (Nussgelenk), eine Knorpellippe verstärkt den Rand. So ist der Kopf besser gegen ein Herausgleiten geschützt als im Schultergelenk.
• Die Gelenkkapsel reicht vom Pfannenrand bis zum Schenkelhals. Drei starke Bänder verstärken sie: das Lig. iliofemorale vorn verhindert die Überstreckung, das Lig. ischiofemorale hinten hemmt die Innenrotation, das Lig. pubofemorale unten begrenzt die Abduktion.

Knochengewebe ist das härteste Bindegewebe des Körpers: fest gegen Zug, Druck und Scherkräfte. Zugleich ist es der Kalziumspeicher des Körpers: Rund 99 % allen Kalziums liegen in den Knochen. Seine Festigkeit kommt aus der Extrazellulärmatrix: etwa 45 % anorganische Mineralsalze (vor allem Hydroxylapatit, eine Form des Kalziumphosphats), rund 30 % organische Kollagenfibrillen vom Typ I, dazu Wasser.

Knochen ist nie fertig: Er wird ein Leben lang umgebaut. Dafür sorgen drei Zellarten. Die dritte, die Osteozyten, entsteht aus Osteoblasten. Sie sitzt in kleinen Höhlen (Lakunen) und misst wahrscheinlich die Belastung des Knochens (Mechanosensoren):

Gesteuert wird der Umbau über Hormone: Östrogene hemmen die Bildung von Osteoklasten und aktivieren die Osteoblasten. Glukokortikoide bremsen den Knochenaufbau, weil sie die Bildung von Osteoblasten hemmen.

Eine Fraktur (Knochenbruch) ist eine Kontinuitätsunterbrechung des Knochens: Zwei oder mehr Bruchstücke (Fragmente) sind durch einen Bruchspalt getrennt. Wenn sie gegeneinander verschoben sind, ist die Fraktur disloziert. Wenn die Kontinuität teilweise erhalten bleibt, ist sie inkomplett (Fissur, beim Kind Grünholzfraktur).

Eingeteilt wird nach Merkmalen, die über die Therapie mitentscheiden:

• Ursache: traumatisch durch Krafteinwirkung (Sturz), pathologisch bei geschwächtem Knochen (Osteoporose, Tumor), Ermüdungsfraktur bei wiederkehrender Belastung.
• Gewebsbeteiligung: geschlossen oder offen (mit Verbindung zur Außenwelt, also Eintrittspforte für Erreger), mit oder ohne Gelenkbeteiligung.
• Dislokation: Seitenverschiebung, Verkürzung, Verlängerung, Stauchung, Achsenknick, Rotation.
• Verlauf der Frakturlinie: Quer-, Schräg-, Spiral-, Längsfraktur, T- oder Y-förmig. Fragmentzahl: einfach oder Mehrfragment-, Stück-, Trümmerfraktur.

Die Diagnose sichert das Röntgenbild in zwei Ebenen. Ziel jeder Behandlung ist, Funktion und Mobilität früh wiederherzustellen. Die Behandlung steht auf drei Pfeilern:

Die Symptome einer Fraktur teilst du in unsichere und sichere Frakturzeichen ein. Unsichere Zeichen heißen so, weil sie ebenso bei einer Prellung oder einer Entzündung vorkommen. Sichere Zeichen beweisen den Knochenbruch.

• Unsichere Frakturzeichen: (Druck-)Schmerz, Schwellung, Funktionseinschränkung oder Sensibilitätsstörungen, Hämatom.
• Sichere Frakturzeichen: Fehlstellung, abnorme Beweglichkeit, fühl- oder hörbares Knochenreiben, offene Fraktur mit sichtbaren Knochenenden.

Bei Frau H. ist das Bein verkürzt und nach außen gedreht: eine Fehlstellung, also ein sicheres Zeichen. Ihr starker Schmerz allein wäre nur ein unsicheres Zeichen. Gesichert wird die Diagnose radiologisch, mit dem Röntgenbild.

Doch, bei ihr schon. Die Schenkelhalsfraktur (SHF) ist die Fraktur, die für den älteren Menschen mit Osteoporose typisch ist, vor allem bei Frauen. Fast immer geht ihr ein Sturz voraus: auf die Hüfte oder auf das Bein.

• Wo es bricht: am Schenkelhals, also unterhalb des Hüftkopfs und oberhalb des Trochanter major, des großen Rollhügels am Oberschenkelknochen.
• Warum ein Sturz aus dem Stand genügt: Bei Osteoporose baut der Knochen mehr Substanz ab, als er neu bildet. Die Knochendichte sinkt, das Frakturrisiko steigt massiv. Dann reicht ein leichter Sturz auf Hüfte oder Bein für den Bruch des osteoporotischen Knochens.
• Woran du es erkennst: Schmerzen in der Leiste, dazu Druckschmerz am Trochanter. Das Bein ist nicht belastbar, meist verkürzt und außenrotiert.
• Warum die Lage des Bruchs zählt: Meist liegt der Bruchspalt innerhalb der Gelenkkapsel (mediale Schenkelhalsfraktur). Dort können die Gefäße verletzt werden, die den Hüftkopf versorgen. Dann droht eine Hüftkopfnekrose.

Bis zur Operation geht es um vier Dinge: überwachen, Schmerz lindern, Anordnungen einhalten, vorbereiten.

• Vitalzeichen engmaschig: Nach einem Unfall kontrollierst du Blutdruck, Puls und Atmung engmaschig, um einen drohenden Schock zu erkennen. Tachykardie und Hypotonie sind die Zeichen.
• Schmerz: Du erfragst die Schmerzstärke regelmäßig mit einem Schmerzassessment und gibst die angeordnete Schmerzmedikation.
• Anordnungen einhalten: Bettruhe und Nichtbelasten des Beins gelten bis zur OP.
• Thromboembolieprophylaxe beginnt schon präoperativ: medikamentös nach Anordnung. An das Bein, das nicht operiert wird, ziehst du einen medizinischen Thromboseprophylaxestrumpf.
• Blasenverweilkatheter: Bei Frauen ist vor einer großen Hüftoperation ein transurethraler Blasenverweilkatheter sinnvoll, weil Steckbecken und Toilettengänge schmerzhaft sind.
• Psychische Begleitung: Patientin und Angehörige stehen nach dem Unfall „unter Schock“ und brauchen Begleitung.
• Vorbereiten, wenn möglich: Gehen mit Unterarmgehstützen, Drehen und Aufsetzen an den Bettrand übst du idealerweise schon vor der OP.

Die DMS-Kontrolle beurteilt eine Extremität nach Durchblutung, Motorik und Sensibilität. Sie kann zeigen, wie groß das Ausmaß einer Verletzung ist. Nach der OP ist sie ein wichtiger Beobachtungsaspekt. Dabei solltest du die betroffene mit der gesunden Seite vergleichen.

• D = Durchblutung: Hautfarbe und Hauttemperatur, Nagelbettprobe, Puls am Fuß tasten.
• M = Motorik: Kann und darf (ärztliche Anordnung) die Patientin die Extremität bewegen? Zehen und Fuß bewegen lassen, operierte und nicht operierte Seite vergleichen.
• S = Sensibilität: Streiche mit der flachen Hand über beide Beine: Fühlt sich die betroffene Seite anders an, pelzig oder taub? Berührungs-, Druck- und Schmerzempfinden prüfen.

Nach einer Reposition und nach jeder Anlage eines Gips- oder Schienenverbands wiederholst du die DMS-Kontrolle.

Weil das Alter und der Zustand des Hüftkopfs die Operation bestimmen. Nur Frakturen mit flachem Bruchspalt (Pauwels I) lassen sich konservativ behandeln. Bedingung: Die Patientin kann an Krücken gehen, körperlich und geistig. Die Fraktur darf dann sechs Wochen lang nur teilweise belastet werden (Teilbelastung). Regelmäßige Röntgenkontrollen sind notwendig. Alle anderen Schenkelhalsfrakturen werden operiert:

Die hüftkopferhaltende Operation ist nur innerhalb von 6 Stunden nach dem Unfall möglich. Später ist der Hüftkopf zu schlecht durchblutet. Sie wird deshalb vor allem bei Patienten unter 65 Jahren angestrebt. Und nur dann, wenn sie das Bein drei Monate entlasten können.

Eine zementierte Endoprothese darf in der Regel gleich nach der OP voll belastet werden, angepasst an die Beschwerden. Deshalb wählt man gerade bei älteren Patienten häufig die zementierte Variante: So beugt man den Komplikationen der Immobilität vor, etwa Thrombosen.

Genau das darf sie jetzt nicht. Unmittelbar nach der OP ist die Gefahr einer Hüftluxation sehr groß. Durch eine falsche Position oder eine falsche Bewegung kann der Gelenkkopf aus der Pfanne springen.

So positionierst du sie:

• Zunächst nur Rückenlage oder Liegen auf der nicht betroffenen Seite. Das operierte Bein liegt in Abduktion, also leicht abgespreizt. Beim Drehen führst du es so mit.
• Oberkörper höchstens 60° erhöht.
• Auf die operierte Seite erst, wenn die Drainagen entfernt sind. Dann vorsichtig, zum Beispiel mit einem Kissen, das zwischen den Beinen liegt.
• Sitzen mit 90° Hüftbeugung erst, wenn der Arzt es erlaubt hat. Bis dahin verhindern Toilettensitzerhöhung oder Arthrodesenstuhl die zu tiefe Beugung.
• Idealerweise weiß die Patientin das schon aus der Aufklärung vor der OP. Eine Antirotationshose oder -bandage kann helfen.

Die Erstmobilisation nach einer Hüftendoprothese findet meist am ersten Tag nach der OP statt, oft schon ab dem Abend des Operationstags. Das gilt, falls der Operateur nichts anderes festgelegt hat. Häufig hilft die Physiotherapie. Am besten mobilisieren zwei Personen gemeinsam. Wie weit Frau H. das Bein belasten darf, legt der Operateur fest. Bei ihrer zementierten Prothese ist die Vollbelastung erlaubt. Mobilisation ist Therapie: Bewegung fördert die Durchblutung, kräftigt die Muskulatur und beugt Thrombose und Kontrakturen vor.

Danach gilt: nicht zu viel abnehmen. Die Aktivierung steht im Vordergrund. Nur so findet Frau H. in ein selbstständiges Leben zurück.

Das ist kein Nebeneffekt, das ist ein Warnzeichen. Nach einer Hüftendoprothese beobachtest du gezielt auf diese Komplikationen:

• Akute Blutung: Hypotonie und Tachykardie sind Zeichen eines Volumenmangelschocks. Auch Bewegungsmangel, Opiate und ein Flüssigkeitsdefizit können den Blutdruck senken. Vitalparameter engmaschig kontrollieren.
• Hüftluxation: Durch eine falsche Position oder Bewegung kann der Gelenkkopf aus der Pfanne springen.
• Nervenschädigung: Während der OP können der Nervus ischiadicus und der Nervus femoralis Schaden nehmen. Prüfung: Die Patientin beugt das Bein leicht und drückt es dann durch, hebt den Fuß an und streckt ihn, am besten gegen deine Hand. Geht das nicht, informierst du den Arzt.
• Wundinfektion: Fieber, Rötung, Überwärmung, Schwellung, Sekret aus der Wunde. Bei einer Hüft-TEP ist die Wundkontrolle besonders wichtig, weil eine Wundinfektion weitreichende Folgen haben kann. Sie ist eine gefürchtete Komplikation. Es gibt die Frühinfektion in den ersten Wochen und die Spätinfektion durch eine Bakteriämie oder durch die Aktivierung ruhender Keime bei Abwehrschwäche. Bei beiden ist neben anderen Maßnahmen immer mindestens eine Operation nötig.
• Prothesenlockerung: belastungsabhängige Schmerzen als Leitsymptom.
• Folgen der Immobilität: Thrombose und Pneumonie. Deshalb Prophylaxen und frühe Mobilisation.
• Schmerz: akut oder bei der Mobilisation? Schonhaltung, Schonatmung? Wirkung der Schmerzmittel prüfen. Bei NSAR auf Magenbeschwerden achten.

Dazu regelmäßig die DMS-Kontrolle im Seitenvergleich: Durchblutung, Motorik, Sensibilität.

Nicht direkt. Nach der Akutversorgung geht es sehr oft zuerst in eine Reha-Einrichtung, die Anschlussheilbehandlung. Das Ziel: Frau H. verbessert ihre Beweglichkeit und kommt im Alltag wieder selbstständig zurecht.

Vor der Entlassung nach Hause klären Arzt und Pflegende die häusliche Situation, zusammen mit den Angehörigen und dem Sozialdienst:

• Braucht sie Hilfsmittel, etwa Toilettensitzerhöhung oder Rollator?
• Gibt es Treppen im Haus?
• Wird zu Hause weitere Betreuung gebraucht?

Und weil der typische Unfallhergang das Ausrutschen im Bad ist, gehört eine lückenlose Sturzprophylaxe dazu:

• Physiotherapie und regelmäßige körperliche Aktivität für Muskelkraft und Koordination. Bewegungsabläufe möglichst immer gleich ausführen.
• Die Wohnung anpassen: besseres Licht, Bewegungssensoren, Haltegriffe an der Badewanne, lose Teppiche und andere Stolperfallen entfernen.
• Geeignetes Schuhwerk. Die Arbeitshöhe des Rollators prüfen.
• Sehschärfe prüfen. Vielleicht braucht sie eine neue Brille.
• Kontinenztraining: Harnblase und Beckenboden trainieren, das Herunterziehen der Hose und den Vorlagenwechsel üben. Das gilt besonders, wenn eine Hand zum Festhalten gebraucht wird.