Ernährung

Den Ernährungszustand schätzt du über mehrere Beobachtungskriterien ein:

• äußeres Erscheinungsbild und klinische Symptome
• Körpergröße
• Körpergewicht und Gewichtsverlauf
• Body-Mass-Index (BMI)
• Taillenumfang, auch im Verhältnis zum Hüftumfang (Waist-to-Hip-Ratio)
• Ernährungsgewohnheiten und Ernährungsverhalten, die du erfragst

Erscheinungsbild: In einem guten Ernährungszustand ist die Haut intakt, die Schleimhäute sind rosig und die Haare glänzen. Unterhautfettgewebe ist vorhanden, weder zu viel noch zu wenig. Knochenvorsprünge treten nicht auffällig hervor. Die Haut liegt straff über dem Körper. Der Mensch ist vital, kraftvoll und leistungsfähig. Auf einen schlechten Ernährungszustand weisen unter anderem hin:

• zu weite Kleidung, ein ausgezehrter Körper
• schlaffe Hautfalten an Armen, Bauch (Abdomen) und Gesäß
• hervorstehende Knochen, wo sonst Muskeln und Fettpolster sind, etwa im Gesicht, an Wirbelsäule, Becken und Rippen
• eingefallene, tief liegende Augen
• schuppige und trockene Haut, eine blasse Hautfarbe
• Risse oder wunde Stellen im Mund
• Müdigkeit, Mattigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit, Apathie

Körpergewicht: Mit dem Gewicht schätzt du den Ernährungs- und Gesundheitszustand ein. Das Gewicht ist auch wichtig, um viele Arzneimittel genau zu dosieren, zum Beispiel Narkotika, Antibiotika oder Schmerzmittel. Bei der Aufnahme wird fast jeder Patient gewogen. So gibt es einen Ausgangswert. Je nach Krankheit und Therapie wird er regelmäßig kontrolliert, zum Beispiel bei Herzinsuffizienz. Das betrifft vor allem über- und untergewichtige Menschen und Menschen mit Essstörungen, Diabetes, Tumoren oder Herz- oder Nierenerkrankungen. Auch Kinder und Säuglinge werden regelmäßig gewogen, unter anderem zur Kontrolle ihrer Entwicklung. Wenn keine gravierende Herz- oder Nierenerkrankung vorliegt, sagt der Gewichtsverlauf mehr als eine einzelne Gewichtsangabe. Jede unbeabsichtigte Gewichtsabnahme ist bei älteren Menschen ein wichtiges Warnsignal. Frühere Gewichtsverluste lassen sich oft schwer ermitteln. In der Praxis hilft die Frage, ob Rock oder Hose zuletzt spürbar zu weit geworden sind.

Vergleichbar sind die Werte nur, wenn du immer unter denselben Bedingungen wiegst:

• dieselbe Waage: Sie muss geeicht sein, prüfe deshalb zuerst das Eichdatum. Eine digitale Waage steht vor dem Wiegen auf 0.
• dieselbe Tageszeit: am besten nüchtern am Morgen, mit leerer Harnblase nach dem Toilettengang
• ohne Schuhe, in derselben und in möglichst wenig Kleidung. Säuglinge wiegst du in der Regel unbekleidet.
• Der Untergrund der Waage sollte eben, gerade und fest sein, und sie sollte nicht wackeln. Die Angaben des Herstellers beachtest du immer.
• Ab- und Zuleitungen wie Infusionen und Sekretbeutel hebst du beim Ablesen kurz an.
• Weichen die Bedingungen ab, dokumentierst du das.

Meist gibt es eine Stehwaage, eine Sitzwaage, eine digitale Bettwaage oder einen Patientenlifter mit integrierter Waage. Spezielle Säuglings- und Inkubatorwaagen gibt es für Neugeborene und Säuglinge.

Wenn das Gewicht innerhalb weniger Tage um mehrere Kilogramm schwankt, liegt das in der Regel an einer Störung des Wasserhaushalts, nicht am Körperfett. Bei älteren Menschen berücksichtigst du beim Deuten des Gewichts besonders Ödeme, Aszites (Bauchwassersucht) oder eine Exsikkose, also Störungen im Wasserhaushalt.

Body-Mass-Index (BMI): Für den BMI teilst du das Körpergewicht (in kg) durch das Quadrat der Körperlänge (in m). Laut WHO gilt als normalgewichtig, wer als Erwachsener einen BMI zwischen 18,5 und 24,9 kg/m² hat. Unter 18,5 liegt Untergewicht (Dystrophie) vor, ab 25 Übergewicht. Wenn der Kräfteverfall sehr ausgeprägt ist und der BMI unter 15 liegt, liegt eine Kachexie (Auszehrung) vor. Je älter ein Mensch ist, desto höhere BMI-Werte werden akzeptiert. Über 65 Jahren besteht schon bei einem BMI unter 24 ein erhöhtes gesundheitliches Risiko. Bei Kindern hängt der Körperfettanteil stark von Alter und Geschlecht ab. Achte besonders auf das Gewicht eines Kindes, wenn es deutlich unter seine bisherige Perzentilenkurve fällt. Es könnte eine Gedeihstörung vorliegen.

Deine pflegerische Beobachtung ersetzt der BMI nicht. Er gibt nur einen Anhalt. Ödeme durch eine Herz-, Lungen- oder Niereninsuffizienz können ihn verfälschen. Wer viele Muskeln hat, wiegt mehr, denn Muskeln wiegen mehr als Fettgewebe. Ein gutes Mittel ist deshalb auch, die Silhouette einzuschätzen. Bei einer stark verkrümmten Wirbelsäule ist der BMI nicht aussagekräftig, weil sich die Körpergröße nicht exakt bestimmen lässt. Bei einer Amputation wird das Gewicht für die Berechnung korrigiert, bei einem amputierten Bein zum Beispiel um 15 %.

Umfänge: Viel Bauchfett ist ein Risikofaktor, zum Beispiel für Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes mellitus. Den Taillenumfang misst du etwa auf Nabelhöhe, also zwischen oberem Beckenkamm und unterster Rippe, in der Mitte. Bei europäischen Männern sollte er unter 94 cm liegen, bei europäischen Frauen unter 80 cm. Darüber ist das Krankheitsrisiko erhöht. Statt des Taillenumfangs kann auch das Taille-Hüft-Verhältnis (Waist-to-Hip-Ratio) ermittelt werden. Bei Männern sollte es unter 0,9 liegen, bei Frauen unter 0,85. Wenn der Wadenumfang unter 31 cm liegt, kann das zusätzlich auf eine Mangelernährung hinweisen. Der Oberarmumfang ist ein Kriterium im Mini Nutritional Assessment (MNA). Werte über 22 cm gelten dort als normal. Umfangs- und Hautfaltenmessungen eignen sich eher für Aussagen im Verlauf. Um den Ernährungszustand allein zu bestimmen, reichen sie auf keinen Fall aus.

Ein Risiko für eine Mangelernährung soll frühzeitig erkannt werden. Das soll Folgeschäden vermeiden oder verringern. Die Einschätzung hat zwei Schritte.

Schritt 1, Screening: Ein Screening ist eine kurze, leicht durchführbare Erhebung. Mit ihr werden bestimmte Symptome und Risikofaktoren erkannt. Ein Screening fordert der Expertenstandard Ernährungsmanagement für jeden Patienten: am Anfang des pflegerischen Auftrags und danach in individuellen Abständen. Erfasst werden:

• erste Anzeichen für einen Mangel an Nahrung und Flüssigkeit
• ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust
• eine auffällig geringe Ess- und Trinkmenge
• ein erhöhter Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf, zum Beispiel bei Erbrechen oder Durchfall, bei chronischer Krankheit oder außergewöhnlicher Mobilität

Alle älteren Menschen sollen routinemäßig auf Unterernährung untersucht werden, und zwar mit einem validierten Instrument. Das gilt auch für adipöse Menschen.

Schritt 2, Assessment: Ein Assessment ist eine ausführliche Erhebung. Es untersucht auch die Faktoren, die die Ernährung beeinflussen. Es folgt, wenn im Screening ein Punkt auffällig ist. In der stationären Altenhilfe hat fast jeder Bewohner ein Risiko. Dort kann in der Regel gleich mit dem Assessment begonnen werden. Ambulante Pflegedienste müssen beim Screening verstärkt auf Risiken aus der Lebenssituation achten. Die vorhandenen Instrumente erfassen diese Risiken noch nicht ausreichend.

Welches Assessmentinstrument genutzt wird, hängt vom Setting ab:

• Nutritional Risk Screening (NRS 2002) im Krankenhaus: Es erfasst ein metabolisches Risiko, also die Gefahr einer Stoffwechselstörung. Im Krankenhaus gibt es außerdem das Subjective Global Assessment (SGA) und seine verkürzte Variante, das Malnutrition Screening Tool (MST).
• Mini Nutritional Assessment (MNA), als Kurzform MNA-SF mit 6 Fragen oder als Langfassung MNA-LF, in geriatrischen Einrichtungen
• PEMU in der stationären Langzeitpflege: ein Instrument, mit dem die Pflege Mangelernährung und ihre Ursachen erfasst
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) in der ambulanten Versorgung: Es erfasst die Mangelernährung samt Risiko. Ambulant gibt es außerdem den Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ).

Die Instrumente kommen immer zusätzlich zur ausführlichen Pflegeanamnese dazu. Der Grund: Es ist noch nicht ausreichend untersucht, wie genau (Reliabilität) und wie gültig (Validität) sie messen. Auch die Patientengruppen sind in sich unterschiedlich. Aus dem BMI allein lässt sich eine Mangelernährung nicht sicher ableiten. Vorteilhaft ist eine bioelektrische Impedanzanalyse (BIA). Mit ihr wird der Anteil von Fett, Knochen und Muskeln im Körper bestimmt. Statt des BMI ist auch der fettfreie Masse-Index (FFMI) möglich. Er setzt eine BIA voraus. Messbar sind außerdem Waden- und Armumfang, die Trizepshautfaltendicke und laborchemische Parameter. Vor allem bei älteren, aber auch bei normal- oder übergewichtigen Menschen kann ein Nährstoffmangel auftreten, zum Beispiel:

• Vitamin B12: unter anderem Polyneuropathie, Muskelschwäche, Müdigkeit
• Eisen: Abgeschlagenheit, Anämie, Infektanfälligkeit
• Vitamin D: Immunschwäche, Knochenbildungsstörung
• Eiweiß: unter anderem Wundheilungsstörungen, Ödeme
• Folsäure: erhöhtes Demenz- und Schlaganfallrisiko

Das PEMU-Screening fragt zum Beispiel: Sieht der Mensch unterernährt aus? Liegt sein BMI unter 20, falls er sich ermitteln lässt? Hat er unbeabsichtigt Gewicht verloren, 5 % in 1 Monat oder 10 % in 6 Monaten? Auch Kleidung, die weit geworden ist, zählt dazu. Auffällig ist auch, wenn er bei zwei Dritteln der Mahlzeiten mehr als ein Viertel übrig lässt. Gefragt wird außerdem nach einem erhöhten Energie- und Nährstoffbedarf oder nach Verlusten. Beispiele sind Fieber, offene Wunden, Diarrhö oder Erbrechen. Zeichen für Flüssigkeitsmangel sind zum Beispiel eine plötzliche, unerwartete Verwirrtheit, trockene Schleimhäute oder konzentrierter Urin. Auffällig ist auch eine geringe Trinkmenge, zum Beispiel unter 1000 ml am Tag über mehrere Tage. Ein erhöhter Flüssigkeitsbedarf, etwa bei Fieber oder Sommerhitze, wird ebenfalls erfasst. In der Langzeitpflege wird beim Einzug gescreent und danach alle drei Monate. Bei einem bedenklichen Zustand, etwa einem auffälligen Gewichtsverlust, wird das Gewicht wöchentlich erfasst, wenn nichts anderes festgelegt ist. Das geht so lange, bis sich der Zustand stabilisiert hat oder ein festgelegtes Gewicht erreicht ist. Wenn ein Ereignis eintritt, das den Ernährungszustand verschlechtern könnte, wird das Screening umgehend wiederholt. Ein Beispiel ist eine fieberhafte Infektion.

Ess- und Trinkprotokoll: Ist im Screening ein Punkt auffällig, wird zusätzlich ein Ess- und Trinkprotokoll geführt. Allgemein wird es bei einem auffälligen Ernährungsverhalten oder Screening-Ergebnis 3–5 Tage geführt. Im PEMU läuft es fortlaufend an sieben aufeinanderfolgenden Tagen. Es wird weitergeführt, um zu prüfen, ob Maßnahmen wirken und die Verzehrmengen steigen. Angekreuzt werden die Portionsgröße und die Verzehrmenge: nichts, ein Viertel, die Hälfte, drei Viertel oder alles. Beim Trinken bekommt jedes geleerte Gefäß einen Strich. Am Ende des Tages wird die Trinkmenge zusammengerechnet. Die Daten dafür entstehen beim Abräumen: Dort wird beobachtet und dokumentiert, ob der Mensch gegessen hat und wie viel.

Im Gespräch und bei der Beobachtung geht es außerdem um:

• Essgewohnheiten: wann, wo und was der Mensch gern isst
• ob er bestimmte Lebensmittel nicht essen oder schlucken kann, und ob er mit oder ohne Zahnprothese kaut
• Mund und Zähne: Ist der Mund beim Kauen trocken (Xerostomie)? Fehlen Zähne, sitzt die Prothese locker? Hat er Schmerzen beim Kauen? Blutet das Zahnfleisch? Sind Lippen oder Mundwinkel eingerissen oder schmerzhaft?
• Zeichen einer Dysphagie, die abgeklärt werden müssen

Bei der Erfassung werden Autonomie und Selbstbestimmung berücksichtigt. Das Bedürfnis nach Ruhe und Passivität hat oberste Priorität. In der Sterbephase kann zum Beispiel auf das Wiegen verzichtet werden. Auch festgelegte Trinkmengen können dann neu bestimmt werden.

Mangelernährung (Malnutrition) bedeutet: Es besteht anhaltend ein Defizit an Nährstoffen und/oder Energie. Die Aufnahme ist kleiner als der Bedarf, die Bilanz ist also negativ. Das hat Folgen für den Ernährungszustand, für die physiologischen Funktionen und für den Gesundheitszustand.

An dieser Definition sind drei Punkte wichtig:

• anhaltend: Nicht jede Nahrungskarenz ist eine Mangelernährung. Sie kann aber ein bedeutendes Risiko sein.
• Bilanz statt Gewicht: Ein Gewicht steht nicht in der Definition. Auch ein normal- oder übergewichtiger Mensch kann mangelernährt sein. Ihm fehlen zum Beispiel Eiweiß, Vitamine, Mengen- oder Spurenelemente. Bei Übergewicht wird eine Mangelernährung nicht selten übersehen.
• Essen und Trinken: Mit Nahrung sind feste und flüssige Nahrung gemeint.

Eine Mangelernährung entsteht über vier Mechanismen:

• Die Zufuhr an Nährstoffen ist vermindert.
• Der Bedarf an Nährstoffen ist erhöht.
• Die Aufnahme der Nährstoffe im Darm ist gestört (Maldigestion oder Malresorption).
• Die Verwertung der Nährstoffe ist gestört.

Gefährdet sind unter anderem Menschen mit:

• Depression, Dekubitusrisiko oder Dekubitus, Diabetes mellitus
• Infektionen, Krebs, COPD, Magen-Darm-, Leber- oder Nierenerkrankungen, rheumatoider Arthritis oder entzündlichen Darmerkrankungen
• neurologischen Erkrankungen, die fortschreiten, zum Beispiel Parkinson, Demenz, Multiple Sklerose oder Schlaganfall
• einer akuten Erkrankung ohne ausreichende Nahrungsaufnahme über mehr als 5 Tage, mit Gebrechlichkeit, Immobilität, höherem Alter oder kurz nach einer Krankenhausentlassung
• akuten oder chronischen Schmerzen, Wunden, einem schweren Krankheitsverlauf oder in lebensbedrohlichen Zuständen
• mehrstündigen Operationen, weil die Operation den Eiweißverbrauch erhöht
• Schluckbeschwerden (Dysphagie)
• niedrigem sozioökonomischem Status, schlechten Umweltbedingungen oder wenig Unterstützung. Das gilt vor allem, wenn sie das Haus nicht verlassen und nicht selbst einkaufen oder kochen können.

Ab dem 4. Lebensjahr gilt: Ein Kind kann altersentsprechend selbstständig essen. Ein Kind in diesem Alter kann beim Essen von einer Person abhängig sein. Das ist dann ein Faktor für eine mögliche Mangelernährung.

Bei Frühgeborenen besteht die Gefahr einer Mangelernährung. Der Grund: Ihr Saug- oder Schluckreflex ist noch nicht ausgereift, und bei der Nahrungsaufnahme erschöpfen sie schnell. Säuglinge und Kleinkinder können zum Beispiel Probleme haben, wenn Bei- oder Familienkost eingeführt wird. Sie können auch wegen Vernachlässigung zu wenig Nahrung bekommen. Bei Kindern und Jugendlichen entsteht die Gefahr eher durch eine unausgewogene Ernährung. Ein Beispiel: zu wenig Obst und Gemüse.

Auch Medikamente können eine Mangelernährung begünstigen. Als Nebenwirkung mindern zum Beispiel Digitalispräparate, Theophyllin oder manche Antidepressiva den Appetit. Medikamente können auch das Hungergefühl unterdrücken und Müdigkeit auslösen. Häufige Nebenwirkungen sind außerdem Mundtrockenheit, Somnolenz (krankhafte Schläfrigkeit) und eine Geschmacks- oder Geruchsbeeinträchtigung, unter anderem bei Psychopharmaka. Ältere Menschen haben oft mehrere Erkrankungen (Multimorbidität) und nehmen mehrere Medikamente (Polypharmazie). Dadurch steigt das Risiko für Nährstoffdefizite durch Medikamente.

Unterscheide immer: Kann der Mensch nicht essen, oder will er nicht essen? Manche spüren, dass sie eigentlich essen müssten. Doch etwas hält sie davon ab, zum Beispiel:

• Appetitlosigkeit, Übelkeit oder Erbrechen
• ein krankhafter Mund- oder Zahnstatus
• eine Verengung der Speiseröhre (Ösophagusstenose)
• kognitive Einschränkungen oder Sehstörungen
• Funktionseinschränkungen der oberen Extremitäten, also der Arme und Hände

Andere, oft chronisch kranke oder ältere Menschen, haben kein Hungergefühl mehr oder unterdrücken es. Ein Grund ist zum Beispiel, dass sie nicht allein essen mögen. Oder sie sollen im Krankenhaus oder Seniorenheim schon um 17 Uhr zu Abend essen. Vielleicht schmeckt ihnen die Mahlzeit dann auch nicht. Manchmal entwöhnt sich ein Mensch bewusst vom Essen, wenn er meint, er sei kein leistungsfähiger Teil der Gesellschaft mehr. Während der Speisezeiten gehen außerdem oft ständig Pflege-, Therapie- und Reinigungspersonal ein und aus. Das verleidet vielen Menschen das Essen. Außerdem tragen Armut, Einsamkeit, soziale Isolation und Depression stark zur Entstehung einer Mangelernährung bei.

Die Folgen sind ernst:

• Gewichtsverlust und Mangel an Mikronährstoffen
• weniger Muskelkraft und dadurch körperliche Schwäche und beeinträchtigte Mobilität
• ein geschwächtes Immunsystem und mehr Infektionen
• eine geringere Toleranz von Chemotherapien und eine psychosoziale Belastung
• beeinträchtigte Organfunktionen, zum Beispiel Herzrhythmusstörungen, eine Atrophie der Darmzotten oder eine schlechtere Lungenventilation
• mehr Komplikationen nach Operationen und bei Wunden, langsamere Genesung, längerer Krankenhausaufenthalt und häufigere Wiedereinweisung
• ein höheres Risiko für Stürze, Sarkopenie und Gebrechlichkeit (Frailty) und ein höheres Sterberisiko
• bei Kindern Gedeihstörungen
• mehr Hilfs- und Pflegebedürftigkeit und starke Einbußen an Lebensqualität

Mangelernährung ist häufig. Etwa 20 % aller Patienten kommen schon mangelernährt ins Krankenhaus. Im Pflegeheim hängen Dysphagie und Mangelernährung eng zusammen: Mehr als jeder zweite Bewohner hat eine Schluckstörung.

Für die Ernährung im Alter gibt es keine allgemeingültigen Empfehlungen. Die Gruppe der Hochbetagten ist sehr heterogen. Sie reicht vom gesunden, rüstigen Rentner bis zum gebrechlichen, multimorbiden Senior. Manche Menschen leben selbstständig und unabhängig und sind körperlich und geistig gesund. Bei ihnen sind keine altersbedingten Veränderungen in der Nährstoffversorgung zu erwarten. Deshalb werden Ernährungszustand und Ernährungsverhalten bei jedem alten Menschen einzeln, also individuell, erfasst. Ab 65 Jahren ist das Risiko für eine Mangelernährung aus vielen Gründen erhöht:

• soziale Veränderungen, zum Beispiel Isolation
• physiologische Veränderungen: Sie vergessen zu essen, haben einen schlechten Zahnstatus oder einen trockenen Mund. Geschmacks- und Geruchssinn verändern sich. Der Magen entleert sich verzögert, und die Darmmotilität ist vermindert. Sie sind rascher und länger satt und haben weniger Appetit.
• psychische Veränderungen wie eine Depression. Sie mögen das Essen weniger und sind weniger motiviert zu essen.
• akute oder chronische Erkrankungen und Bewegungseinschränkungen, zum Beispiel durch eine Hüftfraktur

Bei älteren Menschen sind die Folgen einer Mangelernährung schwerer zu bekämpfen als bei jüngeren. Deshalb müssen Risiken oder Anzeichen rechtzeitig erkannt werden.

Mit steigendem Alter sind trotzdem einige Faktoren zu berücksichtigen:

• Weniger Energie, gleich viele Nährstoffe: Meist nehmen der Grundumsatz und die körperliche Aktivität ab. Deshalb sinkt der Energiebedarf. Gleich bleibt oder steigt dagegen der Bedarf an Vitaminen und Mineralstoffen. Nährstoffreiche Lebensmittel wie Gemüse und Obst haben deshalb Vorrang vor „leeren“ Kalorienträgern wie Kuchen und Süßigkeiten.
• Weniger Durst: Medikamente und das steigende Alter vermindern häufig das Durstempfinden. Der Mensch trinkt dann zu wenig. Achte deshalb auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, damit keine Dehydratation entsteht.
• Genug Eiweiß: Mit steigendem Alter essen Menschen proteinreiche Lebensmittel häufig seltener. Sie brauchen aber zwischen 0,8 und 1,5 g Protein je kg Körpergewicht. Ein Eiweißmangel führt im Alter zu Schwäche, Muskelabbau, Infektanfälligkeit, Haarausfall und mangelnder Leistungsfähigkeit.
• Vitamin D: Liegt ein Mensch lange im Bett, fehlt das Sonnenlicht, und die körpereigene Bildung von Vitamin D unterbleibt. Dann ist eine Vitamin-D-Gabe zu überlegen.
• Kleinere Reserven: Typisch für alte Menschen sind verminderte Funktionsreserven. Deshalb kann sich eine Mangel- oder Fehlernährung schnell auf den ganzen Organismus auswirken. Senioren brauchen außerdem Nährstoffreserven, weil der Körper bei Erkrankungen auf seine Speicher zurückgreifen muss.
• Mehr Medikamente: Ab dem siebten Lebensjahrzehnt lässt die Funktion einiger Organe häufiger nach. Akute und chronische Krankheiten werden wahrscheinlicher, deshalb bekommen viele mehrere Medikamente (Multimedikation). Dies und weitere Faktoren können dazu führen, dass der Mensch weniger Nahrung aufnimmt, weniger Nährstoffe resorbiert oder mehr Nährstoffe ausscheidet.

Hinzu kommt eine zunächst physiologische Altersanorexie. Sie zeigt sich durch Appetitlosigkeit und ein vermindertes Durstempfinden. Ältere Menschen sind früher und länger satt als jüngere Erwachsene. Unter anderem entleert sich ihr Magen langsamer, und er kann sich vermutlich nicht mehr gut dehnen.

Ab etwa dem 30. Lebensjahr baut der Körper zunehmend Skelettmuskulatur ab. Das heißt Sarkopenie. Besonders häufig betroffen sind Pflegeheimbewohner. Eine Mangelernährung kann die Sarkopenie auslösen oder beschleunigen. Wer weniger Skelettmuskulatur hat, bewegt sich weniger und wird insgesamt schwächer. Beides führt dazu, dass er womöglich weniger isst. So verschärft sich der Abbau.

Mit steigendem Alter entwickeln immer mehr Menschen Schluckstörungen oder eine Demenz. Dass spezielle Nährstoffe einer Demenz vorbeugen oder sie behandeln, ist bislang nicht gesichert. Die Betroffenen sollten ausgewogen und nährstoffreich essen. Noch wichtiger sind Maßnahmen, die für Folgendes sorgen:

• Es gibt ein ausreichendes Speisenangebot, auch in der Nacht.
• Die Speisen werden als Speisen erkannt.
• Sie bekommen Lebensmittel, die ihnen schmecken.
• Die Lebensmittel lassen sich greifen, zum Beispiel als Fingerfood.
• Bei Schluckstörungen werden die Lebensmittel schluckfähig gemacht.

Eine Dehydratation (Flüssigkeitsmangel, Hypohydratation), auch Exsikkose (Austrocknung) genannt, ist ein Defizit an Natrium und Körperwasser. Als Ursache kommen in Frage: Der Mensch nimmt zu wenig auf, scheidet zu viel aus oder verliert zu viel. Bei älteren Menschen kommen nicht selten zwei Ursachen zusammen: Der Mensch trinkt zu wenig und scheidet gleichzeitig große Mengen Wasser aus. Das geschieht zum Beispiel durch Diuretika oder Abführmittel (Laxanzien).

Ursachen und Risikofaktoren:

• Flüssigkeitsverluste, zum Beispiel durch Erbrechen, Diarrhö, starkes Schwitzen, Verbrennungen, Blutverlust, Nierenerkrankungen oder Diurese
• zu geringe Flüssigkeitszufuhr, meist bei älteren Menschen: Ihr Durstempfinden ist vermindert, sie brauchen Hilfe beim Trinken, oder sie haben kognitive Veränderungen wie eine Demenz
• sedierende Medikamente oder Diuretika
• im Seniorenheim zusätzlich eine Dysphagie, eine Hyperhidrose (starkes Schwitzen) oder Immobilität
• bei älteren Menschen der physiologische Verlust der subkutanen Fettschicht: Über die Haut geht dadurch leichter Flüssigkeit verloren. Dazu kommen zum Beispiel Mundtrockenheit (Xerostomie), eine mangelnde Speichelsekretion, eine veränderte Harnausscheidung und fehlendes Durst- und Hitzegefühl.
• bei Schwangeren schon Übelkeit und Erbrechen in der häufigsten und leichtesten Ausprägung. Bei einer Hyperemesis gravidarum dehydriert eine Schwangere schwer. Sie braucht sofort ärztliche Unterstützung.
• bei Kindern (lang anhaltend) hohes Fieber

Im Alter ist das Durstempfinden deutlich reduziert. Der Mensch nimmt seinen Flüssigkeitsbedarf nicht wahr. Er entwickelt eine Abneigung (Aversion) gegen das „Trinken ohne Durst“. Die zu geringe Trinkmenge bleibt oft lange unbemerkt, vom Menschen selbst und von seinen Angehörigen. Die Gefahr wächst mit dem Alter: Von den über 85-Jährigen sind 51 % betroffen.

Schon nach 2–4 Tagen Flüssigkeitsmangel kommt es zu schwerwiegenden gesundheitlichen Einschränkungen. Ein Grund: Harnpflichtige Substanzen werden nicht mehr ausreichend ausgeschieden. Die Folgen können lebensbedrohlich sein. Zeichen sind unter anderem:

• eine erhöhte Herzfrequenz (Tachykardie) und ein niedriger Blutdruck (Hypotonie)
• trockene Schleimhäute und eine trockene Haut, stehende Hautfalten, kollabierte Halsvenen
• Übelkeit und Krämpfe, in schweren Fällen Benommenheit
• eine plötzliche, unerklärliche Verwirrtheit; ältere Menschen sind oft verwirrt
• Durstgefühl, Müdigkeit, Schwäche, Schwindel, Konzentrationsstörungen
• ein Orthostasesyndrom: Beim raschen Positionswechsel, etwa vom Liegen ins Stehen, fällt der Blutdruck plötzlich ab. Bei älteren Menschen folgen daraus häufig Stürze und Frakturen.
• Obstipation, dunkler Urin und eine geringe Urinmenge (Oligurie)

Je niedriger der BMI ist, desto empfindlicher reagiert ein Mensch auf Wasserverlust.

Der Flüssigkeitsverlust erhöht Hämatokrit und Blutgerinnung (Hyperkoagulabilität). Dadurch steigt das Risiko für Myokardinfarkt, Apoplex, Phlebothrombosen oder Lungenarterienembolie. Bei älteren Menschen kommen durch die verringerte Diurese Nephrolithiasis oder Harnwegsinfektionen hinzu, also Erkrankungen des renalen Systems. Durch die Obstipation kommen Laxanzienabusus, Ileus und anorektale Insuffizienz hinzu, also Störungen im Verdauungstrakt.

Oft lässt sich eine Dehydratation nicht sicher diagnostizieren, denn eindeutige Zeichen gibt es nicht. Betrachte deshalb den ganzen Menschen. Führe mehrere Faktoren zusammen, etwa die Flüssigkeitszufuhr und wie Haut und Schleimhäute aussehen. Instrumente, die das Dehydratationsrisiko messen, gibt es derzeit nicht. Hinweise auf ein erhöhtes Risiko gibt es in mehreren Bereichen:

• körperlich: Schwäche, trockene Schleimhäute, vor allem in Mund, Nase und Augen, eine trockene Haut, eine trockene Zunge
• kognitiv: Der Mensch hat kein Durstgefühl, er vergisst zu trinken oder vermeidet es.
• kommunikativ: Sein Bedürfnis zu trinken kann er nicht äußern.
• finanziell: Das Geld reicht nicht für die nötigen Getränke. Oder es reicht nicht für jemanden, der sie einkauft.
• edukativ: Der Mensch oder seine Familie weiß nicht, wie wichtig der Ausgleich des Gesamtwasserhaushalts ist. Oder sie wissen nicht, mit welchen Getränken sich der Bedarf decken lässt.
• strukturell: (Gesunde) Getränkeläden sind zu Fuß nicht erreichbar. Oder die Gemeinde hat keinen oder nur einen unzuverlässigen Zugang zu Trinkwasser.

Ältere Menschen überschätzen ihre tägliche Trinkmenge in der Regel um 10–15 %. Signalfragen helfen, das Risiko zu erfassen, zum Beispiel:

• „Schwitzen Sie mehr, als Sie trinken?“
• „Was trinken Sie über den Tag?“
• „Reicht Ihre Trinkmenge, damit Ihr Stuhlgang klappt?“

Vertiefte Fragen betreffen Medikamente, Alltag und Umwelt, zum Beispiel:

• „Haben Sie Zugang zu Trinkwasser?“
• „Erinnert Sie jemand ans Trinken?“
• „Können Sie nachts im Kühlen schlafen?“

Bei älteren Menschen sollte eine Dehydratation über die direkt gemessene Serumosmolalität im Labor festgestellt werden.

Wünsche und Vorlieben des Menschen werden beachtet, soweit es medizinisch möglich ist. Grundsätzlich gilt:

• eine ausgewogene Ernährung anbieten, angepasst an die Lebensphase
• besondere Ernährungsformen wie vegetarisch oder vegan, Unverträglichkeiten und Allergien beachten
• kulturelle oder religiöse Anforderungen beachten, zum Beispiel kein Schweinefleisch
• bei bestimmten medizinischen Zuständen eine spezielle Ernährungstherapie umsetzen, zum Beispiel eine besondere Diät, Flüssigkeitsbeschränkungen oder spezielle Nahrungsergänzungsmittel
• bei Bedarf den Ernährungszustand erheben und überwachen
• den Unterstützungsbedarf ermitteln

Auswählen: Nach Möglichkeit wählt der Mensch seine Speisen immer selbst aus. Das stärkt sein Gefühl von Eigenständigkeit. Auch Menschen mit Demenz können oft noch wählen, wenn du ihnen die Speisen zeigst. Wenn er krankheitsbedingt nicht selbst auswählen kann, unterstützt du ihn. Du achtest auf Vorlieben und fragst nach Abneigungen. Wenn er keine Auskunft geben kann, können Bezugspersonen helfen. Bei der Auswahl helfen Fragen: Was möchte der Mensch essen, und worauf hat er Appetit? Welche gesundheitlichen Einschränkungen beeinflussen die Auswahl? Welche kulturellen oder religiösen Vorlieben hat er? Wenn er wenig oder keinen Appetit hat, sollte sich das Angebot an Speisen nach seinen Wünschen richten und flexibel bleiben. Für die Auswahl gibt es die EDEKA-Regel:

• Empfindlichkeiten und Unverträglichkeiten, zum Beispiel Laktoseintoleranz
• Diätetische Kost, zum Beispiel fettarm oder natriumarm
• Einschränkungen bei der Nahrungsaufnahme, zum Beispiel eine fehlende oder unpassende Zahnprothese, eine Dysphagie, Kieferoperationen oder Operationen im Hals- und Rachenbereich
• Krankheitsbedingte Kost, zum Beispiel ein erhöhter Energiebedarf bei Fieber, ballaststoffarme Kost nach Darmoperationen oder säurearme Kost bei Sodbrennen
• Allergien

Eine Diät ist eine Kostform mit bestimmten Zielen und Schwerpunkten. Sie betreffen die Auswahl und Zubereitung der Lebensmittel, den Energiegehalt und die Zusammensetzung der Nährstoffe. Heute werden standardisierte Diäten nur noch selten verordnet. Im Vordergrund stehen die Erkrankung des Menschen und seine persönlichen Bedürfnisse. Für die Kost gilt generell: Erlaubt ist alles, was der Mensch verträgt. Das heißt Wunschkost. Angepasst wird sie, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt, wenn bestimmte Nährstoffe Unverträglichkeiten oder Allergien auslösen oder wenn das Gewicht angepasst werden muss. Bei ernährungsbedingten Einschränkungen berät eine Diätassistentin. Die Pflege unterstützt den Menschen, während er die Diät lernt. Bei Schluckstörungen brauchen die Speisen eine möglichst einheitliche Konsistenz. Sonst verschluckt sich der Mensch leichter. Nur selten braucht es mehr als eine Vollkost oder eine angepasste Vollkost. Beispiele sind eine angepasste Eiweißzufuhr bei Leberzirrhose oder bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz eine Flüssigkeitsrestriktion. Für besondere Anforderungen gibt es zum Beispiel:

• eine energiedefinierte Kost, etwa bei Adipositas
• eine besondere Verpflegung bei Mangelernährung, etwa bei Demenz oder einer malignen Erkrankung
• spezielle Kostformen bei Kau- oder Schluckstörungen
• weitere diätetische Kostformen, etwa glutenfreie Kost bei Zöliakie oder ballaststoffreduzierte Kost bei Stenosen im Darm

„Aufbaukost“ heißt nicht überall dasselbe. Auf einer chirurgischen Station ist damit eine Kost für operierte Menschen gemeint: die leichte Vollkost, früher Schonkost genannt. Sie gewöhnt Magen und Darm nach einem Eingriff wieder an die Nahrung, damit zum Beispiel Anastomosen aus der Operation ungestört heilen. In der Onkologie meint „Aufbaukost“ meist eine hochkalorische Ernährung. Sie soll Menschen mit Kachexie oder Appetitlosigkeit nach einer Therapie körperlich „aufbauen“.

Verteilen: Bevor ein Mensch sein Essen bekommt, kontrollierst du:

• Richtige Person?
• Richtiges Essen?
• Richtiger Zeitpunkt? Kommt noch eine Untersuchung, oder muss er nach einer Untersuchung oder Operation nüchtern bleiben?

Beim Servieren sprichst du ihn mit Namen an und nennst die Speise. So kann er dich direkt auf Fehler hinweisen. Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen oder Seheinschränkung weist du auf die Temperatur der Speisen hin und kontrollierst sie. Beim Tablettsystem nimmst du die Abdeckung ab und richtest die Speisen ansprechend an. Im stationären Setting gibt es meist drei Wege, das Essen zu verteilen:

• Tablettsystem: Auf Tabletts portioniert die Zentralküche die Mahlzeiten. So kann der Mensch überall essen, und die Tabletts lassen sich individuell bestücken.
• Tischgemeinschaften: Die Speisen stehen in einem Speiseraum auf den Tischen der Gruppen. Das fördert die Kommunikation. Leider sind immobile Menschen davon oft ausgeschlossen.
• Cafeteria-Line-System: Die Menschen wählen an einer Ausgabetheke selbst und spontan, auch die Portionsgröße. Häufig gibt es das in Rehabilitationskliniken.

Gemeinsam anrichten: Kann der Mensch das Essen nicht selbst anrichten, richtest du es zusammen mit ihm an. Die Brote werden nicht vorher vor dem Zimmer fertig gemacht. Er entscheidet mit: Möchte er Butter aufs Brot, und wie viel? Wurst, Käse oder Süßes? Brotscheiben schneidest du nicht in kleine Stücke, denn die sind schwer zu greifen.

Rahmen: Die Essenszeiten sollten jeden Tag in etwa gleich sein. Das gibt dem Tag Struktur. Neugeborene und Säuglinge sind davon ausgenommen: Sie bekommen ihre Nahrung nach Bedarf (ad libitum). Viele ältere Menschen sind diese Regelmäßigkeit von früher gewohnt. Starr müssen die Zeiten trotzdem nicht sein. Mit Rücksicht auf die Schlafgewohnheiten kann das Frühstück zum Beispiel in einem größeren Zeitfenster angeboten werden. Von der letzten Mahlzeit am Abend bis zur ersten am Morgen sollten höchstens 12 Stunden vergehen. Bei Menschen mit Demenz oder Diabetes sind es höchstens 10 Stunden, zum Beispiel um Unruhezustände oder eine Unterzuckerung zu vermeiden. Visite und Untersuchungen sollten planmäßig nicht während des Essens stattfinden. Zum Essen sollte der Mensch genug Zeit und Ruhe haben. Außerhalb der Essenszeiten bekommt der Mensch auf Wunsch eine Zwischenmahlzeit, etwa Obst oder Quarkspeisen. Getränke stehen ihm ausreichend zur Verfügung, außer es liegt eine Einfuhrbeschränkung vor, zum Beispiel bei Nieren- oder Herzinsuffizienz.

Menschen mit starken körperlichen Einschränkungen wie einer Schluckstörung sollen beim Essen vor den Blicken und Kommentaren anderer geschützt sein. Sonst meiden sie das Essen vielleicht aus Scham.

Abräumen: Bei Bedarf beobachtest und dokumentierst du, ob der Mensch gegessen hat und wie viel. Dafür eignet sich ein Essprotokoll. Isst er wenig oder nichts, werden die Hintergründe erfragt, und es wird zeitnah eine Lösung gefunden.

Hygiene: Bist du an der Zubereitung beteiligt, wäschst du vorher und nachher gründlich die Hände. Du hältst die Kühlkette ein und lagerst rohes Fleisch getrennt. Lebensmittel garst du ausreichend durch, als Faustregel 70 °C für 2 Minuten. Schneidebretter aus Holz verwendest du nicht, weil sie sich nicht gründlich genug reinigen lassen. Wenn ein offenes Lebensmittel auf den Boden gefallen ist, wird es nicht mehr verwendet. Zusätzlich zur Standardhygiene gilt Folgendes. Wenn du rohe Eier, rohes Fleisch, Geflügel oder Fisch berührt hast, wäschst du die Hände besonders gründlich. Obst und Gemüse unter laufendem Wasser waschen. Nur unverdorbene Lebensmittel verarbeiten. Küchenutensilien mit Spülmittel und heißem Wasser reinigen. Geschirrtücher und Spüllappen regelmäßig austauschen. Bei immunsupprimierten Menschen gelten weitere Besonderheiten, um sie vor Infektionen zu schützen.

Für den Menschen ist das Essen im Krankenhaus oder Heim eine Umstellung: Essenszeiten und Zubereitung entsprechen vielleicht nicht seinen Gewohnheiten. Tischnachbarn, Umgebung und vielleicht die Haltung im Bett sind fremd. Das schränkt seine Selbstbestimmung ein.

Zum Essen und Trinken setzt sich jeder gesunde Mensch hin. Eine aufrechte Haltung unterstützt den physiologischen Weg der Nahrung durch die Speiseröhre und verhindert ein Verschlucken. Im Bett fällt aufrechtes Sitzen viel schwerer als auf einem Stuhl oder Sessel. Schon deshalb sollten alle Menschen zum Essen das Bett verlassen, wenn keine Bettruhe angeordnet ist.

Grundsätze:

• Unterstütze den Menschen nur so weit, wie er es braucht.
• Sag dem Menschen, was du vorhast.
• Die Position bleibt stabil, durch den Menschen selbst oder mit Hilfsmitteln.
• Den Tisch oder Nachttisch vorher wischdesinfizieren.
• Das Essen so hinstellen, dass er es gut sieht und gut herankommt.
• Danach dokumentieren: Menge, Vorlieben, Essverhalten, Besonderheiten.

Am Tisch: Entferne Stolperfallen auf dem Weg zum Tisch und stelle bei Bedarf Hilfsmittel wie Rollstuhl oder Gehwagen bereit. Die Beine stehen fest auf dem Boden, in einem Winkel von 90°. Das Gesäß sitzt tief im Stuhl, und der Rücken liegt ganz an der Lehne. Der Tisch hat die passende Höhe, sodass er die Arme aufstützen kann. Bevor du das Zimmer verlässt, legst du die Klingel in Reichweite. Sag ihm, dass er sich bei Unwohlsein melden soll.

An der Bettkante: Hier sitzt ein Mensch nur, wenn seine Rumpfmuskulatur ausreichend stabil ist. Eine schwache Rumpfmuskulatur erkennst du daran, dass der Mensch den Rücken stark krümmt und mit dem Rumpf nach vorn fällt. Dann arbeitest du unbedingt mit Sitzwürfeln: einer im Rücken, zwei als Armlehnen. Die Füße haben vollständig Kontakt mit dem Boden. Biete regelmäßig Getränke an, damit er ausreichend Flüssigkeit aufnimmt. Hilf ihm bei Bedarf bei der Mundhygiene. Manche Menschen sind kognitiv beeinträchtigt oder stark bewegungseingeschränkt, zum Beispiel mit fehlender Rumpfkontrolle oder Hemiplegie. Bei ihnen darfst du aus Sicherheitsgründen nicht aus dem Zimmer gehen. Geht das nicht, isst der Mensch sitzend im Bett.

Sitzend im Bett: Hilf ihm zuerst, sich kopfwärts zu bewegen. Bring das Bett in eine aufrechte Sitzposition von etwa 70°. Das senkt das Risiko einer Aspiration und erleichtert die Verdauung. Der Oberkörper knickt im Hüftbereich ab, nicht in Höhe der Brust. Das Hauptgewicht liegt auf den Sitzbeinhöckern und dem Steißbein, nicht auf der Sakralgegend. Ein abgesenktes Fußteil oder ein Kissen unter den Knien unterstützt die Position. Den „Knieknick“ mit abgesenktem Fußteil stellst du ein, wenn es möglich ist: Er kommt dem Sitzen näher und ist angenehmer. Ein Kissen an den Füßen gibt Halt, damit er nicht herunterrutscht. Bei Bedarf nutzt du Lagerungshilfsmittel, damit er stabil und sicher sitzt. Rutscht er herunter, kann ein zusammengerolltes Handtuch um das Gesäß als „Rutschbremse“ dienen. Der Kopf ist leicht nach vorn geneigt.

Liegend: Muss ein Mensch im Liegen essen, ist es auf der linken Seite meist angenehmer. Dort liegt der Magenkorpus. So hat die Speise im Magen Platz, in seiner großen Kurvatur, und drückt nicht auf den unteren Ösophagussphinkter. Deshalb wird dem Menschen seltener übel. Denk an die Händigkeit: Auf der linken Seite kann er fast nur mit der rechten Hand greifen. Für Linkshänder oder Menschen, die rechts bewegungseingeschränkt sind, kann das schwierig werden. Wenn eine strikt flache Lage verordnet ist, etwa bei einer Wirbelsäulenverletzung, isst er in Seitenlage.

Nach dem Essen bleibt der Oberkörper zur Aspirationsprophylaxe noch etwa 30 Minuten erhöht. Das schützt auch vor einem Reflux. Wenn der Oberkörper länger als 30 Minuten hoch bleibt, steigen auf Sitzbeinen und Steiß die Spitzendrücke. Zur Dekubitusprophylaxe braucht es dann Mikrolagerungen.

Braucht ein Mensch Unterstützung beim Essen, ist diese Zeit oft auch Zeit für Kommunikation, nicht nur für die Nahrungsaufnahme. Wie lange das Essen dauert, richtet sich immer nach ihm.

Unterstützungsbedarf erkennen: Hinweise bekommst du aus Gesprächen mit ihm oder seinen Bezugspersonen, aus der Beobachtung beim Essen und aus der Patientenakte, etwa einer Diagnose wie Schluckstörung. Der Hilfebedarf lässt sich in Stufen einteilen:

• vollständig selbstständig: richtet sein Essen allein an und beschafft es selbst
• selbstständig: braucht Hilfe beim Beschaffen oder Anrichten, kann zum Beispiel nicht allein zur Cafeteria gehen
• eingeschränkt selbstständig: braucht Hilfe bei der Vorbereitung, zum Beispiel beim Brotschmieren oder Fleischschneiden
• selbstständig mit Hilfe: braucht Besteck oder Wasserglas angereicht, Essen und Trinken selbst sind kein Problem
• hoher Hilfebedarf: kann das Essen nicht mundgerecht verarbeiten, zum Beispiel nicht vom Brot abbeißen oder das Glas zum Mund führen; das Schlucken bereitet kaum oder gar keine Probleme
• sehr hoher Hilfebedarf: kann auch mit Unterstützung keine Nahrung aufnehmen; die Ernährung lässt sich nur über eine Magensonde, eine PEG oder parenteral sichern

Ergebnisse und jede Änderung werden dokumentiert und im Team weitergegeben.

Aktivierend unterstützen: Auch hier gilt: Unterstütze nur so weit, wie der Mensch es braucht. Du unterstützt den Menschen in seinen Bewegungen, statt sie ihm abzunehmen. Ein Beispiel: Du legst eine Hand unter sein Handgelenk und eine unter seinen Ellenbogen. Die Gelenke umfasst du nicht, sondern du führst und stützt nur. So bestimmt er das Tempo selbst und gibt das Gewicht seiner Hand an dich ab. Wenn er den Löffelstiel nicht greifen kann, verdickst du den Griff, zum Beispiel mit einem darumgewickelten Waschlappen. Den fixierst du mit einem Pflasterstreifen. So kann er leichter greifen. Auch eine verbale und anbahnende Anleitung fördert die Eigenaktivität: Du gibst ihm den Löffel in die Hand und führst ihn gemeinsam mit ihm zum Mund. Erst wenn er die Nahrung nicht selbst zum Mund führen kann, übernimmst du das, in angepasster Geschwindigkeit.

So reichst du Essen an:

• Das Anreichen soll so natürlich wie möglich sein. Berücksichtige die individuelle Situation: Allergien und Unverträglichkeiten, Ernährungsform, Nährstoffbedarf, Portionsgröße und Häufigkeit.
• Berücksichtige den medizinischen Zustand, zum Beispiel einen angeordneten Kostaufbau oder Zwischenmahlzeiten bei Diabetes. Bei einer Schluckstörung legt die Logopädie die Konsistenz fest.
• Alle, die Mahlzeiten zubereiten oder bringen, beachten die Hygienestandards: Händehygiene, Schutzkleidung und Umgebungshygiene.
• Leg die Hilfsmittel bereit: Zahnprothese, Brille, Hörgerät, eventuell spezielles Besteck.
• Biete an, vorher die Hände zu waschen und eventuell den Mund zu spülen. Sorge für eine ruhige Atmosphäre, und plane genug Zeit ein. Wenn nötig, lüftest du vor und nach dem Essen kurz, damit unangenehme Gerüche verschwinden.
• Unterstütze ihn dabei, aufrecht zu sitzen (Aspirationsprophylaxe).
• Setz dich neben ihn, auf gleicher Höhe, damit du nicht auf ihn herabsiehst. Der Teller steht in seinem Blickfeld. Er sollte Blickkontakt zur Mahlzeit und zu dir haben. Das fördert die soziale Interaktion und sein Wohlbefinden. Besprecht gemeinsam, womit er anfangen möchte und was er vielleicht gar nicht essen will.
• Lass ihn die Temperatur der Speisen prüfen, und sei vorsichtig bei heißen Speisen. Wenn er das nicht selbst kann, unterstützt du ihn dabei.
• Führe das Besteck von vorn unten an den Mund, und nimm das Besteck, das er gewohnt ist. Speisen, die sonst mit der Hand gegessen werden, wie Brot, reichst du mit der Gabel an. Nur wenn es anders nicht geht, nimmst du einen kleineren Löffel. Das sollte die Ausnahme sein.
• Er bestimmt Geschwindigkeit und Reihenfolge. Gib ihm Zeit zum Kauen und Schlucken. Reich erst nach, wenn sein Mund vollständig leer ist, vor allem wenn du zwischendurch Getränke anbietest. Hilfreich kann ein vereinbartes Zeichen sein, mit dem er zeigt: Ich habe geschluckt und bin bereit für den nächsten Bissen.
• Mische unterschiedliche Konsistenzen nicht (Aspirationsgefahr).
• Wenn er müde wird, legst du eine Pause ein. Dränge ihn nie.
• Danach fragst du nach seinem Wohlbefinden, lässt ihn den Mund ausspülen und reinigst eventuell die Prothese. Zur Aspirationsprophylaxe bleibt der Oberkörper noch etwa 30 Minuten erhöht. Die Klingel liegt in Reichweite, und du bietest ein Getränk an.
• Leite Angehörige an und beziehe sie ein.

Würde wahren: Du bietest eine Serviette an, kein „Lätzchen“. Das Wort „Füttern“ vermeidest du bewusst. Es wird nur für Säuglinge und Tiere verwendet. Veränderte Tischmanieren akzeptierst du. Essplatz vorbereiten: Richte die Speisen so an, dass der Mensch möglichst selbstständig essen kann. Achte auf die passende Tischhöhe: Er kann die Arme aufstützen und hat einen guten Überblick. Am Nachtkästchen stellst du den Ausziehtisch auf die richtige Höhe. Glas und Messer stehen bei Rechtshändern rechts, bei Linkshändern links. Damit nichts umfällt, steht hohes Geschirr hinten und niedriges vorn. Wenn nötig, hilfst du beim Fleischschneiden, beim Brotrichten oder beim Öffnen von Marmeladendöschen. Ess- und Trinkhilfen wählst du nach seinem Wunsch und seinen Ressourcen aus, zum Beispiel:

• Teller mit erhöhtem Rand oder Telleraufsatz: Speisen werden nicht über den Rand geschoben.
• Einhandbesteck oder Besteckhalter: Er kann mit einer Hand essen.
• Klammergabel: Am Tellerrand befestigt, hält sie das Schneidegut fest, zum Beispiel die Wurst.
• Eierbecher mit Saugfuß und Anti-Rutschmatte: Becher und Teller rutschen nicht weg.
• Schneidehilfen: Er kann zum Beispiel Brot mit einer Hand schneiden.

Atmosphäre: Rituale wie ein Lied, ein Gebet, ein Gedicht oder sich die Hände reichen geben Kindern wie alten Menschen Orientierung. Sie schaffen ein Gefühl von Gemeinschaft und Sicherheit. Ein schön gedeckter, übersichtlicher Tisch gefällt auch kranken, alten und pflegebedürftigen Menschen. Dazu gehören Tischdecke, Servietten und vollständiges Besteck. Das eigene Frühstücksbrett oder die Lieblingstasse geben Individualität und Sicherheit. Selbstverständlich sollte Porzellangeschirr sein. Unappetitlich sind zum Beispiel ein verschmutzter Tisch, nasse Servietten oder übergelaufene Suppen. Achte auf Sitzmöbel, die bequem und sicher sind, und auf genug Platz für Rollstühle und Gehhilfen. Die Mahlzeit soll in einer angenehmen, entspannten, wenn möglich familienähnlichen Atmosphäre stattfinden. Bei kognitiv beeinträchtigten Menschen helfen wenige, gezielte und kontrastreiche Sinnesangebote, etwa weißes Geschirr mit farbigem Rand auf einer farbigen Tischplatte. Vermeide eine Reizüberflutung: Diese Menschen lassen sich leicht ablenken und wenden sich dann vom Essen ab. Bei Demenz kann entspannende Musik positiv wirken, wenn sie leise und niederfrequent ist. Musik kann aber auch stören und ablenken. Sinne anregen:

• Hören: Klapperndes Geschirr weckt Aufmerksamkeit und Neugier. Du sagst, was es zu essen gibt, und wünschst einen guten Appetit.
• Sehen: Die Brille ist sauber geputzt. Die Speisekarte hat eine große Schrift und bekannte Namen für die Speisen. Püriertes Essen soll mit Farben, Soßen und Dekoration appetitlich aussehen. Teilpürierte Kost kann eine Alternative sein.
• Riechen: Ein leckerer Duft regt den Appetit und die Bildung der Verdauungssekrete an. Geruch nach Urin und Stuhl oder abgestandene Luft verderben den Appetit.

Rolle der Pflege: Damit jeder beim Essen individuell unterstützt wird, braucht es zu den Mahlzeiten genug Personal. Das ist die Voraussetzung. Für die Mahlzeiten sind zusätzliche Pflegende sinnvoll. Auch geschulte Hilfspersonen sind möglich, angeleitet von Pflegefachpersonen.

Besondere Situationen:

• Eingeschränktes Sehen: Kontrastreiches Geschirr hilft bei der Orientierung, zum Beispiel ein weißer Untergrund, ein blauer Becher und ein roter Teller. Berücksichtige seine Gewohnheiten, etwa wo er sein Glas hinstellt oder sein Besteck ablegt. Wichtig ist: und das Geschirr steht immer ähnlich. Die Lage der Speisen beschreibst du wie auf einem Zifferblatt, zum Beispiel: Fleisch bei 2 Uhr, Gemüse bei 6 Uhr.
• Hemianopsie oder Neglect: Der Mensch sieht eine Hälfte des Tellers vielleicht nicht, isst nur eine Seite leer und wundert sich über die kleine Portion. Dann drehst du den Teller.
• Kognitive Beeinträchtigung und Unruhe: Auf das Essverhalten wirken sich Unterbrechungen und Hektik ungünstig aus. Oft stellen die Menschen dann unter großer Unruhe das Essen ganz ein oder lassen sich nur schwer motivieren. Möglichst wenige verschiedene Pflegende betreuen ihn. Wer während der Mahlzeit oft aufsteht und umhergeht, isst an Essstationen (Eat by walking) oft mehr. Auch eine beruhigende Interaktion und weniger Stress und Lärm helfen. Fingerfood, lauwarm und in mundgerechten Portionen, wird meist gut angenommen. Erkennt er Speisen nicht, kann er sie durch Anfassen „begreifen“.
• Ältere Menschen: Der Geschmackssinn lässt im Alter nach. Speisen werden deshalb kräftig gewürzt, vor allem mit Kräutern, aber nicht gesalzen.
• Kranke Kinder: Das Kind sieht das Essen, und du sitzt auf Augenhöhe mit ihm. Wie schnell angereicht wird, bestimmt das Kind. Wisch nicht ständig Wangen oder Lippen ab, das irritiert. Die Eltern können eingebunden und angeleitet werden. Druck beim Essen kann zu Protest bis zur Verweigerung führen.

Säuglinge: Für die ersten 6–8 Monate nach der Geburt wird Stillen als optimale Ernährung empfohlen. Muttermilch (Frauenmilch) ist dann die beste Nahrung. Tee oder Wasser braucht ein voll gestilltes Kind nicht zusätzlich. Stillt eine Mutter nicht, weil sie nicht kann oder nicht möchte, gibt es industriell hergestellte Säuglingsnahrung, zum Beispiel „Pre“-Nahrung. Auch dann trinkt der Säugling meist nach Bedarf (ad libitum): Er bestimmt, wann und wie viel er trinkt. Bekommt er die Flasche, prüfst du vorher die Temperatur, indem du etwas Milch auf die Innenseite deines Unterarms tropfst. Du hältst ihn halb sitzend im Arm, sodass ihr Blickkontakt habt. Einen Säugling mit abgestützter Flasche hinzulegen, birgt ein hohes Aspirationsrisiko. Zwischendurch und am Ende der Mahlzeit gibst du ihm Gelegenheit zum Aufstoßen. Milch wird nie in einer Thermosflasche warm gehalten, weil sich Keime darin rasch vermehren. Milchreste verwirfst du nach der Mahlzeit. Leck nie den Schnuller oder Löffel des Kindes ab. Sonst kannst du den Kariesverursacher Streptococcus mutans auf das Kind übertragen.

Einen Menschen beim Trinken zu unterstützen, kann herausfordernd sein. Das gilt besonders, wenn er sich häufig verschluckt oder schlecht schlucken kann, zum Beispiel nach einem Apoplex.

Als Trinkhilfe ist der Schnabelbecher noch weit verbreitet. Er begünstigt aber ein unphysiologisches Trinkverhalten. Wer durch den „Schnabel“ trinken will, muss den Kopf nach hinten überstrecken. Das erhöht das Risiko einer Aspiration. Das Strecken des Kopfes begünstigt nämlich, dass sich der Kehldeckel öffnet. Die Flüssigkeit kann so leicht in die Luftröhre gelangen. Ungeeignet sind auch Trinkgefäße mit engem Durchmesser, weil der Kopf zum Trinken in den Nacken muss.

Besser geeignet sind:

• ein Gefäß mit großem Durchmesser oder mit Nasenausschnitt: Damit trinkt er bei gerader Kopfhaltung.
• Becher mit Henkeln, Griffvorrichtungen oder Rillen für einen sicheren Halt
• ein Strohhalm: Er ist die beste Trinkhilfe, wenn der Mensch nicht gut aus einem offenen Glas trinken kann. Meist wenden ihn auch Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung sicher an.
• ein Sicherheitstrinkbecher, der pro Schluck nur eine festgelegte Flüssigkeitsmenge abgibt

Bei einer Dysphagie empfiehlst du nicht von dir aus einen Strohhalm. Welche Trinkhilfe passt, wird mit der Logopädie abgestimmt. Menschen mit starken Schluckstörungen können flüssige Getränke oft nicht trinken, ohne sich zu verschlucken. Dann können sehr flüssige Getränke und Speisen mit speziellen Andickungsmitteln angedickt werden. Das erleichtert das Schlucken und verringert die Gefahr einer Aspiration. Ob und wie angedickt wird, sprichst du mit dem Arzt oder der Logopädie ab. Ein Trinktraining beginnt mit dickflüssigen Getränken wie Buttermilch oder Cremesuppen. Sie reizen die Gaumenbögen stärker und fließen langsamer. So kann der Mensch den Schluckvorgang besser kontrollieren. Bei ängstlichen Menschen oder bei einer erheblichen Aspirationsgefahr gibst du die Flüssigkeit mit einem getränkten Wattestäbchen oder einer Pipette. Lass ihm Zeit, dränge ihn nie, und lege Pausen ein: Das Training kostet ihn Kraft und Konzentration.

Um einer Dehydratation vorzubeugen, wird der individuelle Flüssigkeitsbedarf bestimmt und eine Flüssigkeitsbilanz erhoben. Die Flüssigkeitszufuhr wird sichergestellt. In leichteren Fällen lässt sich ein Flüssigkeitsdefizit durch ausreichendes Trinken beheben. In schweren Fällen ist eine Infusionstherapie angezeigt. Welche Maßnahme passt, hängt davon ab, warum ein Mensch zu wenig trinkt:

• Er kann nicht trinken, zum Beispiel wegen Dysphagie, Schmerzen im Mund oder Übelkeit: Zuerst werden nach ärztlicher Anordnung die Symptome gelindert, zum Beispiel mit Antiemetika oder Analgetika. Dann bietest du Getränke an, mit verträglichem Geruch und wenig Kohlensäure. Bei Dysphagie achtest du darauf, ob eingedickte Flüssigkeiten oder eine orale Nahrungskarenz angeordnet sind. Bei Diarrhö wird die Flüssigkeitszufuhr erhöht. Wenn über den Mund keine Aufnahme möglich ist, wird Flüssigkeit nach ärztlicher Anordnung auf anderem Weg zugeführt: (par-)enteral, intravenös oder subkutan. Alle Flüssigkeiten werden zu einem Tageswert addiert, ob oral, (par-)enteral, subkutan oder intravenös. Eine Laborkontrolle, zum Beispiel von Hämatokrit, Natrium und Osmolalität im Serum, gibt nur einen Hinweis auf eine Dehydratation.
• Er will nicht trinken, zum Beispiel weil das Durstgefühl fehlt oder weil er Toilettengänge vermeiden will: Baue eine Beziehung auf, um die Hinderungsgründe herauszufinden. Kläre über die Gefahren einer geringen Trinkmenge auf und beziehe Bezugspersonen ein. Stelle morgens alle Getränke für den Tag hin, mit Deckel. Oder lass ihn die Getränkemengen aufschreiben, mit einem standardisierten Glas oder Becher. Biete Maßnahmen an, die erfolgreiche Toilettengänge unterstützen. Fordere Angehörige oder Gruppenmitglieder auf, einander zum Trinken zu animieren. Erfrage Lieblingsgetränke und stelle sie bereit, wenn der Hydratisierungsgrad adäquat ist.
• Er vergisst zu trinken, zum Beispiel bei Verwirrtheit: Stelle Getränke bereit und fordere wiederholt zum Trinken auf. Biete Lieblingsgetränke an. Setze Trink-Partner in der Gruppe ein. Lass aus Gläsern trinken. Strohhalme oder Schnabelbecher regen kaum zum Trinken an.
• Hitze: Sorge im Freien für kühle Plätze und eine Kopfbedeckung. Lüfte effektiv: Fenster abends auf, morgens zu. Lass Außenjalousien früh herunter. Geräte, die Hitze abgeben, wie Computer oder Fernseher, bleiben aus. Die Raumtemperatur soll 26 °C nicht übersteigen, das ist der kritische Hitzepunkt. Stelle Ventilatoren auf und biete Taschenventilatoren fürs Gesicht an. Achte auf eine ausreichende und ausgewogene Ernährung. Biete Mineralwasser mit wenig Kohlensäure an, auch als Schorle, und bei starker Hitze ein elektrolythaltiges Getränk. Achte auf luftige Kleidung und dünnere Decken. Kühle die Haut mit feuchten Waschlappen, etwa auf der Stirn. Bei Hitze wirken manche Medikamente anders. Wenn der Blutdruck erniedrigt ist (unter 120/80 mmHg), wird mit dem Arzt über eine vorübergehend geringere Dosis von Antihypertensiva, Diuretika und Neuroleptika gesprochen. Neuroleptika erhöhen die Körpertemperatur und vermehren das Schwitzen. Ermuntere Bezugspersonen, im Wechsel jeden Tag da zu sein. Dann helfen sie beim Trinken und bieten feuchte Waschlappen an.

Beim Anbieten hilft:

• das Getränk griffbereit hinstellen, in einem passenden Trinkgefäß, gern im gewohnten Gefäß von zu Hause
• Gefäße nicht bis zum Rand füllen
• keine „Flaschenbatterien“ auf den Tisch stellen, denn sie schrecken eher ab
• regelmäßig Getränke anbieten und beim Trinken Zeit lassen
• nicht zum Trinken drängen: Die Getränke können in kleinen Schlucken über eine bestimmte Zeit getrunken werden
• Hilfsmittel zum Trinken einsetzen, die individuell ausgewählt sind
• schwachen Menschen einen Strohhalm anbieten. Das soll den Saugreflex erhalten. Bei einer Dysphagie stimmst du die Trinkhilfe mit der Logopädie ab.
• bei einer isotonen oder hypotonen Dehydratation eher salzhaltige Getränke wie Brühe anbieten, bei einer hypertonen Dehydratation Tee oder Wasser. Das soll den Natriumüberschuss ausgleichen.

Nicht nur Wasser hydriert. Auch Tee, Kaffee, Milch, Säfte und Suppen sind geeignet. Schwarzer oder grüner Tee und Kaffee sind in kleinen Mengen kein Problem, also 3–4 Tassen, auch mehrmals am Tag. In der Flüssigkeitsbilanz zählen sie genauso wie andere Getränke. Milch, Orangensaft und orale Rehydratationslösung (ORS) hydrieren den Körper sogar besser als Wasser. Der Grund: Laktose, Proteine und Fette in diesen Getränken verhindern, dass Flüssigkeit aus dem Körper austritt.

Manchmal wird gemeinsam mit dem Menschen ein Trinkplan erstellt. Getränke werden dann zu festgelegten Zeiten und in festgelegten Mengen angeboten. Mit dem Arzt wird festgelegt, wie viel der Mensch am Tag mindestens trinken soll. Wenn sie unterschritten wird, ist der Arzt zu informieren. Nach seiner Vorgabe wird dann eventuell eine Infusionstherapie durchgeführt. Wenn über den Mund nicht genug aufgenommen wird, ist die subkutane Infusion das Mittel der Wahl. Das gilt vor allem ambulant und in Pflegeeinrichtungen, weil intravenöse Gaben dort kaum möglich sind.

Und denk an dich selbst: Trink sofort, wenn du aus der Schutzkleidung gestiegen bist und dich desinfiziert hast. So entgehst du selbst einer Dehydratation und kompensierst Hitzestress besser.

Beim Säugling wie beim Erwachsenen ist die Nahrungsaufnahme über den Mund (oral) die beste Form. Es gilt: oral vor enteral vor parenteral. Der beste Weg ist der normalste. Das gilt auch für die Konsistenz. Je kleiner gehackt, püriert oder gemixt das Essen ist, desto unzureichender ist die Aufnahme von Protein und Energie. Texturveränderte Kost soll bei Kau- oder Schluckbeschwerden eingesetzt werden, zum Beispiel bei einer oropharyngealen Dysphagie. Sie wird aber nur so lange gegeben, wie diese Probleme bestehen oder nicht anders ausgeglichen werden können. Ob die Nahrung breiig bis flüssig sein muss, klärt die Pflege gemeinsam mit Logopädie, Diätassistenz und Arzt. Die Pflege berät den Menschen und seine Bezugspersonen. Themen sind gesunde Nahrungsmittel, eine angemessene Nahrungsaufnahme und das frühe Erkennen eines Mangelernährungsrisikos.

Manchmal ist absehbar, dass ein Mensch länger als 7 Tage nicht mehr als 50 % der empfohlenen Energiemenge über den Mund aufnehmen kann. Gründe können zum Beispiel eine Krankheit oder eine Operation sein. Dann muss er frühzeitig enteral ernährt werden, zeitlich begrenzt. Ermutige ihn, auch über den Mund zu essen, außer es ist kontraindiziert.

Mahlzeiten gestalten:

• Das Essen muss dem Menschen schmecken. Art, Geschmack, Beschaffenheit und Zeitpunkt passen zu ihm, auch seine gewohnten Essenszeiten.
• Der Zugang zum Essen ist einfach, zum Beispiel über einen Kühlschrank, durch dessen Glasfront die Snacks zu sehen sind.
• Im Heim nehmen die Menschen ihre Mahlzeiten möglichst gemeinsam ein. Ambulant ist bei den Mahlzeiten jemand anwesend. Das wirkt vor allem bei Demenz und Depression positiv.
• Hilfreich kann eventuell Entspannungsmusik beim Essen sein.

Im ambulanten Setting bieten sich an:

• zum Essen animieren und für eine angenehme Essensumgebung sorgen
• wenig und oft essen, dazu nahrhaftes Essen und Nahrungsergänzungsmittel
• neue Lebensmittel wie Soßen oder Marinaden probieren: Ein erweiterter Geschmack hilft, den Ernährungsstatus zu halten.
• Mahlzeiten an Ruhe- und Wachphasen und an die Lust zum Essen anpassen. Ein Beispiel: schon Herzhaftes zum Frühstück und mittags etwas Kleines, Kaltes.
• zur wachsten Zeit des Tages kochen und, wenn nötig, portionsweise einfrieren oder über den Tag verteilt essen
• Ideen für einfache Mahlzeiten sammeln und an Koch- und Essclubs oder anderen sozialen Gruppen teilnehmen
• Menschen beraten und unterstützen, die beim Einkauf, bei der Zubereitung oder beim Essen unselbstständig sind. Ein Beispiel ist Essen auf Rädern.

Auch ernährungsspezifische Qualitätsverbesserungsprogramme helfen. Mit ihnen ist der Ernährungsstatus gut, wenn Menschen ins Krankenhaus gehen. Nach dem Krankenhaus helfen sie, wieder einen guten Ernährungsstatus zu erreichen.

Den Ernährungsstatus verbessern:

• Nahrung anreichern, zum Beispiel mit Butter, Sahne, Eiern oder hochwertigen Ölen, und vollfette Milchprodukte verwenden
• kleine Portionen und energiereiche Zwischenmahlzeiten anbieten, zum Beispiel Snacks und Fingerfood, ergänzt mit Eiweißpulver
• orale Nahrungssupplemente (ONS) geben: Trinknahrung, die gezielt Energie, Protein und Nährstoffe liefert
• versetzte Essenszeiten anbieten, wenn der Mensch aufmerksam, konzentriert und schmerzfrei ist
• eine Ernährungsberatung durch die Pflege oder durch Diätassistenten organisieren
• Kalzium geben, zum Beispiel über Milch, und Vitamin D3, zum Beispiel über fetten Fisch, Avocado oder als Kapseln

Bei älteren Menschen mit Mangelernährung wird hinterfragt, ob eine diätetische Begrenzung nötig ist, zum Beispiel bei Diabetes mellitus. Die Nahrung sollte auch bei adipösen älteren Menschen nicht begrenzt werden. Möglich ist höchstens eine moderate Beschränkung der Energiezufuhr. Empfohlen wird generell eine Ernährung, die an ältere Menschen angepasst ist. Dadurch bleiben Muskelmasse und Muskelfunktion erhalten. Körperliche Aktivität und Sport tragen ebenfalls dazu bei. Je nach Aktivität bekommt der Mensch, wenn nötig, mehr Energie und Eiweiß. Antibiotika lösen bei bis zu 25 % der Pflegeheimbewohner, die sie bekommen, Diarrhöen aus. Diese haben unter anderem eine Mangelernährung zur Folge. Probiotika, zum Beispiel Lactobacillus oder Enterococcus, reduzieren diese antibiotikaassoziierten Durchfälle. Bei größeren Operationen gehört die Ernährung perioperativ in das therapeutische Gesamtkonzept. Stressfaktoren sollten vermieden werden, damit es nicht zu Muskelabbau und Gastrointestinalstörungen kommt. Nach der OP ist der orale Kostaufbau wichtig, vor allem mit Eiweiß und Spurenelementen wie Eisen, Jod und Zink. Je früher der Mensch feste Nahrung aufnehmen kann, desto besser normalisiert sich sein Stoffwechsel.

Maßnahmen gegen einzelne Risikofaktoren:

• Kognitive Beeinträchtigung, Überforderung, Apraxie, Kommunikationsbeeinträchtigung: Analysiere zuerst, ob der Mensch kognitiv oder kommunikativ beeinträchtigt ist. Brille, Hörgerät und Zahnprothese reinigen und auf Funktion prüfen. Wenn nötig, beim Einsetzen der Prothese helfen. Sicherstellen, dass das Wunschessen richtig verstanden wurde. Bei schwerer Aphasie (Sprachstörung) zeigst du ihm Nahrungsmittel zur Auswahl. Eine möglichst normale Essumgebung schaffen: Den Menschen möglichst zum Essen an den Tisch mobilisieren. Wenn etwas dagegen spricht, etwa ärztlich verordnete Bettruhe, eine drohende Kreislaufinstabilität oder körperliche Schwäche, sitzt er aufrecht im Bett. Das Essen auf dem Teller ansehnlich anrichten. Die Dauer des Essens an seine Konzentrationsfähigkeit anpassen. Bei schwer konzentrationsgestörten Menschen oder bei einer Apraxie (gestörte Bewegungsabläufe) kontinuierlich anwesend sein und auf einen möglichst gleichen Ablauf achten. Immer nur einen Teller hinstellen, zum Beispiel die Suppe. Ihn danach abräumen und dann den Hauptgang holen. Dabei Kontraste schaffen, etwa farbiges Geschirr auf kontrastierender Tischdecke. Biete Fingerfood oder „Eat by Walking“ an.
• Unwissen zu bedarfsgerechtem Essen (Bildungsdefizit): Informiere ihn, welchen Energiebedarf und welche Zusammensetzung der Ernährung er in seinem Alter braucht. Dazu kommt der Energiebedarf durch weitere Faktoren wie Fieber oder Wunden. Berufsgruppenübergreifend Einzelberatung und Gruppenprogramme anbieten, mit Ernährungsberatern, Ärzten und Psychotherapeuten. Klären: Kann er kognitiv und körperlich einkaufen? Gibt es Lebensmittelläden in der Nähe? Weiß er, wie er seinen Ernährungsbedarf deckt? Hat er die finanziellen Mittel? Dann gemeinsam Lösungen finden.
• Hemiparese mit Funktionseinschränkung von Arm und Hand: Das gilt nicht bei einer mechanischen Fixierung, zum Beispiel durch Verbände. Wenn Ressourcen erkennbar sind, den betroffenen Arm in den Ablauf einbinden. Lass ihn zum Beispiel das Brötchen oder den Teller halten. Ein Zeichen für solche Ressourcen: Der Mensch beachtet seine betroffene Seite. Den Arm möglichst so platzieren, dass der Mensch ihn sieht. Mit Ergo- und Physiotherapie zusammenarbeiten.
• Läsionen im Mund, beeinträchtigter Zahnstatus, drückende oder lose Prothese: Den Mundinnenraum gründlich inspizieren, die Ärztin informieren und dokumentieren. Regelmäßig und vorsichtig Zähne und Zahnstifte reinigen (lassen). Den Menschen motivieren, die Zahnprothese regelmäßig zu tragen, und ihn informieren, was passiert, wenn er es nicht tut. Bei einem schon atrophierten Zahnkamm den Arzt informieren. Sprich das vorher unbedingt mit dem Menschen ab. Oft wollen oder können sich Menschen eine neue Zahnprothese oder eine Reparatur nicht leisten.
• Mundtrockenheit und Kauschwäche: Speisen mit Kauanreiz oder „feuchte“ Speisen wie Eintöpfe anbieten. Zuckerhaltiges nur zur Hauptmahlzeit, danach den Mund mit Wasser spülen (lassen). Zu Zwischenmahlzeiten Joghurts anbieten. Die Mundhöhle mit neutralem Speiseöl benetzen und an die Soor- und Parotitisprophylaxe denken.
• Dysphagie, Schmerzen beim Kauen und Schlucken: Die Logopädin zum Dysphagiestatus benachrichtigen. Zum Essen sitzt der Mensch aufrecht. Den Mundboden auf den Schluckakt vorbereiten und den Schluckakt manuell unterstützen. Auf eine möglichst gleichbleibende Konsistenz achten und dazu in Absprache mit der Logopädin Andickungsmittel verwenden. Schmerzmedikation initiieren, nach Arztanordnung verabreichen und den Verlauf kontrollieren. Je nach Ursache, zum Beispiel bei einem Ösophagustumor, interdisziplinär anstoßen, dass er enteral oder parenteral ernährt wird.
• Operationen des Gastrointestinaltrakts: Informiere ihn je nach Diagnose über Besonderheiten. Ein Beispiel ist die Gastrektomie, die operative Entfernung des Magens. Danach gilt: langsam essen, viel kauen, viele kleine Mahlzeiten und wenig Flüssigkeit zur Mahlzeit. Maßnahmen einsetzen, die den Stuhlgang erhalten oder fördern, etwa Mobilisation und Flüssigkeit.
• Geruch, Lärm, fehlende soziale Zuwendung: Für frische Luft im Esszimmer sorgen. Ausscheidungshilfsmittel wie Toilettenstuhl, Steckbecken oder kontaminierte Einlagen möglichst entfernen. Informiere Putz- und Arztpersonal über das Essen, und häng wenn nötig ein Schild „Bitte nicht stören“ auf. Während der Mahlzeiten gibt es keine Untersuchungen und keine pflegerischen Maßnahmen. Kontinuierlich anwesend sein. Die Essstimmung soll möglichst normal sein: Es essen mindestens zwei Personen gemeinsam.
• Kulturelle oder religiöse Besonderheiten werden ignoriert: Frag nach seinen Gepflogenheiten, etwa dem Beten vor dem Essen oder dem Händewaschen unter fließendem Wasser. Handle mit den Bezugspersonen aus, wer was mitbringt. Erkläre, warum eine Nahrung kontraindiziert ist, zum Beispiel Honiggebäck bei Diabetes mellitus.
• Appetit- und Antriebslosigkeit: Dazu zählen auch Angst vor Vergiftungen oder Allergien und ein fremdbestimmter, restriktiver Speiseplan. Auch Müdigkeit, Fatigue und Erschöpfung nach Fieber gehören dazu. Frag nach seiner Wunschkost und ermögliche sie, auch über die Bezugspersonen oder in Absprache mit dem Menschen und der Küche. Nahrungssupplemente einsetzen oder das Essen anreichern, etwa mit Butter, Eiern oder Sahne. Aromen wie Huhn-, Rind- oder Fischaroma beimischen oder Mahlzeiten in Zitronenbutter kochen. Lieblingsgetränke anbieten. Medikamente auf eine appetithemmende Wirkung prüfen und interdisziplinär abklären. Eine Beziehung aufbauen und Vertrauen schaffen. Motiviere ihn zum Essen, zum Beispiel mit einem „rollenden Buffet“ und einer ansprechenden Tischdekoration. Wenn es passt, selbst mitessen. Viele kleine Mahlzeiten anbieten. Die Nahrung soll leicht kaubar und verdaulich sein. Auf eine bequeme und aufrechte Sitzposition achten.
• Erhöhter Energiebedarf durch Wunden: Den Energiebedarf berechnen und nach Bedarf addieren. Alternativ eine indirekte Kalorimetrie oder eine bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) durchführen. Darauf achten, dass der tägliche Bedarf an Energie, Eiweiß, Vitaminen und Mineralstoffen gedeckt wird.
• Bettlägerigkeit: an die Prophylaxe der Bettlägerigkeit denken.
• Ungeeignetes Ess- oder Trinkgeschirr: Tassen oder Gläser statt Schnabelbecher, denn mit Schnabelbechern besteht die Gefahr des Verschluckens. Bei eingeschränkten Händen und Armen Besteck und Tassen mit verdickten Griffen und rutschfeste Teller einsetzen.
• Früh- und Neugeborene mit Trinkschwäche und ineffektivem Saugen: Stillberatung und Anlegehilfe anbieten. Auch alternative Fütterungsmethoden sind möglich, zum Beispiel Finger- oder Brustfeeding.

Ob die Maßnahmen wirken, wird evaluiert, zum Beispiel mit einem Sieben-Tage-Essprotokoll.

Ob ein Mensch seine Ernährungsgewohnheiten umstellt, entscheidet in erster Linie er selbst. Die Pflege berät ihn und stärkt dabei seine Eigenverantwortung.

Das Verdauungssystem versorgt den Körper mit Nährstoffen. Zuerst zerkleinert es die Nahrung mechanisch. Dann zerlegen Enzyme sie in ihre einzelnen Bestandteile. Diese kleinen Bausteine nimmt die Darmschleimhaut auf. Der Körper nutzt sie für den Stoffwechsel, also zur Energiegewinnung und zum Aufbau körpereigener Stoffe. Die unverdaulichen Bestandteile scheidet er mit dem Stuhl aus.

Im Prinzip sind die Organe des Verdauungssystems ein zusammenhängender Schlauch. Er beginnt an der Mundhöhle und endet am After:

• Mundhöhle (Cavitas oris) mit Zähnen, Zunge, Gaumen (Palatum) und Speicheldrüsen
• Speiseröhre (Ösophagus)
• Magen (Gaster)
• Darm (Intestinum), unterteilt in Dünndarm (Intestinum tenue) und Dickdarm (Intestinum crassum)
• zum Dünndarm gehören Zwölffingerdarm (Duodenum), Leerdarm (Jejunum) und Krummdarm (Ileum)
• zum Dickdarm gehören Blinddarm (Zäkum), Grimmdarm (Kolon) und Mastdarm (Rektum). Am Blinddarm hängt der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis).
• Analkanal (Canalis analis)

Zum oberen Verdauungstrakt zählen Mundhöhle, Speiseröhre, Magen und Duodenum. Zum unteren zählen Jejunum, Ileum, Dickdarm, Rektum und Analkanal. Leber und Bauchspeicheldrüse bilden Verdauungssäfte und geben sie in den Dünndarm ab. Fast alle Stoffe, die der Darm aufnimmt, gelangen zuerst zur Leber.

Gesteuert wird der Schluckvorgang zum Teil willentlich, zum Teil reflektorisch:

Bei einer Dysphagie ist der Schluckvorgang gestört. Oft fließen unverdaute Nahrungsbestandteile in den Mund zurück (Regurgitation). Oder Nahrung gelangt beim Verschlucken in die Luftröhre (Aspiration).

Es gibt zwei Formen:

• oropharyngeale Dysphagie: Der Transport der Nahrung vom Mund in die Speiseröhre ist gestört, zum Beispiel durch Entzündungen, Abszesse oder Tumoren im Mund-Rachen-Raum.
• ösophageale Dysphagie: Der Transport durch die Speiseröhre ist gestört, weil sie funktionell oder mechanisch eingeengt ist. Bei Erwachsenen ist das Ösophaguskarzinom die häufigste Ursache.

Auch Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) können die Nervenversorgung der Muskeln stören, die am Schlucken beteiligt sind. Beispiele sind ein Schlaganfall, Multiple Sklerose, eine starke Demenz oder Morbus Parkinson. Schluckstörungen treten außerdem nach einem Schädel-Hirn-Trauma oder nach längerer Beatmung auf. Weitere Ursachen sind zum Beispiel:

• Entzündungen wie eine Angina tonsillaris, Mundbodenabszesse oder Stomatitis
• Verletzungen, etwa Operationen oder Frakturen im Bereich von Mund, Kiefer, Zähnen und HNO
• Entzündungen und Tumoren im Kehlkopf
• eine geschädigte Mund- oder Ösophagusschleimhaut, etwa durch Strahlentherapie, Verätzungen oder Verbrühungen
• ein Zenker-Divertikel, Motilitätsstörungen wie eine Achalasie und Verengungen durch einen Morbus Crohn oder eine Refluxösophagitis
• Prozesse, die die Speiseröhre von außen einengen, etwa ein Aortenaneurysma, eine stark vergrößerte Schilddrüse oder Tumoren im Mediastinum
• bestimmte Autoimmunerkrankungen und neuromuskuläre Erkrankungen wie Myasthenia gravis
• eine Ösophagusatresie

Anzeichen, auf die du achtest:

• vermehrtes Husten und Räuspern, häufiges Verschlucken, Würgen, Erstickungsanfälle nach dem Essen oder Trinken
• aus dem Mundwinkel läuft Speichel oder Nahrung
• Speisereste sammeln sich im Mund oder in den Wangentaschen
• auffällige Kaubewegungen, ein verzögert wirkender Schluckreflex
• eine gurgelnde Sprache, eine veränderte Stimme, Heiserkeit, eine Sprachstörung
• Speisen oder Getränke „bleiben stecken“
• eine auffällig veränderte Kopfhaltung beim Schlucken, zum Beispiel ein vorgebeugter Kopf
• Nahrungsverweigerung, kleinere Ess- und Trinkmengen, ungewollter Gewichtsverlust
• eine chronische Bronchitis oder Pneumonie
• Der Schluckakt lässt sich willentlich nur schwer oder gar nicht auslösen.

Auch wenn Husten und Würgen ausbleiben, kann eine Schluckstörung vorliegen.

Folgen: Nahrung oder Speichel kann in die Luftröhre gelangen. Daraus kann sich eine Aspirationspneumonie (Lungenentzündung) entwickeln, und es besteht Erstickungsgefahr. Besonders gefährlich ist die „silent aspiration“, die stille Aspiration: Der Mensch aspiriert ohne Husten, Atemnot oder andere Anzeichen, weil sein Hustenreflex fehlt. Weitere Folgen sind Gewichtsabnahme und Dehydratation, Nahrungsverweigerung, weil der Mensch Angst hat, sich zu verschlucken, sozialer Rückzug und psychische Belastung.

Aspirationsscreening: Bei neurologischen Patienten sollte ein standardisiertes Aspirationsscreening durchgeführt werden. Wenn sie wegen einer akuten neurologischen Erkrankung stationär aufgenommen werden, sollte es so schnell wie möglich geschehen. Das gilt auch bei einer akuten Exazerbation, also Verschlechterung, einer bestehenden neurologischen Grunderkrankung. Dafür gibt es Wasser-Schluck-Tests und Mehr-Konsistenzen-Tests. Die Verfahren sind so angelegt, dass nach einer Schulung verschiedene Berufsgruppen sie durchführen können, auch ohne besondere Vorbildung. In einer Studie senkte ein Screening, das die Pflege durchführte, die Pneumonierate nach Schlaganfall um mehr als 50 %. Ein unauffälliges Screening schließt eine Schluckstörung aber nicht aus. Wenn es weitere Hinweise gibt, folgt trotzdem eine weiterführende Untersuchung. Solche Hinweise sind etwa eine ausgeprägte Dysarthrie oder Aphasie oder eine deutliche faziale Parese (Fazialisparese). Die Pulsoxymetrie soll für das Aspirationsscreening nicht verwendet werden.

Bei einer Aspiration gelangen Fremdkörper, Nahrung oder Flüssigkeit über die Trachea in die Lunge. Bei einer Penetration dringen sie in den Kehlkopf ein, bleiben aber oberhalb der Stimmbänder.

Gefährdet sind vor allem:

• alle Menschen mit einer Schluckstörung
• körperlich geschwächte Menschen und Menschen mit eingeschränktem Bewusstsein
• Menschen, die intubiert waren oder länger nichts gegessen haben
• Menschen mit neurologischen Erkrankungen wie Schlaganfall oder Myasthenia gravis
• desorientierte, alte Menschen
• Menschen, die oft erbrechen; auch bei Regurgitation besteht Aspirationsgefahr. Regurgitation heißt: Magensaft strömt in die Mundhöhle zurück.
• Menschen, deren Mageneingang nicht verschließt oder deren Magen überfüllt ist
• Menschen ohne Hustenreflex
• Frühgeborene

Die Aspirationsgefahr wird oft unterschätzt. Wer zu früh wieder isst, dem drohen Ersticken und Aspirationspneumonie als lebensbedrohliche Folgen.

Folgen: Wenn der Hustenreflex erhalten ist, lösen Fremdkörper in den Atemwegen Husten aus. Wenn das Aushusten nicht gelingt, kann ein größerer Fremdkörper die Luftröhre verlegen. Der Mensch bekommt keine Luft, es droht Ersticken. Wenn kleinere Teile bis in die Lunge gelangen, wird das Gewebe dort geschädigt. Es reagiert mit einer Entzündung: einer Aspirationspneumonie. Sie kann bei alten und kranken Menschen schwer verlaufen und endet oft tödlich. Besonders gefährlich ist aspiriertes Erbrochenes. Verdauungsenzyme und Magensäure greifen die Bronchialschleimhaut stark an. Bei einer stillen Aspiration gelangt zum Beispiel Magensekret im Schlaf in die Atemwege, ohne dass es auffällt. Ein anderes Beispiel ist Speichel bei der Narkoseeinleitung oder -ausleitung. Für nosokomiale und ventilatorassoziierte Pneumonien ist die Aspiration ein zentraler Risikofaktor. Wegen der Gefahr einer Aspirationspneumonie kann der Arzt nach einer Fremdkörperaspiration eine Antibiotikatherapie verordnen. Nach einer unerkannten Fremdkörperaspiration können chronisch rezidivierende Pneumonien oder Bronchiektasen entstehen.

Aspirationsprophylaxe heißt: Maßnahmen, die verhindern, dass Nahrung oder andere Fremdkörper in die Luftröhre (Trachea) eindringen.

• Essen und Trinken immer in sitzender Position, mit erhöhtem Oberkörper. Nach dem Essen bleibt der Oberkörper noch etwa 30 Minuten erhöht.
• beim Essen und Trinken anwesend sein, den Menschen nicht allein lassen und ihn bei Bedarf anleiten
• in Ruhe essen lassen, genug Zeit geben, nicht drängen
• Speisen und Getränke individuell passend auswählen, trockene Speisen vermeiden
• Mundhygiene vor dem Essen, damit die Mundschleimhaut feucht ist, und danach, um Essensreste zu entfernen
• ein Absauggerät bereithalten: Vor dem Essen entfernst du damit Sekret aus dem Mund, nach dem Essen eventuell Speisereste. Das soll eine nachträgliche Aspiration verhindern.
• Säuglinge lässt du in aufrechter Haltung aufstoßen. Das soll eine Aspiration von Nahrung vermeiden.

Die orale Ernährung hält der Mensch so lange wie möglich aufrecht oder beginnt sie so früh wie möglich wieder. Wer oral isst, ist in der Regel wacher. Bei Dysphagie mit Aspirationsrisiko wird abgewogen, ob die orale Ernährung eingestellt wird, dann für möglichst kurze Zeit. Manchmal ist eine strikt flache Lage ärztlich verordnet, zum Beispiel bei Wirbelsäulenverletzungen. Dann isst der Mensch in Seitenlage. Für ältere Menschen im Krankenhaus werden drei Kernelemente empfohlen, vor allem bei Schlaganfall oder nach Operationen. Das sind regelmäßige Mundpflege, Medikamente und Schlucktraining. Die Medikamente sind Protonenpumpenhemmer und H2-Blocker. Zusammen führen sie zu einer gesünderen Mundflora, zu weniger Aspiration und zu deutlich weniger nosokomialen Pneumonien.

Wenn ein Erwachsener erstickt, gehst du so vor:

Nach jeder Aspiration wird der Arzt informiert. Nach Bauchstößen oder Thoraxkompressionen soll der Mensch ärztlich untersucht werden, weil Komplikationen und Verletzungen auftreten können.

Schluckstörungen zu behandeln, ist Aufgabe der Logopädie. Die Pflege unterstützt diese Therapie und kennt deshalb die Grundlagen. Welche Konsistenz ein Mensch mit Dysphagie sicher schlucken kann, bestimmt eine Fachperson für Dysphagie. Texturmodifizierte Kost und angedickte Flüssigkeiten sollten erst nach einer individuellen Schluckuntersuchung verordnet werden.

Soweit es sicher ist, wird das Essen über den Mund gefördert. Denn es regt die Sinne an, trainiert das Schlucken, verbessert die Lebensqualität und reinigt den Mund-Rachen-Raum.

Konsistenz: Die Speisen haben eine möglichst einheitliche Konsistenz, zum Beispiel passiert, püriert, teilpüriert oder adaptiert und weich. Flüssigkeiten lassen sich meist schlechter kontrollieren als dickflüssige Speisen. Krümelige und trockene Speisen lassen sich meist schlecht schlucken. Konsistenzen werden nicht gemischt, also zum Beispiel keine Nudelsuppe und kein Joghurt mit Früchten. Säurehaltige Speisen regen außerdem die Speichelproduktion an. Durch Milch und Süßes kann sich der Mensch verschleimt fühlen. Deutlich warme oder kalte Speisen lösen den Schluckreflex leichter aus.

Andicken: Angedickte Flüssigkeiten senken das Aspirationsrisiko. Je dickflüssiger, desto niedriger ist das Risiko. Mit steigender Dickflüssigkeit bleiben aber eher Reste im Rachen zurück. Außerdem trinken Menschen angedickte Getränke oft schlecht, weil sich Geschmack und Durststillung verändern. Die Trinkmenge steigt durch das Andicken nicht wesentlich. Trotz angepasster Kost haben Menschen mit Dysphagie ein erhöhtes Risiko für Mangelernährung, Dehydratation und Aspirationspneumonie. Sie werden deshalb auf diese Komplikationen hin überwacht. Kleine Schluck- und Bissenmengen von höchstens 5 ml haben ein niedrigeres Aspirationsrisiko als 10 ml und mehr.

Beim Essen:

• Der Mensch sitzt aufrecht, der Kopf ist leicht nach vorn geneigt. Bei eingeschränkter Kopfkontrolle stützt du ihn mit einem Kissen, einer Handtuchdoppelrolle auf beiden Seiten oder einer Nackenrolle. Seinen Arm führst du sicher und stabil.
• Wenn er eine Zahnprothese hat, setzt er sie ein.
• Du vermeidest Ablenkung, etwa durch Radio, Fernsehen oder Gespräche.
• Lass ihn die Mahlzeit sehen und riechen, das motiviert.
• Gib kleine Portionen auf einem Plastiklöffel. Wenn möglich, führst du seine Hand zum Mund. Den Löffel führst du auf das vordere Zungendrittel. Mit dem Löffel drückst du die Zungenspitze etwas hinunter. Das soll verringern, dass die Zunge die Nahrung reflektorisch hinausdrückt.
• Hilfsmittel wie Plastiklöffel, spezielle Tassen oder Spezialbesteck können unterstützen.
• Lass ihn in Ruhe schlucken und nachschlucken. Gib eine neue Portion erst, wenn der Mund vollständig leer ist.
• Nach dem Essen lässt du ihn noch etwa 20 Minuten sitzen, damit kein Reflux entsteht.
• Nach jeder Mahlzeit folgt eine sorgfältige Mundpflege. In den Wangentaschen sammeln sich leicht Speisereste, die du entfernst.
• Auffälligkeiten und Veränderungen dokumentierst du und besprichst sie im interprofessionellen Team, mit Logopädie und Ärzten.

Mundhygiene: Bei einer Dysphagie sollte eine gute Mundgesundheit hergestellt und eine konsequente Mundhygiene durchgeführt werden. Das senkt das Risiko einer Pneumonie. Auch ein Mensch, der nichts isst, schluckt jeden Tag mehr als 500 ml Speichel. Eine Aspirationspneumonie entsteht vermutlich vor allem durch die Bakterien im aspirierten Speichel.

Wenn Logopädie oder Pflege eine Schluckstörung vermuten, prüfen sie vor dem Essen, ob der Husten- und der Schluckreflex intakt sind. Für den Schluckreflex legst du leicht Zeige- und Ringfinger auf den Kehlkopf. Dann forderst du den Menschen zum Schlucken auf und fühlst, wie sich der Kehlkopf bewegt. Den Hustenreflex prüfst du, indem du ihn zum Husten aufforderst oder auf spontanes Husten achtest. Ein Schlucktraining beginnt erst, wenn beide Reflexe intakt sind. Dabei muss der Mensch wach und kooperativ sein. Schlucktechniken erarbeitet der Mensch mit der Logopädie. In die richtige Technik lassen sich Pflegende einweisen. Pflegende, die mit der F.O.T.T. (Facio-orale Trakt-Therapie) arbeiten, brauchen dafür eine Fort- oder Weiterbildung.

Medikamente werden meist zum Essen verabreicht. Dabei musst du wissen, wann und wie jede Tablette eingenommen werden darf. Wenn möglich, werden Arzneimittel oral gegeben, und flüssige Formen sind zu bevorzugen. Medikamente gibst du möglichst einzeln. Manche Medikamente werden nüchtern genommen, manche vor dem Essen, andere zu oder nach den Mahlzeiten. Manche vertragen sich nicht mit bestimmten Lebensmitteln. Einige Antibiotika, zum Beispiel Tetrazykline und Fluorchinolone, vertragen sich nicht mit Milchprodukten.

Am besten gehst du offen damit um: Du fragst den Menschen, ob er bereit ist, die Tropfen oder Tabletten einzunehmen.

Teilen und mörsern: Wenn ein Mensch große Tabletten schlecht schlucken kann, dürfen sie nur geteilt werden, wenn sie tief gekerbt sind. Außerdem muss die Apotheke bestätigen, dass sie teilbar sind. Auch der Beipackzettel gibt Auskunft. Ob Tabletten, Dragees oder Kapseln gemörsert werden dürfen, wird ebenfalls geprüft, wenn nötig mit dem Apotheker. Dragees und Kapseln mit Überzug dürfen nicht geteilt werden. Magensaftresistente und Retard-Tabletten dürfen weder geteilt noch gemörsert werden. Bei einer magensaftresistenten Tablette wird sonst der Überzug zerstört, und die Magensäure zerstört den Wirkstoff. Bei einer Retard-Tablette wird sonst schnell zu viel Wirkstoff frei, und es droht eine Überdosierung.

Bei erschwertem Schlucken hilft es manchmal, den Kopf nach vorn zu neigen. So kommen Getränk oder Nahrung nicht zu früh in den Rachen. Oft merkt der Mensch dann gar nicht, dass er die Tablette geschluckt hat. Weil diese Haltung beim Schlucken ungewohnt ist, leitest du ihn dabei an.

Ein Mensch mit vielen Erkrankungen bekommt in der Regel auch viele Medikamente. Medikamente können außerdem die Lebensmittelaufnahme beeinträchtigen. Typische Nebenwirkungen sind Appetitverlust, Mundtrockenheit, Geschmacksstörungen, Übelkeit und Durchfall. Auch der Stoffwechsel der Nährstoffe kann durch Medikamente beeinträchtigt sein. Am besten wird regelmäßig im Labor kontrolliert, ob ein Nährstoffmangel besteht. Dann kann individuell supplementiert werden. Nach einer Gastrektomie oder bei Erkrankungen der Magenschleimhaut bildet der Körper manchmal zu wenig Intrinsic Factor. Dann kann er Vitamin B12 aus der Nahrung nicht resorbieren. Vitamin B12 wird dann intramuskulär oder hoch dosiert oral substituiert.

Wenn Essen und Trinken nicht ausreichen, kommt stufenweise künstliche Ernährung dazu:

• Trinknahrung, also orale Nahrungssupplemente (ONS)
• enterale Ernährung: Sondennahrung über eine Magen- oder Dünndarmsonde
• parenterale Ernährung: Infusion von Nährstofflösungen über einen intravenösen Zugang, also am Magen-Darm-Trakt vorbei

Manche Menschen können nicht essen, zum Beispiel bei Schluckstörung, Speiseröhrenkrebs oder Bewusstlosigkeit. Andere dürfen nicht essen, zum Beispiel vor oder nach einer Operation. Wieder andere wollen nicht essen, zum Beispiel bei Nahrungsverweigerung.

Die Ernährungstherapie hat drei Ziele: Defizite in der Nahrung ausgleichen, Mangelernährung verhindern und einen ausreichenden Ernährungsstatus sicherstellen.

Wenn der Magen-Darm-Trakt funktionsfähig ist, sollte in jedem Fall enteral ernährt werden. Die Ernährung sollte so früh wie möglich wieder auf physiologischem Weg erfolgen. Enterale und parenterale Ernährung werden häufig auch kombiniert.

Sondenarten:

• naso- oder orogastrale Sonde: wird über Nase oder Mund eingeführt und dient der kurzzeitigen Ernährung über 2–4 Wochen. Weil sie feinlumig ist, verstopft sie leichter. Bei Früh- und Neugeborenen wird sie häufig durch den Mund gelegt, damit die Nasenatmung frei bleibt.
• naso- oder orojejunale Sonde: Ihr Ende liegt im Jejunum. Sie wird bei erhöhter Aspirationsgefahr gelegt, zum Beispiel wenn der Mageneingang nicht vollständig verschließt oder der Magen sich schlecht entleert.
• PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie): wird durch die Bauchdecke gelegt, ihr Ende liegt im Magen. Sie dient der langfristigen Ernährung über mehr als 4 Wochen. Wenn sie bis ins Jejunum verlängert wird, heißt sie Jet-PEG. Das ist zum Beispiel bei Bewusstseinsstörungen sinnvoll, weil dann die Aspirationsgefahr erhöht ist. In die PEG-Anlage muss der Mensch nach Aufklärung einwilligen.
• PEJ und FKJ: Das sind die perkutane endoskopische Jejunostomie und die Feinnadelkatheter-Jejunostomie. Ihr Ende liegt im Jejunum, auch sie dienen der langfristigen Ernährung. Die FKJ wird während einer ohnehin geplanten großen Operation gelegt.
• Gastrotube und Stomabutton: Wenn das Stoma nach etwa vier Wochen ausgeheilt ist, kann darauf umgestellt werden. Statt einer inneren Halteplatte haben sie einen Ballon. Sie sind einfacher zu pflegen, und der Mensch oder die Pflegenden können sie ohne Arzt wechseln.

Eine Sonde für die Kurzzeitanwendung darf nicht dazu dienen, über lange Zeit Sondennahrung zu geben. Aus ihr löst das Fett der Sondenkost den Weichmacher heraus. Innerhalb von etwa 24 Stunden kann sie hart werden und schmerzhafte Druckstellen verursachen, von der Nase bis zum Magen. Sonden für die Langzeitanwendung sind aus Polyurethan oder Silikonkautschuk, ohne Weichmacher. Sie bleiben deshalb flexibel und haben einen röntgendichten Streifen für die Lagekontrolle. Eine nasogastrale Sonde kann auch als Ablaufsonde (Entlastungssonde) dienen. Dann leitet sie Magensaft ab, zum Beispiel nach Magenoperationen. Als Ablaufsonde dient sie außerdem dazu:

• Magensaft für die Diagnostik zu gewinnen
• Magensaft oder Blut zur Entlastung abzuleiten
• vor einer Notfallnarkose den Mageninhalt zu entfernen
• eine Anastomose zu entlasten, zum Beispiel nach einer Magenresektion

Eine Sonde zu legen, ist grundsätzlich ärztliche Aufgabe. Häufig wird es an Pflegende delegiert, ebenso das Verabreichen der Sondenkost, die Pflege und das Entfernen der Sonde. In der Ausbildung erhebst du die Ernährungssituation von Menschen mit künstlichen Zu- und Abgangssystemen anhand von Assessmentverfahren. Pflegeinterventionen wählst du gemeinsam mit deiner Praxisanleitung aus, führst sie durch und dokumentierst sie. Dabei beziehst du den Menschen und gegebenenfalls seine Bezugspersonen ein.

Bei parenteraler Ernährung bekommt der Mensch Kohlenhydrat-, Aminosäure-, Fett- und Elektrolytlösungen in den Blutkreislauf. Oft sind sie in einem Drei-Kammer-Beutel, dem All-in-one-System (AIO), und werden kurz vor der Gabe gemischt. Medikamente sollten einer AIO-Lösung nicht zugesetzt werden. Die enterale Ernährung hat deutlich weniger Komplikationen als die parenterale.

Applikation: Sondennahrung wird intermittierend oder kontinuierlich gegeben. Intermittierend, auch Bolusapplikation genannt, heißt: mehrmals am Tag portionsweise, mit ernährungsfreien Pausen dazwischen. Das sollte nur bei gastraler Sondenlage geschehen. Die Ernährung läuft so relativ physiologisch ab, und zwischen den Gaben kann sich der Mensch frei bewegen. Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö sind bei der Bolusgabe aber häufiger als bei kontinuierlicher Gabe. Kontinuierlich heißt: mit einer bestimmten Fließgeschwindigkeit, zum Beispiel 100 ml pro Stunde. Man nennt das auch Dauertropfapplikation. Bei allen jejunal liegenden Sonden ist sie angezeigt (indiziert), weil die Speicherfunktion des Magens fehlt. Auch bei gastraler Lage kann sie sinnvoll sein. Kleinere Portionen werden vertragen, je tiefer die Sondenspitze liegt. Die Nahrung läuft entweder über die Schwerkraft (Schwerkraftapplikation) oder über eine Ernährungspumpe. Bei der Schwerkraftapplikation regulierst du die Geschwindigkeit über die Rollklemme. Mit einer Ernährungspumpe lässt sich die Menge sehr genau regulieren. Welche Sondenkost der Mensch bekommt und wie viel, richtet sich nach seinem Nährstoff- und Energiebedarf. Standard ist hochmolekulare Sondenkost. Sie braucht eine weitgehend intakte Verdauung. Niedermolekulare Sondenkost enthält die Nährstoffe schon in resorptionsfähiger Form, zum Beispiel für Menschen mit schweren Resorptionsstörungen. Stoffwechseladaptierte Sondenkost gibt es zum Beispiel bei Diabetes oder Niereninsuffizienz. Selbst hergestellte Sondenkost ist in der Regel nicht zu empfehlen. Für die Menge wird der Energiebedarf durch die Energiedichte der Sondenkost geteilt. Beispiel: Eine Frau mit 60 kg braucht nach der Faustregel 30 kcal je kg, also 1.800 kcal am Tag. Sie bekommt 1.800 ml normokalorische Sondenkost mit 1 kcal/ml.

Bei der Sondenernährung gilt:

• Vor jeder Nahrungsgabe wird geprüft, ob die Sonde richtig liegt, bei gastralen Sonden zum Beispiel über den pH-Wert des Magensafts mit Indikatorpapier. Bei einer PEG ist das nicht notwendig. Die Markierung auf der Sonde beachtest du immer mit. Weitere Wege sind die Magenauskultation und im Zweifel eine Röntgenkontrolle. Bei jejunal liegenden Sonden geht die Prüfung so nicht. Dann achtest du auf Zeichen, dass die Sonde verrutscht ist, zum Beispiel Regurgitation oder Erbrechen von Sondenkost. Den Arzt informierst du schon bei einem Verdacht. Eventuell wird auch das gastrale Residualvolumen (GRV) kontrolliert, also wie viel nach der Nahrungsgabe noch im Magen ist. Nach Bauchoperationen wird es alle 4–6 Stunden gemessen. Wenn es über 200 ml liegt, sollte die Nahrungsmenge reduziert werden.
• Die Sondennahrung nimmst du rechtzeitig aus dem Kühlschrank, damit sie Raumtemperatur hat. Muttermilch oder Flaschennahrung wird erwärmt. Du informierst den Menschen über die Maßnahme und dokumentierst sie danach.
• Der Mensch liegt in einer Oberkörperhochlage von 30°. Während der Gabe wird er beobachtet und aufgefordert, sich bei Unwohlsein zu melden.
• Vor und nach jeder Nahrungsgabe wird die Sonde mit frischem Trinkwasser gespült, bei Erwachsenen mit 20–40 ml, damit sie nicht verstopft (Okklusion). Bei Säuglingen und Kindern sind es etwa 2–5 ml, bei Früh- und Neugeborenen etwa 0,5 ml. Auch ohne Nahrungsgabe wird die Sonde täglich gespült. Ungeeignet sind Obstsäfte, Früchtetee und schwarzer oder grüner Tee: Ihre Gerbstoffe und Fruchtsäuren können im Kontakt mit der Sondennahrung Eiweiß ausfällen und die Sonde verstopfen. Außerdem können sie das Sondenmaterial stark verfärben. Auch Kräutertee eignet sich wegen seiner ätherischen Öle nicht.
• Danach bleibt der Oberkörper noch etwa 30 Minuten erhöht, damit kein Reflux entsteht.
• Die Kost wird langsam aufgebaut, über mindestens 3–5 Tage, um Komplikationen wie Diarrhö zu vermeiden. Wenn gastrointestinale Beschwerden auftreten, sollte wieder die Dosierung vom Vortag gegeben werden. Das ist die Menge, die er noch ohne Beschwerden vertragen hat. Gesteigert werden Gesamtmenge und Menge pro Stunde stufenweise nach einem Kostaufbauschema. Erst wenn die vorige Menge mindestens 24 Stunden gut vertragen wurde, wird gesteigert. Flüssigkeit kann schneller gegeben werden als Sondenkost. Wenn beim Kostaufbau ein Kaloriendefizit entsteht, kann parallel parenteral ernährt werden, um es auszugleichen.
• Hygiene, damit es zu keiner Kontamination kommt: Händewaschen und Händedesinfektion gehören dazu, ebenso der Blick auf das Haltbarkeitsdatum. Die Anschlussstellen werden nicht berührt. Angebrochene Behältnisse bleiben höchstens 24 Stunden im Kühlschrank. Sondennahrung hängt bei Raumtemperatur nicht länger als 8 Stunden. Überleitsysteme werden nach 24 Stunden gewechselt.
• Medikamente werden getrennt von der Sondenkost gegeben, weil manche Medikamente die Sondenkost ausflocken lassen und die Sonde verstopfen können.

Auch bei Sondenernährung bleibt es Aufgabe der Pflege, das Essen und Trinken über den Mund zu unterstützen, wenn es keinen Schaden verursacht. Das Wasser in der Sondennahrung zählt in der Flüssigkeitsbilanz mit. Wie viel Wasser sie enthält, steht auf dem Etikett. Beispiel: Ein Mensch mit 75 kg braucht etwa 2.625 ml Flüssigkeit am Tag. Er bekommt 2.000 ml Sondennahrung, je 1.000 ml enthalten 830 ml Wasser. Das sind 1.660 ml. Er braucht also noch 965 ml zusätzlich, zum Beispiel ungesüßten Tee oder Mineralwasser.

Beobachten und melden:

• Diarrhö, abdominelle Krämpfe und Meteorismus (Blähungen). Mögliche Ursachen sind ein zu schneller Kostaufbau, die Bolusgabe, eine bakterielle Kontamination oder zu kalte Sondenkost. Weitere Ursachen sind eine Hypoalbuminämie, Ballaststoffmangel, Medikamente und eine Dysbiose. Auch eine Chemo- oder Strahlentherapie, eine intestinale Sondenlage oder die Grunderkrankung kommen in Frage. Je nach Ursache wird gegengesteuert. Beispiele sind die Dosierung vom Vortag, kontinuierliche Zufuhr statt Bolus, Sondenkost mit Raumtemperatur oder ein Wechsel von Überleitsystem und Nahrung. Auch an eine osmotische oder infektiöse Diarrhö ist zu denken.
• Verträglichkeit, Zeichen einer Dehydratation und Ödeme. Dazu kommen Flüssigkeitsbilanz, Gewichtskontrollen, Blutzucker-Tagesprofile und Blutkontrollen. Bei Sondenkost mit niedermolekularen Kohlenhydraten ist eine Hyperglykämie möglich.
• ausgetrocknete Schleimhäute: Weil der Mensch nichts isst und weniger Speichel bildet, können die Schleimhäute austrocknen. Sie können sich dann auch entzünden. Mund- und Nasenpflege sind wichtig, dazu Soor- und Parotitisprophylaxe. Die Nasenlöcher tupfst du täglich mit Watteträgern und warmem Wasser aus und pflegst sie mit Nasensalbe.
• Druckstellen am Naseneingang: Die Fixierung wird täglich gewechselt und abwechselnd an verschiedenen Stellen angebracht. Die Sonde darf nicht auf die Nasenflügel drücken. Beim Pflasterwechsel hältst du sie gut fest, damit sie nicht herausrutscht. Säuglinge greifen oft in eine abstehende Sondenschlaufe. Fäustlinge verhindern, dass sie die Sonde herausziehen.
• Pneumonie: Menschen mit transnasaler Sonde neigen zu einer Schonatmung. Deshalb ist eine Pneumonieprophylaxe sehr wichtig.
• Wundinfektion: Bei der PEG ist sie die häufigste Komplikation. Deshalb ist ein hygienisch einwandfreier Verbandwechsel sehr wichtig. Nach der Anlage ist er in den ersten Tagen aseptisch, nach der Wundheilung alle 2–3 Tage steril. Nach 2–4 Wochen ist der Stomakanal abgeheilt, dann braucht es nicht mehr zwingend einen Verband. Zu intensive Pflege mit täglicher Desinfektion oder Salben ist nicht ratsam, weil sie Mykosen und Ekzeme begünstigt. Beim Verbandwechsel wird die PEG mobilisiert: um 360° drehen und 2–3 cm hin- und herschieben. Das verhindert, dass die innere Halteplatte in die Magenwand einwächst (Buried-bumper-Syndrom). Eine Jet-PEG wird nicht gedreht, eine FKJ nicht mobilisiert, damit sie nicht verrutschen. An der Eintrittsstelle achtest du auf Entzündungszeichen, Sekretabsonderung und Hypergranulation.
• nach einer PEG-Anlage: Vitalzeichen, Nachblutung, Entzündungszeichen, Abwehrspannung und Schmerzen im Bauch. Nach 24 Stunden wird die äußere Halteplatte gelockert. Bei einer gastralen PEG gilt 24 Stunden Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz, ärztliche Anordnung einholen.
• bei einer Entleerungssonde: das Sekret auf Menge, Aussehen, Geruch, Konsistenz und Beimengungen. Der Beutel hängt unter Magenniveau.
• weitere Komplikationen beim Legen und bei liegender Sonde: Nasenbluten und ein falscher Weg (Via falsa). Ein Vagusreiz kann eine Bradykardie oder einen Herzstillstand auslösen. Die Sonde kann in die Luftröhre verrutschen. Perforationen kommen fast nur bei vorgeschädigten Organen vor. Nach längerer Liegedauer können Ulzerationen in Speiseröhre und Magen entstehen. Wenn die Sonde verstopft oder herausgerutscht ist, wird sie nach Rücksprache mit dem Arzt gewechselt.

Das Körpergewicht hängt wesentlich mit dem Flüssigkeitshaushalt zusammen. Ein Flüssigkeitsmangel (Dehydratation) oder Wassereinlagerungen (Ödeme) wirken sich auf das Gewicht aus. Deshalb wird die Gewichtskontrolle häufig durch eine Flüssigkeitsbilanz ergänzt.

Für die Flüssigkeitsbilanz werden alle Flüssigkeiten zusammengezählt, die der Körper in einem bestimmten Zeitraum bekommt (Einfuhr). Davon werden alle Flüssigkeiten abgezogen, die er im gleichen Zeitraum ausscheidet (Ausfuhr). Meist läuft die Bilanzierung über 24 Stunden. Kürzere Intervalle sind je nach Erkrankung auch möglich. Angezeigt ist sie vor allem bei Herz- oder Nierenerkrankungen. Häufig wird sie auch angeordnet, wenn ein Mensch enteral oder parenteral ernährt wird. Das gilt auch bei einer Stoffwechselentgleisung, etwa einer Blutzuckerentgleisung bei Diabetes mellitus.

• Zur Einfuhr zählt alles, was oral, enteral oder parenteral in den Körper gelangt: Getränke, die gesamte Nahrung, Sondennahrung und Infusionen, je nach Einrichtung auch Blut und Blutprodukte. Flüssige Nahrungsmittel wie Suppen, Soßen, Kompott oder Joghurt zählen zu 100 %. Bei fester Nahrung muss der Flüssigkeitsgehalt eventuell geschätzt werden.
• Zur Ausfuhr zählt jede Körperflüssigkeit, die ausgeschieden wird: Urin, Erbrochenes, Stuhl, Schweiß, Punktate, Blut, eventuell auch Atmung und Wundexsudate.

So läuft die Bilanzierung ab:

Dazu kommt der unbemerkte Flüssigkeitsverlust über Haut, Atmung und Stuhl, die Perspiratio insensibilis. Als Faustregel gelten etwa 900 ml am Tag. Über die Atmung gehen 400–600 ml verloren, über die Haut 200–400 ml und über den Stuhl 100 ml. Bei Fieber kommen pro Grad erhöhter Temperatur pauschal etwa 500 ml dazu.

Das Ergebnis kann so aussehen:

• positive Bilanz: Es wird mehr eingeführt als ausgeführt. Häufig ist das bei Herz- oder Niereninsuffizienz der Fall. Die Flüssigkeit, die nicht ausgeschieden wird, kann sich im Gewebe einlagern, und Ödeme können entstehen.
• negative Bilanz: Es wird mehr ausgeführt als eingeführt, zum Beispiel wenn Ödeme mit Diuretika ausgeschwemmt werden, oder wenn der Mensch erbricht, stark schwitzt oder Durchfall hat.
• ausgeglichene Bilanz: Einfuhr und Ausfuhr stimmen überein.

Über das Ergebnis wird der Arzt informiert.

Wie, wann und was ein Mensch isst, hängt auch von gesellschaftlichen und religiösen Bräuchen ab. Nicht alle Gläubigen halten die Vorschriften gleich streng ein. Welche religiösen Regeln er lebt, besprichst du deshalb schon bei der Aufnahme im Pflegeanamnesegespräch. Erfrage seine Gepflogenheiten, zum Beispiel ob er sich vor dem Essen die Hände unter fließendem Wasser waschen oder beten möchte. Im Zweifel kannst du vegetarische Kost anbieten. Mit den Angehörigen wird ausgehandelt, wer was mitbringt. Dabei wird auch erklärt, warum welche Nahrung kontraindiziert ist, zum Beispiel Honiggebäck bei Diabetes mellitus.

Islam:

• Verboten (haram) sind Schweinefleisch und alle Nahrungsmittel, die aus dem Schwein hergestellt sind. Dazu gehören auch Lebensmittel mit Geliermitteln aus dem Schwein, zum Beispiel Gummibärchen, Pudding, Joghurt oder Kuchen. Erlaubt heißt halal.
• Viele gängige Käsesorten enthalten Kälberlab, zum Beispiel Gouda und Edamer, oder Gelatine, zum Beispiel Frischkäse. Auf der Packung steht das nicht eigens.
• Fleisch ist nur erlaubt, wenn das Tier geschächtet wurde.
• Alkohol ist verboten, auch in Soßen oder Kefir. In vielen flüssigen Medikamenten ist Alkohol als Lösungsmittel enthalten. Kläre mit dem Menschen, ob er dann eine Ausnahme machen kann. Schließlich soll die Therapie seiner Gesundheit dienen. Wenn es nötig ist, nehmen viele Muslime alkoholhaltige Medikamente.
• Die Hauptmahlzeit essen viele gern am Abend.
• Wichtig ist das Händewaschen vor dem Essen. Nach dem Essen spülen sich viele Muslime den Mund aus.
• Im Fastenmonat Ramadan essen und trinken Gläubige erst nach Sonnenuntergang und nur bis Sonnenaufgang. Auch Genussmittel wie Kaffee und Tee sind tagsüber verboten. Gläubige essen dann zweimal am Tag. Der Ramadan dauert 30 Tage, an seinem Ende steht das Fastenbrechen (Zuckerfest). In nördlichen Breiten ist das Fasten schwer einzuhalten. Manche unterbrechen es deshalb zwischen 23 und 3 Uhr, andere richten sich nach Sonnenaufgang und Sonnenuntergang in Mekka. Vom Fasten ausgenommen sind unter anderem Kinder bis zur Pubertät, Kranke, Schwangere, menstruierende Frauen, alte und schwache Menschen und Reisende. Wenn ein kranker Muslim trotzdem fasten möchte, wird das mit Arzt und Pflegenden abgesprochen. Schwere gesundheitliche Folgen kann vor allem das Trinkverbot am Tag haben, etwa eine Dehydrierung und Kreislaufschwäche. Die Klinik versucht, den Speiseplan anzupassen, und oft springen auch die Angehörigen ein.

Judentum: Strenggläubige Juden essen koscher, also nach den jüdischen Speisegesetzen. Blut zu verzehren ist verboten. Deshalb schächtet ein Schächter (Schochet) die Tiere, sodass sie vollständig ausbluten. Gekauftes Fleisch wird außerdem gewässert und gesalzen, damit die letzten Reste Blut herausgehen. Erst dann ist es koscher. Nur bestimmte Tiere sind erlaubt: Säugetiere mit gespaltenen Hufen, die Wiederkäuer sind, zum Beispiel Rinder, Schafe und Ziegen. Auch Wild ist erlaubt, wenn es geschächtet und nicht geschossen wurde. Erlaubt sind außerdem Vögel außer Raubvögeln und Fische mit Schuppen und Flossen. Schweinefleisch, Krebse, Krabben und Muscheln gehören nicht dazu. Fleisch und Milchprodukte werden strikt getrennt, bei der Lagerung, der Zubereitung, beim Verzehr und beim Geschirr. Wer Fleisch gegessen hat, wartet einige Stunden, bevor er etwas Milchiges isst. Umgekehrt reicht eine halbe Stunde. Fisch, Eier, Gemüse und Früchte sind neutral (parve) und passen zu allem. Das Händewaschen hat eine rituelle Bedeutung. Biete es bettlägerigen Menschen möglichst oft an, besonders vor jeder Mahlzeit.

Christentum: Christen essen an Sonn- und Feiertagen meist festlich. Viele Christen verzichten am Freitag auf Fleisch und essen zum Beispiel Fisch. Jesus soll an einem Freitag gestorben sein, das ist der Hintergrund. In der Fastenzeit, die 40 Tage vor Ostern beginnt, verzichten sie zum Beispiel auf Genussmittel. Eine strenge Fastenphase wie den Ramadan gibt es im Christentum nicht.

Hinduismus: Fast alle Hindus lehnen Rindfleisch und alle Produkte daraus ab, denn Kühe gelten als heilig. Viele Hindus essen vegetarisch. Das ist kein Dogma, gilt aber wegen der angestrebten Gewaltlosigkeit als ideal. Je nach religiöser Strömung fasten Hindus regelmäßig. Die Zeiten sind individuell, im Zweifel fragst du nach.

Buddhismus: Speisevorschriften gibt es nicht. Viele Buddhisten bevorzugen aber vegetarische Kost. Dahinter steht der Grundsatz „Du sollst nicht töten.“

Ablehnung hat einen Grund: Wenn ein Mensch die Nahrung verweigert, hat das immer einen Grund. Versuche ihn herauszufinden, damit du passend handeln kannst. Oft ist es ratsam, die Angehörigen einzubeziehen. Von ihnen bekommst du wertvolle Hinweise auf Lieblingsspeisen und Gewohnheiten. Manche Menschen, besonders Kinder, essen lieber, wenn ihre Familie dabei ist. Unterscheide auch hier, ob der Mensch nicht essen kann oder nicht essen will. Gesunde Säuglinge haben in aller Regel Hunger, wenn eine Mahlzeit ansteht. Wenn ein Säugling mehr als eine Mahlzeit ablehnt, nimmst du das immer ernst. Dasselbe gilt, wenn er mehrere Mahlzeiten lang schlecht trinkt, also langsam und nur geringe Mengen. Es kann auf eine Erkrankung hinweisen, zum Beispiel auf eine Infektion. Bulimie und Anorexia nervosa sind schwere psychosomatische Essstörungen. Bei ihnen steht für den Menschen im Zentrum, Gewicht abzunehmen oder sein stark erniedrigtes Körpergewicht zu halten. Dafür verweigert er die Nahrung, führt häufig Erbrechen herbei und missbraucht Abführmittel (Laxanzien) und Diuretika. Der Gewichtsverlust hat körperliche Folgen, zum Beispiel eine erniedrigte Körpertemperatur, Bradykardie und Hypotonie. Zum Teil sind diese Zustände lebensbedrohlich.

Selbstbestimmung: Im Krankenhaus oder Heim entsprechen Essenszeiten und Zubereitung oft nicht den Gewohnheiten des Menschen. Tischnachbarn und Umgebung sind fremd, oft auch die Esshaltung, zum Beispiel im Bett. Der Mensch muss deshalb seinen Lebensrhythmus umstellen, und seine Selbstbestimmung ist eingeschränkt. Wenn die Ernährungssituation erfasst wird, werden Autonomie und Selbstbestimmung berücksichtigt.

Nahrungskarenz: Manchmal darf ein Mensch nicht essen und trinken, am häufigsten weil eine Operation oder Untersuchung ansteht. Nüchterne Menschen haben oft starken Hunger und Durst. Mund, Zunge und Lippen sind trocken. Deshalb sagst du ihnen immer, warum und wie lange sie nüchtern bleiben müssen. So können sie den Zustand besser aushalten. Nüchterne Menschen gehen zuerst zur Untersuchung, und ihre Mahlzeit wird aufbewahrt. Mundpflege ist meist erlaubt. Am Operationstag ist nur Mundspülen mit klarem Wasser erlaubt, keine Zitronenstäbchen und kein Kaugummi. Säuglinge, die vor einer Operation nüchtern bleiben müssen, lassen sich oft sehr schwer beruhigen. Deshalb bekommen sie in der Nacht davor oft noch eine zusätzliche Still- oder Flaschenmahlzeit. Sie kommen möglichst früh in den OP-Plan und bekommen eventuell eine Infusion. Der Körperkontakt zur Bezugsperson kann einen hungrigen Säugling beruhigen. Deshalb ist gerade bei nüchternen Säuglingen wichtig, dass die Bezugsperson mit aufgenommen wird. Nach Operationen am Bauch soll eine Nahrungskarenz den Darm oder die Nähte entlasten. Bei Magen-Darm-Erkrankungen wie Morbus Crohn und Pankreatitis soll sie den Darm entlasten. Dann bietest du häufig Mundpflege an und achtest auf Soor- und Parotitisprophylaxe. Eventuell bekommt der Mensch eine parenterale Ernährung.

Sterbephase: In den letzten Lebenswochen steht das Wohlbefinden im Mittelpunkt. Den Nährstoffbedarf zu decken, ist weniger wichtig. Statt enteraler Ernährung sollen Menschen in der Sterbephase Komfortnahrung bekommen. Wichtig ist:

• herausfinden, ob Essen für den sterbenden Menschen wirklich wichtig ist oder ob Interventionen besser ruhen sollten
• die Zeiten der enteralen Nahrungsaufnahme auf andere Aktivitäten abstimmen
• kleinere Mengen sichtbar auf einem kleinen Teller servieren, damit es nicht überfordert. Das geht zum Beispiel in kleinen Schälchen, als Zwischenmahlzeit oder im Buffet-Stil.
• ihn dabei unterstützen, eine genussvolle Beziehung zum Essen aufzubauen
• dem Bedürfnis nach Ruhe und Passivität oberste Priorität geben. Auf das Wiegen kann verzichtet werden. Festgelegte Trinkmengen können neu bestimmt werden.