Maßnahmen bei Mangelernährung

Beim Säugling wie beim Erwachsenen ist die Nahrungsaufnahme über den Mund (oral) die beste Form. Es gilt: oral vor enteral vor parenteral. Der beste Weg ist der normalste. Das gilt auch für die Konsistenz. Je kleiner gehackt, püriert oder gemixt das Essen ist, desto unzureichender ist die Aufnahme von Protein und Energie. Texturveränderte Kost soll bei Kau- oder Schluckbeschwerden eingesetzt werden, zum Beispiel bei einer oropharyngealen Dysphagie. Sie wird aber nur so lange gegeben, wie diese Probleme bestehen oder nicht anders ausgeglichen werden können. Ob die Nahrung breiig bis flüssig sein muss, klärt die Pflege gemeinsam mit Logopädie, Diätassistenz und Arzt. Die Pflege berät den Menschen und seine Bezugspersonen. Themen sind gesunde Nahrungsmittel, eine angemessene Nahrungsaufnahme und das frühe Erkennen eines Mangelernährungsrisikos.

Manchmal ist absehbar, dass ein Mensch länger als 7 Tage nicht mehr als 50 % der empfohlenen Energiemenge über den Mund aufnehmen kann. Gründe können zum Beispiel eine Krankheit oder eine Operation sein. Dann muss er frühzeitig enteral ernährt werden, zeitlich begrenzt. Ermutige ihn, auch über den Mund zu essen, außer es ist kontraindiziert.

Mahlzeiten gestalten:

• Das Essen muss dem Menschen schmecken. Art, Geschmack, Beschaffenheit und Zeitpunkt passen zu ihm, auch seine gewohnten Essenszeiten.
• Der Zugang zum Essen ist einfach, zum Beispiel über einen Kühlschrank, durch dessen Glasfront die Snacks zu sehen sind.
• Im Heim nehmen die Menschen ihre Mahlzeiten möglichst gemeinsam ein. Ambulant ist bei den Mahlzeiten jemand anwesend. Das wirkt vor allem bei Demenz und Depression positiv.
• Hilfreich kann eventuell Entspannungsmusik beim Essen sein.

Im ambulanten Setting bieten sich an:

• zum Essen animieren und für eine angenehme Essensumgebung sorgen
• wenig und oft essen, dazu nahrhaftes Essen und Nahrungsergänzungsmittel
• neue Lebensmittel wie Soßen oder Marinaden probieren: Ein erweiterter Geschmack hilft, den Ernährungsstatus zu halten.
• Mahlzeiten an Ruhe- und Wachphasen und an die Lust zum Essen anpassen. Ein Beispiel: schon Herzhaftes zum Frühstück und mittags etwas Kleines, Kaltes.
• zur wachsten Zeit des Tages kochen und, wenn nötig, portionsweise einfrieren oder über den Tag verteilt essen
• Ideen für einfache Mahlzeiten sammeln und an Koch- und Essclubs oder anderen sozialen Gruppen teilnehmen
• Menschen beraten und unterstützen, die beim Einkauf, bei der Zubereitung oder beim Essen unselbstständig sind. Ein Beispiel ist Essen auf Rädern.

Auch ernährungsspezifische Qualitätsverbesserungsprogramme helfen. Mit ihnen ist der Ernährungsstatus gut, wenn Menschen ins Krankenhaus gehen. Nach dem Krankenhaus helfen sie, wieder einen guten Ernährungsstatus zu erreichen.

Den Ernährungsstatus verbessern:

• Nahrung anreichern, zum Beispiel mit Butter, Sahne, Eiern oder hochwertigen Ölen, und vollfette Milchprodukte verwenden
• kleine Portionen und energiereiche Zwischenmahlzeiten anbieten, zum Beispiel Snacks und Fingerfood, ergänzt mit Eiweißpulver
• orale Nahrungssupplemente (ONS) geben: Trinknahrung, die gezielt Energie, Protein und Nährstoffe liefert
• versetzte Essenszeiten anbieten, wenn der Mensch aufmerksam, konzentriert und schmerzfrei ist
• eine Ernährungsberatung durch die Pflege oder durch Diätassistenten organisieren
• Kalzium geben, zum Beispiel über Milch, und Vitamin D3, zum Beispiel über fetten Fisch, Avocado oder als Kapseln

Bei älteren Menschen mit Mangelernährung wird hinterfragt, ob eine diätetische Begrenzung nötig ist, zum Beispiel bei Diabetes mellitus. Die Nahrung sollte auch bei adipösen älteren Menschen nicht begrenzt werden. Möglich ist höchstens eine moderate Beschränkung der Energiezufuhr. Empfohlen wird generell eine Ernährung, die an ältere Menschen angepasst ist. Dadurch bleiben Muskelmasse und Muskelfunktion erhalten. Körperliche Aktivität und Sport tragen ebenfalls dazu bei. Je nach Aktivität bekommt der Mensch, wenn nötig, mehr Energie und Eiweiß. Antibiotika lösen bei bis zu 25 % der Pflegeheimbewohner, die sie bekommen, Diarrhöen aus. Diese haben unter anderem eine Mangelernährung zur Folge. Probiotika, zum Beispiel Lactobacillus oder Enterococcus, reduzieren diese antibiotikaassoziierten Durchfälle. Bei größeren Operationen gehört die Ernährung perioperativ in das therapeutische Gesamtkonzept. Stressfaktoren sollten vermieden werden, damit es nicht zu Muskelabbau und Gastrointestinalstörungen kommt. Nach der OP ist der orale Kostaufbau wichtig, vor allem mit Eiweiß und Spurenelementen wie Eisen, Jod und Zink. Je früher der Mensch feste Nahrung aufnehmen kann, desto besser normalisiert sich sein Stoffwechsel.

Maßnahmen gegen einzelne Risikofaktoren:

• Kognitive Beeinträchtigung, Überforderung, Apraxie, Kommunikationsbeeinträchtigung: Analysiere zuerst, ob der Mensch kognitiv oder kommunikativ beeinträchtigt ist. Brille, Hörgerät und Zahnprothese reinigen und auf Funktion prüfen. Wenn nötig, beim Einsetzen der Prothese helfen. Sicherstellen, dass das Wunschessen richtig verstanden wurde. Bei schwerer Aphasie (Sprachstörung) zeigst du ihm Nahrungsmittel zur Auswahl. Eine möglichst normale Essumgebung schaffen: Den Menschen möglichst zum Essen an den Tisch mobilisieren. Wenn etwas dagegen spricht, etwa ärztlich verordnete Bettruhe, eine drohende Kreislaufinstabilität oder körperliche Schwäche, sitzt er aufrecht im Bett. Das Essen auf dem Teller ansehnlich anrichten. Die Dauer des Essens an seine Konzentrationsfähigkeit anpassen. Bei schwer konzentrationsgestörten Menschen oder bei einer Apraxie (gestörte Bewegungsabläufe) kontinuierlich anwesend sein und auf einen möglichst gleichen Ablauf achten. Immer nur einen Teller hinstellen, zum Beispiel die Suppe. Ihn danach abräumen und dann den Hauptgang holen. Dabei Kontraste schaffen, etwa farbiges Geschirr auf kontrastierender Tischdecke. Biete Fingerfood oder „Eat by Walking“ an.
• Unwissen zu bedarfsgerechtem Essen (Bildungsdefizit): Informiere ihn, welchen Energiebedarf und welche Zusammensetzung der Ernährung er in seinem Alter braucht. Dazu kommt der Energiebedarf durch weitere Faktoren wie Fieber oder Wunden. Berufsgruppenübergreifend Einzelberatung und Gruppenprogramme anbieten, mit Ernährungsberatern, Ärzten und Psychotherapeuten. Klären: Kann er kognitiv und körperlich einkaufen? Gibt es Lebensmittelläden in der Nähe? Weiß er, wie er seinen Ernährungsbedarf deckt? Hat er die finanziellen Mittel? Dann gemeinsam Lösungen finden.
• Hemiparese mit Funktionseinschränkung von Arm und Hand: Das gilt nicht bei einer mechanischen Fixierung, zum Beispiel durch Verbände. Wenn Ressourcen erkennbar sind, den betroffenen Arm in den Ablauf einbinden. Lass ihn zum Beispiel das Brötchen oder den Teller halten. Ein Zeichen für solche Ressourcen: Der Mensch beachtet seine betroffene Seite. Den Arm möglichst so platzieren, dass der Mensch ihn sieht. Mit Ergo- und Physiotherapie zusammenarbeiten.
• Läsionen im Mund, beeinträchtigter Zahnstatus, drückende oder lose Prothese: Den Mundinnenraum gründlich inspizieren, die Ärztin informieren und dokumentieren. Regelmäßig und vorsichtig Zähne und Zahnstifte reinigen (lassen). Den Menschen motivieren, die Zahnprothese regelmäßig zu tragen, und ihn informieren, was passiert, wenn er es nicht tut. Bei einem schon atrophierten Zahnkamm den Arzt informieren. Sprich das vorher unbedingt mit dem Menschen ab. Oft wollen oder können sich Menschen eine neue Zahnprothese oder eine Reparatur nicht leisten.
• Mundtrockenheit und Kauschwäche: Speisen mit Kauanreiz oder „feuchte“ Speisen wie Eintöpfe anbieten. Zuckerhaltiges nur zur Hauptmahlzeit, danach den Mund mit Wasser spülen (lassen). Zu Zwischenmahlzeiten Joghurts anbieten. Die Mundhöhle mit neutralem Speiseöl benetzen und an die Soor- und Parotitisprophylaxe denken.
• Dysphagie, Schmerzen beim Kauen und Schlucken: Die Logopädin zum Dysphagiestatus benachrichtigen. Zum Essen sitzt der Mensch aufrecht. Den Mundboden auf den Schluckakt vorbereiten und den Schluckakt manuell unterstützen. Auf eine möglichst gleichbleibende Konsistenz achten und dazu in Absprache mit der Logopädin Andickungsmittel verwenden. Schmerzmedikation initiieren, nach Arztanordnung verabreichen und den Verlauf kontrollieren. Je nach Ursache, zum Beispiel bei einem Ösophagustumor, interdisziplinär anstoßen, dass er enteral oder parenteral ernährt wird.
• Operationen des Gastrointestinaltrakts: Informiere ihn je nach Diagnose über Besonderheiten. Ein Beispiel ist die Gastrektomie, die operative Entfernung des Magens. Danach gilt: langsam essen, viel kauen, viele kleine Mahlzeiten und wenig Flüssigkeit zur Mahlzeit. Maßnahmen einsetzen, die den Stuhlgang erhalten oder fördern, etwa Mobilisation und Flüssigkeit.
• Geruch, Lärm, fehlende soziale Zuwendung: Für frische Luft im Esszimmer sorgen. Ausscheidungshilfsmittel wie Toilettenstuhl, Steckbecken oder kontaminierte Einlagen möglichst entfernen. Informiere Putz- und Arztpersonal über das Essen, und häng wenn nötig ein Schild „Bitte nicht stören“ auf. Während der Mahlzeiten gibt es keine Untersuchungen und keine pflegerischen Maßnahmen. Kontinuierlich anwesend sein. Die Essstimmung soll möglichst normal sein: Es essen mindestens zwei Personen gemeinsam.
• Kulturelle oder religiöse Besonderheiten werden ignoriert: Frag nach seinen Gepflogenheiten, etwa dem Beten vor dem Essen oder dem Händewaschen unter fließendem Wasser. Handle mit den Bezugspersonen aus, wer was mitbringt. Erkläre, warum eine Nahrung kontraindiziert ist, zum Beispiel Honiggebäck bei Diabetes mellitus.
• Appetit- und Antriebslosigkeit: Dazu zählen auch Angst vor Vergiftungen oder Allergien und ein fremdbestimmter, restriktiver Speiseplan. Auch Müdigkeit, Fatigue und Erschöpfung nach Fieber gehören dazu. Frag nach seiner Wunschkost und ermögliche sie, auch über die Bezugspersonen oder in Absprache mit dem Menschen und der Küche. Nahrungssupplemente einsetzen oder das Essen anreichern, etwa mit Butter, Eiern oder Sahne. Aromen wie Huhn-, Rind- oder Fischaroma beimischen oder Mahlzeiten in Zitronenbutter kochen. Lieblingsgetränke anbieten. Medikamente auf eine appetithemmende Wirkung prüfen und interdisziplinär abklären. Eine Beziehung aufbauen und Vertrauen schaffen. Motiviere ihn zum Essen, zum Beispiel mit einem „rollenden Buffet“ und einer ansprechenden Tischdekoration. Wenn es passt, selbst mitessen. Viele kleine Mahlzeiten anbieten. Die Nahrung soll leicht kaubar und verdaulich sein. Auf eine bequeme und aufrechte Sitzposition achten.
• Erhöhter Energiebedarf durch Wunden: Den Energiebedarf berechnen und nach Bedarf addieren. Alternativ eine indirekte Kalorimetrie oder eine bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) durchführen. Darauf achten, dass der tägliche Bedarf an Energie, Eiweiß, Vitaminen und Mineralstoffen gedeckt wird.
• Bettlägerigkeit: an die Prophylaxe der Bettlägerigkeit denken.
• Ungeeignetes Ess- oder Trinkgeschirr: Tassen oder Gläser statt Schnabelbecher, denn mit Schnabelbechern besteht die Gefahr des Verschluckens. Bei eingeschränkten Händen und Armen Besteck und Tassen mit verdickten Griffen und rutschfeste Teller einsetzen.
• Früh- und Neugeborene mit Trinkschwäche und ineffektivem Saugen: Stillberatung und Anlegehilfe anbieten. Auch alternative Fütterungsmethoden sind möglich, zum Beispiel Finger- oder Brustfeeding.

Ob die Maßnahmen wirken, wird evaluiert, zum Beispiel mit einem Sieben-Tage-Essprotokoll.

Ob ein Mensch seine Ernährungsgewohnheiten umstellt, entscheidet in erster Linie er selbst. Die Pflege berät ihn und stärkt dabei seine Eigenverantwortung.