Thromboseprophylaxe

Die Venen führen das Blut zurück zum Herzen. Eine Besonderheit ihrer Wand sind die Venenklappen. Sie werden von der Gefäßinnenhaut (Intima) gebildet und verhindern, dass das Blut in Richtung Kapillaren zurückfließt. Besonders zahlreich sind sie in der unteren Körperhälfte, denn in diesen Venen muss das Blut gegen die Schwerkraft zum Herzen zurück.

Fließt das Blut herzwärts, öffnen sich die Klappen. Will es zurückfließen, schließen sie. Damit das Blut fließt, wird die Vene von außen kurz zusammengedrückt:

• Muskelpumpe: Vor allem in den Beinen drückt die Muskulatur bei jeder Bewegung die Venen zusammen. So fließt das Blut aufwärts, von einer Venenklappe zur nächsten.
• arteriovenöse Kopplung: Der Druckpuls der Arterie, die direkt neben der Vene verläuft, drückt die Vene zusammen.

In den beiden Hohlvenen helfen außerdem der Sog des rechten Vorhofs und der Unterdruck, der beim Einatmen im Thorax entsteht.

Das individuelle Thromboserisiko setzt sich aus zwei Arten von Risikofaktoren zusammen.

Expositionelle Risikofaktoren sind nur für eine begrenzte Zeit vorhanden. Sie heißen auch akute Risikofaktoren. Sie lassen das Thromboserisiko plötzlich ansteigen. Dazu gehören zum Beispiel:

• operative Eingriffe
• Traumata und akute Erkrankungen, welche die Mobilität beeinträchtigen
• Immobilisation: jede Verringerung des Mobilitätsgrads, den der Mensch gewohnt ist

Dispositionelle Risikofaktoren sind Basisrisikofaktoren der Person, angeboren oder erworben. Sie erhöhen ein bestehendes Akutrisiko zusätzlich. Dazu gehören zum Beispiel:

• frühere tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie
• höheres Lebensalter (> 60 Jahre)
• familiäre Thromboseprävalenz
• Zustand nach Herzinfarkt oder chronische Herzinsuffizienz
• Adipositas (BMI > 30 kg/m²)
• Immobilisation zusammen mit akuten Infektionen oder entzündlichen Erkrankungen
• hormonelle Kontrazeption, Rauchen, Hypertonie
• Schwangerschaft, postpartale Phase („Wochenbett“)
• nephrotisches Syndrom, ausgeprägte Varikosis
• Asphyxie oder Lungenversagen (ARDS) unter bzw. nach der Geburt

Das Risiko steigt, wenn Faktoren kombiniert auftreten, zum Beispiel „Pille“ und Rauchen bei Frauen.

Bei einer Thrombose verengt ein Blutgerinnsel, der Thrombus, den Innenraum eines Gefäßes. Oder er verschließt ihn komplett. Betroffen sein können Arterien und Venen. Thrombosen entstehen am häufigsten im venösen Gefäßsystem, vor allem in den Beinen.

Betrifft eine Thrombose an den Extremitäten die tiefen Venen, heißt sie tiefe Venenthrombose (TVT) oder auch Phlebothrombose. Zu 90 % sitzt sie in Becken- oder Beinvenen.

Ein Thrombus kann sich ablösen und mit dem Blut verschleppt werden. Dann heißt er Embolus. Der Vorgang heißt Embolie (auch Thromboembolie).

Der Thrombus löst sich spontan. Oder plötzliche Druckänderungen begünstigen das, zum Beispiel Pressen beim Stuhlgang oder eine plötzliche körperliche Anstrengung. Aus den Beinvenen wandert er über die untere Hohlvene und das rechte Herz in die Lungenarterien. Verschließt er dort eine oder mehrere Lungenarterien, ist das eine Lungenembolie. Sie ist in den allermeisten Fällen eine Komplikation der tiefen Beinvenenthrombose.

Kleinere Embolien bleiben oft unbemerkt. Das körpereigene Fibrinolysesystem baut sie rasch wieder ab. Ein größerer Embolus verlegt einen Lungenarterienast. Wichtige Folgen sind:

• eine akute Rechtsherzinsuffizienz
• zu wenig Sauerstoff im Blut (Hypoxämie)
• Blutdruckabfall und Kreislaufschock, wenn zusätzlich die linke Kammer versagt

Ausgeprägte Embolien können lebensbedrohlich sein.

Wenn eine Thrombose entsteht, spielen drei Faktoren eine wesentliche Rolle. Zusammen heißen sie Virchow-Trias:

• Kreislauffaktor: verlangsamter Blutstrom, zum Beispiel bei Immobilisierung, Bettlägerigkeit oder Herzinsuffizienz
• Wandfaktor: Schäden der Gefäßwand, zum Beispiel durch Verletzungen, Operationen, Entzündungen, Arteriosklerose
• Blutfaktor: Das Blut hat eine erhöhte Gerinnungsneigung (Hyperkoagulabilität), zum Beispiel durch Thrombophilie, Schwangerschaft, hormonelle Kontrazeption, Exsikkose, Tumorerkrankungen

Fließt das Blut langsamer, können sich Thrombozyten leichter an die Venenwand anlagern. Sie können dann die Thrombusbildung in Gang setzen. Das Thromboserisiko wird umso größer, je mehr Faktoren zusammentreffen.

Im Pflegeassessment beachtest du immer beide Arten von Risikofaktoren: expositionelle und dispositionelle. Das Gesamtrisiko ergibt sich aus ihrer Kombination. Du addierst die Faktoren aber nicht einfach. Die Zusammenhänge sind komplexer. Und die Instrumente, die in Risikogruppen einteilen, sind nicht ausreichend auf Gültigkeit untersucht. Sie schärfen aber deinen Blick für die einzelnen Risikofaktoren, besonders am Anfang des Berufs.

Hilfreiche Fragen sind:

• Gab es schon einmal eine Thrombose?
• Ist eine Körperhälfte gelähmt? Ist eine Extremität wegen einer Fraktur ruhiggestellt?
• Besteht ein Infekt, oder raucht der Mensch?
• Hat der Arzt Bettruhe angeordnet, oder ist er bettlägerig?
• Ist die Mobilität eingeschränkt?
• Weicht das Gewicht vom normalen ab, in Richtung Kachexie oder Adipositas per magna?
• Gehört er zu einer speziellen Risikogruppe, zum Beispiel Schwangere, Varikosis- oder Thrombophiliepatienten?
• Steht eine Operation an, die länger dauert (≥ 30 min) oder ausgeprägt ist, zum Beispiel Thorax- oder Abdominalchirurgie?

Du inspizierst auch die Beine: Siehst du Varizen, Ödeme, eine livide Verfärbung? Die ärztliche Anamnese liefert Hinweise auf Vorerkrankungen. Risikofaktoren können sich während Pflege und Behandlung verändern. Dann schätzt du das Risiko ggf. erneut ein.

Die expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren zusammen sollten zur Einteilung in eine von drei Risikogruppen führen: niedrig, mittel oder hoch. Art und Umfang der Prophylaxe sollen sich nach dieser Einteilung richten. Dabei werden Kontraindikationen und Blutungsrisiken beachtet. Bevor über die Maßnahmen entschieden wird, sollen das Thromboserisiko und das Blutungsrisiko eingeschätzt werden.

Beispiele aus Chirurgie und Innerer:

• niedriges Risiko: kleine operative Eingriffe · akut-entzündliche Erkrankung oder Infektion, ohne Bettlägerigkeit
• mittleres Risiko: länger dauernde Operationen · gelenkübergreifende Immobilisation im Hartverband an der unteren Extremität · akute Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) · akut-entzündliche Erkrankung oder Infektion, mit strikter Bettlägerigkeit
• hohes Risiko: größere Eingriffe am Hüft- oder Kniegelenk, an Becken oder Wirbelsäule · größere operative Eingriffe in den Körperhöhlen (Brust-, Bauch- und/oder Beckenregion) · Polytrauma · Schlaganfall mit Beinparese · Sepsis

Die Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe teilen sich in drei Gruppen:

• Basismaßnahmen: Frühmobilisation, Bewegungsübungen, Anleitung zu Eigenübungen
• physikalische Maßnahmen: zum Beispiel medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) und die intermittierende pneumatische Kompression (IPK)
• medikamentöse Maßnahmen

Basismaßnahmen sollten regelmäßig bei allen Menschen zur Anwendung kommen. Außerdem achtest du auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Nach der Risikogruppe gilt:

• niedriges Risiko: Basismaßnahmen sollen regelmäßig angewendet werden.
• mittleres und hohes Risiko: Zusätzlich zu den Basismaßnahmen soll eine medikamentöse Prophylaxe durchgeführt werden.
• Kontraindikationen gegen die medikamentöse Prophylaxe bei mittlerem oder hohem Risiko: Dann sollen physikalische Maßnahmen zur Anwendung kommen, bevorzugt die IPK.

Physikalische Maßnahmen können ergänzend zu den Basismaßnahmen und/oder der medikamentösen Prophylaxe angewendet werden.

Du informierst den Menschen über den Sinn der Mobilisation. Und du unterstützt ihn, damit er möglichst früh und möglichst oft aufsteht. Es reicht dabei nicht, vor dem Bett zu stehen. Erst wenn er umhergeht oder wenigstens auf der Stelle tritt, werden die Muskelpumpe und damit der venöse Rückfluss aktiviert.

Bewegungs- und Gehübungen senken die Rate der tiefen Venenthrombosen. In einer Auswertung von Studien wirkten vor allem:

• die Mobilisation des ganzen Körpers
• Bewegungsübungen abseits der Operations- oder Verletzungsstelle

Übungen, die sich nur auf das Operations- oder Verletzungsgebiet bezogen, zeigten keine sichere Wirkung.

Zu den Basismaßnahmen gehört eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Ein hochgradiger Flüssigkeitsmangel oder Flüssigkeitsverlust kann die Gerinnungsneigung des Blutes erhöhen. Das gilt zum Beispiel bei anhaltendem Erbrechen und Diarrhö, großflächigen Verbrennungen oder unter Diuretika.

Du achtest darauf, dass der Mensch ausreichend trinkt, und sprichst dich mit ihm ab. Kontraindikationen beachtest du dabei.

• Wird er allein parenteral ernährt, kannst du die Ein- und Ausfuhr leicht über die Infusionen kontrollieren.
• Trinkt er selbstständig, ist die Bilanzierung viel schwieriger. Dann bist du darauf angewiesen, dass er mit dir zusammenarbeitet.

Er sollte wissen, warum er auf seine Flüssigkeitszufuhr achten soll. Mit diesem Wissen trinkt er auch, wenn niemand von euch da ist und ihn erinnert. Ist die Gedächtnisleistung beeinträchtigt, kann ein Zettel erinnern: „Ich muss etwas trinken!“

Zwei Maßnahmen gehören nicht zu den Basismaßnahmen der Thromboseprophylaxe:

• Beine hochlagern: Als Basismaßnahme zur Vermeidung einer Thrombose wird das nicht mehr empfohlen. Zur Steigerung des Wohlbefindens kann es angewendet werden. Kontraindiziert ist es bei arteriell bedingten Durchblutungsstörungen, denn es verstärkt die Minderdurchblutung der Extremitäten.
• Beine ausstreichen: Das ist obsolet. Die Wirksamkeit ist nicht bestätigt. Und ein venöser Thrombus, den niemand bemerkt hat, kann sich dadurch lösen.

Atemübungen dagegen können die Thromboseprophylaxe unterstützen. Tiefes Einatmen erzeugt im Thorax einen Unterdruck und beschleunigt kurz den venösen Blutstrom. Viele thrombosegefährdete Menschen sind zugleich pneumoniegefährdet, zum Beispiel nach Operationen oder bei Immobilität.

Bewegungsübungen machen die Muskel-Venen-Pumpe in den Beinen aktiv. So fördern sie den venösen Rückstrom zum Herzen. Der venöse Rückfluss kann um mindestens 50 % steigen, wenn der Mensch seine Wadenmuskelpumpe aktiviert. Ein bettlägeriger Mensch sollte mehrfach täglich selbst aktiv werden.

Häufig eingesetzte Geräte sind:

• das Bettfahrrad
• ein Fußstepper, auf dem der Mensch im Sitzen tritt
• zwei Sekretbeutel am Bettende, mittelstark aufgeblasen und miteinander verbunden, gegen die er tritt

Eigenübungen macht der Mensch nach Anleitung selbst und regelmäßig. Sie gehen auch im Bett:

• Füße kreisen und wippen, Füße beugen und strecken
• Zehen auseinanderspreizen und einkrallen, mit den Fingern greifen, Schultern kreisen
• Beine auf- und abstellen, im Kniegelenk beugen und strecken
• die Oberschenkelmuskulatur anspannen („Kniescheibe hochziehen“)
• die Fußsohlen gegen das Bettende drücken und dabei die Wadenmuskeln anspannen („Fußsohlendruck“)
• En-bloc-Mobilisation: schmerzschonend aufsetzen und hinlegen

Leite ihn so an, dass er die Übungen möglichst motiviert, regelmäßig und selbstständig durchführt.

Kann sich ein Mensch nicht selbst aktiv bewegen, solltest du passive Bewegungsübungen durchführen. Das gilt zum Beispiel bei Bewusstlosigkeit, tiefer Sedierung oder bei Menschen, die körperlich oder kognitiv stark beeinträchtigt sind. Alle Gelenke kannst du bei jedem Positionswechsel und während der Körperpflege durchbewegen. Dazu kannst du zum Beispiel die Beine mehrmals nacheinander aufstellen. Die Arme kannst du seitlich oder über den Kopf bewegen.

Spezifische passive Bewegungstherapie verordnet der Arzt, durchgeführt wird sie von Physiotherapeuten. Hier arbeitest du eng mit den Physiotherapeuten zusammen.

Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) gehören zu den physikalischen Maßnahmen. Es gibt sie als Oberschenkel- oder Wadenstrumpf, vorzugsweise werden wadenlange angewendet. Sie müssen individuell sachgerecht angepasst sein.

Ihr Anpressdruck ist auf liegende Menschen ausgerichtet, deren Mobilität eingeschränkt ist. Ihr Effekt zeigt sich ausschließlich im Liegen. Bei gehenden oder sitzenden Menschen ist ihr Druck zu gering. Wer mobil ist, braucht deshalb einen speziell angepassten medizinischen Kompressionsstrumpf (MKS).

Die Strümpfe müssen einwandfrei passen:

• Vor dem Anlegen ermittelst du die geeignete Größe, immer an beiden Beinen.
• Die Strümpfe dürfen nicht einschneiden, und du schlägst sie nicht um.

Beim Anpassen und Anziehen gehst du so vor:

Du beachtest die Herstellerangaben und verwendest nur das Maßband, das zum Produkt gehört. Der Beinumfang kann sich während einer Immobilitätsphase verändern. Dann misst du beide Beine ggf. neu aus. Bei sehr dicken Beinen oder bei Bein- bzw. Fußdeformitäten ist ein Kompressionsverband die Alternative zu gut sitzenden MTPS. Aus hygienischen Gründen wechselst du die Strümpfe etwa alle zwei Tage, zum Beispiel bei der Körperpflege.

Medizinische Kompressionsstrümpfe, medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe und Stützstrümpfe unterscheiden sich:

Stützstrümpfe sind frei verkäuflich und nicht qualitätskontrolliert. Ihr Druck ist gering. Sie sind nur für Gefäßgesunde gedacht, etwa auf Interkontinentalflügen oder bei langem Sitzen und Stehen.

Bei mobilen Menschen wird zur Thromboseprophylaxe die medizinische Kompressionstherapie eingesetzt. Richtig wirkt sie erst, wenn die Muskelpumpen regelmäßig aktiv sind (Venensport). Regelmäßig müssen Gehübungen und Fußgymnastik erfolgen. Medizinische Kompressionsstrümpfe gibt es in vier Kompressionsklassen (KKL): I leicht, II mittel, III kräftig, IV sehr kräftig. Bevorzugt wird immer die niedrigste wirksame Klasse. Das unterstützt die Adhärenz.

Beim und nach dem Anlegen einer Kompression nimmt der Druck normalerweise von distal nach proximal ab. Zu hohe Anpressdrücke oder Strangulationen verursachen Schmerzen. Sie können Nekrosen, Gewebsschäden und Druckschäden an peripheren Nerven hervorrufen, besonders an Knochenvorsprüngen wie dem Fibulaköpfchen.

Bei Venenerkrankungen sind Kontraindikationen für die Kompressionstherapie:

• fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
• dekompensierte Herzinsuffizienz (NYHA III + IV)
• septische Phlebitis
• Phlegmasia coerulea dolens, eine Ischämie bei tiefer Venenthrombose

Vorsichtig bist du bei ausgeprägten nässenden Dermatosen, bei Unverträglichkeit auf das Kompressionsmaterial, bei schweren Sensibilitätsstörungen der Extremitäten, bei fortgeschrittenen peripheren Neuropathien (zum Beispiel bei Diabetes mellitus) und bei primär chronischer Polyarthritis. Auch akute oder chronische Wunden können die Anwendung physikalischer Maßnahmen begrenzen. Bei empfindlicher Haut führt das Material mitunter zu Schuppung, Juckreiz und Entzündungszeichen. Eine angemessene Hautpflege ist dann notwendig.

Für die intermittierende pneumatische Kompression (IPK) werden Manschetten an Fuß oder Bein angelegt. Automatisch werden ihre Luftkammern aufgeblasen und wieder entleert. So imitiert die IPK bei Menschen, die immobil oder gelähmt sind, die Arbeit der Wadenmuskelpumpe, besonders bei Para- und Tetraplegie. Das A-V-Impulssystem arbeitet als Fußmanschette nach einem ähnlichen Prinzip.

Hat ein Mensch ein mittleres oder hohes Thromboserisiko und darf keine Medikamente zur Prophylaxe bekommen, sollen physikalische Maßnahmen angewendet werden, bevorzugt die IPK. Die IPK kann auch zusätzlich zur medikamentösen Prophylaxe zur Anwendung kommen.

Absolute Kontraindikationen der IPK sind:

• dekompensierte Herzinsuffizienz
• ausgedehnte Thrombophlebitis, Thrombose oder Thromboseverdacht
• akutes Erysipel oder akute Phlegmone
• Kompartmentsyndrom
• schwere, nicht eingestellte Hypertonie
• Traumen und Neuropathien

Beim A-V-Impulssystem könnte die Manipulation der Fußsohlenvenen zum Beispiel bei einem diabetischen Fußsyndrom schädlich sein. In Studien wurden unter der IPK Störungen des Schlafmusters, Hautverletzungen und das Risiko von Stürzen berichtet.

Damit eine Thrombose früh erkannt wird, achtest du auf typische Zeichen:

• meist eine einseitige Schwellung des betroffenen Beines (Differenz der Beinumfänge)
• ziehende Schmerzen (sog. „Berstungsschmerz“), Schweregefühl, an Unter- oder Oberschenkel zunehmend druckempfindlich
• Druckschmerz an Fußsohle (Frühsymptom), Wade, Kniekehle oder in der Leiste
• verhärteter Venenstrang am Bein
• Überwärmung, Rötung oder bläuliche (livide) Verfärbung; die Haut ist glänzend und spannt meist
• Anstieg von Temperatur oder Puls

Diese typischen Symptome fehlen in etwa der Hälfte der Fälle. Die Thrombose heißt dann „klinisch stumm“.

Schwillt ein Bein einseitig an oder hat der Mensch Schmerzen, solltest du an eine Thrombose denken. Dann informierst du den Arzt. Ab dem ersten Verdacht sollte der Mensch Bettruhe einhalten. Gesichert wird der Verdacht durch die Sonografie. Die Beine streichst du nicht aus (Emboliegefahr).

Bei mittlerem und hohem Thromboserisiko soll zusätzlich zu den Basismaßnahmen eine medikamentöse Prophylaxe erfolgen. Dafür stehen Heparine zur Verfügung, also unfraktioniertes Heparin (UFH) und niedermolekulare Heparine (NMH). Weitere Mittel sind Vitamin-K-Antagonisten, Fondaparinux und orale Antikoagulanzien, die nicht von Vitamin K abhängen (NOAK). Zur Prophylaxe können NMH oder UFH in niedriger Dosierung gegeben werden („Low-Dose-Heparinisierung“). NMH werden in der Regel einmal täglich gegeben und haben ein geringeres Nebenwirkungsrisiko als UFH.

Vorher soll das Blutungsrisiko bedacht werden. Bei Auswahl und Anwendung der Medikamente sollen die Nieren- und Leberfunktion berücksichtigt werden. Bei der Gabe solltest du die Nieren- und Leberfunktion beobachten:

• Urin- und Stuhlfarbe
• Hautfarbe und die Farbe der Skleren

Weitere unerwünschte Wirkungen sind unter anderem Hämatome und Blutungen.

Ausführlich über die Thromboseprophylaxe aufzuklären ist Aufgabe des Arztes. Zu allen Maßnahmen der Thromboseprophylaxe informierst und berätst du den Menschen. Studien zeigen: Die Maßnahmen werden häufig nicht korrekt durchgeführt. Günstig ist es, die Informationen auch schriftlich weiterzugeben, zum Beispiel als Informationsblatt. Darauf sollten die Risikofaktoren stehen, außerdem Hinweise zur Kompressionstherapie und einfache gymnastische Übungen. Bei einer Heparintherapie wird der Mensch ggf. zur s. c.-Injektion angeleitet.

Hatte der Mensch eine Thrombose, beugst du mit ihm einem Rezidiv vor:

• Bewegung: kreisende Fußbewegungen bei langem Sitzen, Spaziergänge. Fällt das in Gemeinschaft leichter, kannst du zum Beispiel auf Gruppen der Krankenkassen für Nordic Walking verweisen.
• Risikofaktoren: Frauen solltest du auf die thrombosefördernde Wirkung von östrogenbetonten Kontrazeptiva („Pille“) und Nikotin hinweisen.
• Reisen: Wurde die Antikoagulation abgesetzt, kann der Hausarzt vor langen Bus- oder Flugreisen für kurze Zeit mit Heparin antikoagulieren.
• Notfallprophylaxe: Der Mensch sollte die typischen Symptome kennen: Schwellung, Rötung, Schmerz, Überwärmung. Bemerkt er sie, muss er sofort zum Hausarzt gehen.

Die Thromboseprophylaxe ist erfolgreich, wenn:

• es keine Stauungszeichen gibt, der venöse Rückfluss also auch im Liegen gewährleistet ist
• der Mensch die Kompressionsverbände oder -strümpfe toleriert
• Bindenverbände und Kompressionsstrümpfe so angelegt sind, dass sie nicht stauen und nicht einschnüren
• der Mensch zur Mitwirkung motiviert ist

Risikofaktoren können sich während Pflege und Behandlung verändern. Dann schätzt du das Thromboserisiko ggf. erneut ein.

Das erste Zeichen einer Lungenembolie ist oft die plötzliche Atemnot. Weitere Zeichen sind:

• Luftnot und Kurzatmigkeit
• Tachykardie (beschleunigter Puls), beschleunigte Atmung
• atemabhängige Schmerzen im Brustkorb
• Husten bzw. Hustenreiz, blutiges Sputum
• Angst, Beklemmung und Schweißausbrüche
• Blutdruckabfall; bei ausgeprägter Embolie bis zur Bewusstlosigkeit

Nimmst du diese Symptome wahr, verständigst du sofort den Arzt.