Schmerz

Vom Gewebe bis ins Gehirn durchläuft ein Schmerzreiz mehrere Stationen:

• Nozizeptor: Freie Nervenendigungen nehmen den Reiz auf. Auslöser sind zum Beispiel chemische Reize, starker mechanischer Druck oder große Hitze. Ihre Reizschwelle ist vergleichsweise hoch. Sonst würden schon kleine Berührungen der Haut wehtun.
• Afferente Nervenfaser: Sie bringt den Reiz zum Rückenmark. Die Zellkörper dieser Fasern liegen in den Spinalganglien.
• Hinterhorn: Im Hinterhorn des Rückenmarks wird vom 1. auf das 2. Neuron umgeschaltet.
• Vorderseitenstrang: In diesem Strang des Rückenmarks steigt der Reiz auf und erreicht zuerst den Thalamus.
• Hirnrinde: Vom Thalamus gelangt der Reiz an verschiedene Bereiche der Hirnrinde. Die bewusste Schmerzempfindung entsteht erst hier.

Viele Betroffene zögern, Pflegenden oder Ärzten von ihren Beschwerden zu erzählen. Deshalb werden Schmerzen häufig nicht erkannt. Das Schmerzmanagement beginnt darum immer mit der Schmerzerkennung: Bei jedem Menschen stellst du aktiv fest, ob er gerade oder grundsätzlich Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme hat. Dafür reicht eine einfache Frage, zum Beispiel bei der pflegerischen Anamnese oder wenn du zum ersten Mal die Vitalzeichen erhebst. Dieses Schmerzscreening hieß in früheren Expertenstandards „initiales Schmerzassessment“.

So fragst du:

• Ruhe und Bewegung getrennt: Möglicherweise hat ein Mensch in Ruhe keine Schmerzen. Bewegt er sich, atmet er tief durch oder hustet er, können sie trotzdem teils stark sein.
• In seiner Sprache: Statt das abstrakte Wort „Schmerz“ zu benutzen, fragst du manchmal besser, ob „etwas weh tut“.

Mit deiner Frage zeigst du dem Menschen außerdem, dass du auf das Thema achtest. Das kann sein Vertrauen in die Versorgung stärken.

Hat er keine Schmerzen, hältst du das in der Dokumentation fest. Regelmäßig und bei jeder Veränderung der Situation wiederholst du das Screening. Hat ein Mensch starke Schmerzen, sollte sofort gehandelt werden, zum Beispiel indem du die Ärztin informierst und ein Schmerzmittel nach Anordnung gibst. Anschließend folgt ein tiefergehendes Assessment.

Zwei Definitionen von Schmerz solltest du kennen:

• Für die IASP, eine internationale Fachgesellschaft der Schmerzforschung, ist Schmerz eine unangenehme Erfahrung, sensorisch und emotional zugleich. Verbunden ist sie mit einem tatsächlichen oder drohenden Gewebsschaden, oder sie ähnelt einem solchen.
• In der Pflege gilt: Schmerz ist das, was der Betroffene über seine Schmerzen mitteilt. Sagt er, dass er Schmerzen hat, dann sind sie vorhanden.

Mit einer möglichen Schädigung des Körpers, etwa einer Verletzung oder Entzündung, geht Schmerz also einher. Er ist aber auch ein sehr subjektives Empfinden. Nur der Betroffene selbst kann ihn bewerten und beschreiben. Direkt messen lässt sich Schmerz nicht. Deshalb beruht jede Einschätzung auf dem, was der Betroffene mitteilt.

Nicht nur die verletzte Körperstelle ist von Schmerz betroffen, sondern der ganze Mensch. Die Verletzung oder die Art der Erkrankung bestimmt deshalb nur zum Teil, wie stark er Schmerz empfindet. Eine maßgebliche Rolle spielen auch geistige, kulturelle, soziale und psychische Faktoren:

• Psychische Komponente: Wie intensiv Schmerz ist, hängt stark von Gefühlen und Sinnen ab. Erträglicher werden Schmerzen durch Lebensfreude, innere Ruhe und Ausgeglichenheit. Angst, Unruhe und Sorgen können das Schmerzempfinden dagegen verstärken.
• Kulturelle Komponente: Hört ein Mensch Sätze wie „Jetzt stell dich nicht so an“, hält er Schmerzen vielleicht lieber aus, als um Hilfe zu bitten. In manchen Kulturen ist es dagegen durchaus üblich, Schmerz offen zu zeigen, zum Beispiel durch lautes Klagen.
• Alter: Ab der 24. Gestationswoche besteht das Schmerzempfinden. Schmerzen denken sich Kinder nicht aus: Wenn sie Schmerzen äußern, dann haben sie diese auch. Ältere Menschen sprechen Schmerzen oft nicht an, weil sie diese schlicht „vergessen“. Manchmal glauben sie, Schmerzen gehörten jetzt einfach dazu. Oder sie behalten sie für sich, um dich und dein Team nicht zu stören, weil ihr ohnehin viel zu tun habt.

Bei deiner Beobachtung berücksichtigst du deshalb die ganze Person: ihre Gefühle und Ängste, ihre Erfahrungen und Erwartungen. Dazu gehören u. a.:

• Allgemeinzustand und Geschlecht
• kultureller Hintergrund, Erziehung und Religion
• wie der Mensch zu seiner Erkrankung steht und wie er sie bewertet
• Selbstbeherrschung und individuelle Schmerztoleranz
• welche Möglichkeiten er hat, über seinen Schmerz zu sprechen

Von allen im Team verbringst du die meiste Zeit mit den Menschen. Ändert sich ihr Verhalten, merkst du das deshalb in der Regel schnell. Bei jedem Kontakt achtest du auf:

• Vitalzeichen: Ein Hinweis auf Schmerzen kann ein beschleunigter Puls, eine schnellere Atmung oder ein erhöhter Blutdruck sein.
• Ernährung und Ausscheidung: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Gewicht und Ernährungszustand, Nahrungsverweigerung
• Schlaf und Müdigkeit: Wer überwiegend nachts Schmerzen hat, ist tagsüber oft müde.
• Mimik: ein abwesender Blick, zuckende Mundwinkel, Stirnrunzeln, ein verzerrter, trauriger oder ängstlicher Gesichtsausdruck
• Gestik und Bewegung: Schonhaltung, ein verändertes Gangbild, schnellere oder langsamere Bewegungen, hoher Muskeltonus, Anspannung
• Verbale Äußerungen: Weinen, Jammern, Stöhnen
• Verhalten: Rückzug, will in Ruhe gelassen werden, reagiert abweisend oder aggressiv

Gut beobachten kannst du außerdem nur mit einer empathischen Haltung und einer Beziehung, in der der Mensch dir vertraut.

Schmerzreize werden vom Nervensystem aufgenommen, weitergeleitet und verarbeitet. Dieser Prozess heißt Nozizeption.

Freie Nervenendigungen, die Nozizeptoren oder Schmerzrezeptoren, reagieren auf einen Reiz. Sie sitzen zum Beispiel in Haut, Schleimhäuten, Bindegewebe und Muskulatur. Auslöser können sein:

• mechanische Reize wie Druck oder eine Verletzung
• thermische Reize wie Hitze oder Kälte
• chemische Reize wie Entzündungsvorgänge, Krankheitserreger oder toxische Einflüsse
• elektrische Reize

Die niedrigste Reizstärke, die ein Mensch als schmerzhaft empfindet, ist die Schmerzschwelle. Liegt ein Reiz darüber, setzt der Körper Schmerzsubstanzen frei, zum Beispiel Prostaglandine, Serotonin oder Kinine. Diese Stoffe stimulieren die Schmerzrezeptoren.

Zwei Arten von Nervenfasern bringen den Schmerzimpuls zum Rückenmark: schnelle A-delta-Fasern und etwas langsamere C-Fasern. Aufsteigende Bahnen führen ihn dann zum Mittelhirn. Weil das Mittelhirn Wachheit und Aufmerksamkeit steuert, empfindet ein wacher Mensch Schmerz viel intensiver als ein schlafender. Je nach Stärke des Schmerzes wirkt das Mittelhirn über das vegetative Nervensystem auch auf Kreislauf und Atmung: Herzfrequenz und Atmung beschleunigen sich, der Blutdruck steigt. Hinzu kommen können motorisch eine Schonhaltung, Schwäche und eine verkrampfte oder steife Körperhaltung.

Im Großhirn wird der Schmerz bewusst erkannt und lokalisiert. Zugleich setzen körpereigene Prozesse ein, die Schmerz hemmen: An das Rückenmark gehen Signale, die den Schmerz dämpfen (Schmerzmodulation). Bei Frühgeborenen ist diese Regulierung noch nicht voll ausgeprägt.

Schmerzen entstehen nicht nur durch die Krankheit selbst. Auch Maßnahmen und Eingriffe verursachen sie, zum Beispiel Injektionen, Punktionen, Verbands- oder Positionswechsel und die Mobilisation. Sie heißen prozedurale Schmerzen. Wo immer es geht, vermeidest du Schmerzen. Lassen sie sich nicht umgehen, sorgst du dafür, dass sie so gering wie möglich bleiben:

• Vorausschauend arbeiten: Wenn du Schmerzen erwartest, etwa wenn ein Mensch nach einer Bauch-OP das erste Mal mobilisiert wird, gibst du ihm rechtzeitig vorher ein Schmerzmittel nach Anordnung. Wann, hängt davon ab, wie lange das Mittel braucht, bis es wirkt.
• Prüfen und bündeln: Ob eine möglicherweise schmerzhafte Maßnahme nötig ist, prüfst du jedes Mal. Schmerzhafte Tätigkeiten fasst du zusammen und planst sie mit dem Menschen gemeinsam. Danach kann er sich in Ruhephasen erholen.
• Schmerztherapie ohne Schmerz: Wie das Schmerzmittel gegeben wird, sollte nicht selbst wehtun. Eine Gabe über den Mund, unter die Zunge, über die Haut oder rektal ist zum Beispiel besser als eine Injektion.
• Ambulant: Sind schmerzhafte Maßnahmen geplant, informierst du die Bezugspersonen und leitest sie an, vorzubeugen.

Kindern helfen Geborgenheit, Zuwendung, Ablenkung und eine Umgebung, die zu Kindern passt. Wesentlich ist, dass die Eltern oder eine Bezugsperson dabei sind und Körperkontakt möglich ist. Soll ein i. v. Zugang gelegt werden, sollte an mindestens 2 vorher ausgewählten Stellen ein EMLA-Pflaster geklebt werden. Seine Creme betäubt die Haut. Klebe es früh genug, ideal ist eine Einwirkzeit von mindestens 1 Stunde.

Bei Neugeborenen und Säuglingen helfen bei gering schmerzhaften Maßnahmen zum Beispiel Stillen, Kängurupflege, Einwickeln („swaddling“) und nicht nutritives Saugen. Bei kleineren schmerzhaften Eingriffen lindert es den Schmerz, wenn du 2–3 Minuten vorher Glukose oder Saccharose (20–30 %) in den Mund gibst.

Die behandelnde Ärztin ordnet die Schmerztherapie an: Medikament, Dosierung und Applikationsart. Häufig verabreichen Pflegefachpersonen die Mittel und tragen dabei die Durchführungsverantwortung. An der medikamentösen Schmerztherapie hast du deshalb einen wesentlichen Anteil. Du ermittelst, wie stark die Schmerzen sind, richtest und verabreichst meist die Medikamente, informierst über Wirkungen und Nebenwirkungen, beobachtest den Verlauf und dokumentierst ihn. Diese Grundregeln gelten:

• Festes Zeitschema: Schmerzmittel gibst du regelmäßig nach festgelegten Zeiten. Grundsätzlich zu den Mahlzeiten sollten sie nicht gegeben werden, denn deren Zeitpunkt kann schwanken. So bleibt genug Wirkstoff im Blut, und einer Chronifizierung wird vorgebeugt. Wie groß die Abstände sind, hängt davon ab, wie lange das Mittel wirkt.
• Bedarfsmedikation: Zusätzlich sollte für Schmerzspitzen ein Mittel, das schnell wirkt, als Bedarf angeordnet sein.
• Interventionsgrenzen: Sie bestimmen, ab welcher Schmerzstärke spätestens ein Schmerzmittel gegeben oder die Dosis angepasst wird. Laut aktuellem Expertenstandard werden sie für jeden Menschen einzeln festgelegt, je nachdem, welche Schmerzgrenze er subjektiv akzeptabel findet. Dabei unterscheidest du, ob er in Ruhe Schmerzen hat oder bei Belastung und Bewegung.
• Nichtinvasiv: Wenn möglich, werden Schmerzmittel nichtinvasiv gegeben, vor allem über den Mund oder über die Haut (transdermal). Bei Kindern und Säuglingen eignen sich Säfte oder Zäpfchen.
• Wirkung prüfen: Ist ein Schmerzmittel neu oder die Dosis verändert, prüfst du, ob die Schmerzen nachgelassen haben, und dokumentierst das. In der Regel prüfst du nach einer oralen Gabe nach einer Stunde, nach einer i. v. Gabe nach 30 Minuten. Hat der Mensch trotz der verordneten Medikamente weiter Schmerzen, informierst du den Arzt.
• Zeitnah dokumentieren: Was du gegeben hast, in welcher Dosis und wann, die Skalenwerte und deine Beobachtungen dokumentierst du zeitnah. Nur dann wird die Behandlung nicht unterbrochen.

Fachlich und juristisch stützt sich das Schmerzmanagement in der Pflege auf diesen Expertenstandard: „Schmerzmanagement in der Pflege“. Die Aktualisierung stammt von 2020. Herausgeber ist das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP). Die früheren getrennten Standards zu akuten und zu chronischen Schmerzen sind darin zusammengeführt. Das Ziel: Wer akute, chronische oder zu erwartende Schmerzen hat, bekommt ein Schmerzmanagement, das an ihn angepasst ist. Es soll verhindern, dass Schmerzen entstehen oder chronisch werden, oder sie beseitigen. Außerdem soll es zu einer akzeptablen Schmerzsituation beitragen und dazu, dass der Mensch seine Funktionsfähigkeit und Lebensqualität bestmöglich erhält oder erreicht.

Der Standard beschreibt, was du als Pflegefachperson tust:

• Mit einem Screening erhebst du zu Beginn, ob Schmerzen oder schmerzbedingte Einschränkungen bestehen oder zu erwarten sind. In festgelegten Abständen wiederholst du diese Einschätzung.
• Hat der Mensch Schmerzen, führst du ein Assessment durch. Dabei klärst du, ob die Schmerzen akut, chronisch oder beides sind.
• Du wirkst an einem individuellen Behandlungsplan mit. Er enthält medikamentöse Maßnahmen, nicht medikamentöse oder beides.
• Den Menschen und ggf. seine Angehörigen informierst, schulst und berätst du.
• Du koordinierst, was das interprofessionelle Team tut. Die medikamentösen Maßnahmen stellst du auf Grundlage der ärztlichen Verordnung sicher, die nicht medikamentösen wendest du selbst an.
• Regelmäßig und bei Anlass beurteilst du, ob die Maßnahmen wirken.

Ist eine Versorgungssituation komplex, holst du eine pflegerische Schmerzexpertin dazu. Auch die Einrichtung hat Pflichten. Sie stellt zum Beispiel Instrumente zur Einschätzung bereit und hat eine Verfahrensregelung zum Schmerzmanagement, die für alle Berufsgruppen gilt.

Nicht medikamentöse Maßnahmen ergänzen die medikamentöse Therapie auf wichtige Weise. Unverzichtbar sind sie bei chronischen Schmerzen, bei akuten wirken sie oft unterstützend. Auf die Schmerzstärke wirken sie nur zum Teil direkt. Viele Menschen fühlen sich durch sie aber insgesamt besser. Auch ihre Selbstwirksamkeit kann dadurch maßgeblich steigen.

Kann ein Mensch (noch) kein Schmerzmittel bekommen oder will er keins, können bei akuten Schmerzen diese Maßnahmen helfen:

• ihn ernst nehmen
• ihm helfen, eine entlastende, angenehme Position einzunehmen
• ggf. Gegendruck anbieten oder ihn selbst ausüben lassen, zum Beispiel leicht auf den OP-Bereich, wenn er nach einer Bauch-OP hustet
• ihn beruhigen und ihm, so gut es geht, die Angst nehmen
• ihn ablenken
• ggf. Kälte- oder Wärmeanwendungen anbieten
• ihn möglichst nicht allein lassen, solange der Schmerz akut ist

Weitere Möglichkeiten sind Aromapflege, Wickel und Auflagen, Meditation, Atemübungen und Maßnahmen der Basalen Stimulation (zum Beispiel eine beruhigende Körperwaschung oder die atemstimulierende Einreibung, ASE). Schmerzlindernd wirken können auch Druckreduktion, Bewegung, genug Schlaf und eine ruhige Umgebung.

Viele Menschen haben eigene Erfahrungen mit Hausmitteln wie kalten Auflagen oder Wärmflaschen. Bei der Auswahl berücksichtigst du sie. Vorlieben und Abneigungen klärst du vorher in einer Anamnese. Mit der Ärztin sprichst du die Maßnahmen ab, damit Kontraindikationen ausgeschlossen sind. Während der Anwendung beobachtest du den Menschen genau. Empfindet er sie als unangenehm, brichst du sie sofort ab.

Wie stark ein Schmerz ist, schätzt der Mensch selbst auf einer Skala ein: der Numerischen Ratingskala (NRS), der Visuellen Analogskala (VAS) oder der Verbalen Ratingskala (VRS). Welche Skala passt, entscheidest du für jeden Menschen einzeln. Entscheidend ist, dass er sie versteht und bedienen kann:

• Viele Menschen verstehen die VRS leichter als VAS oder NRS, vor allem ältere Menschen und Menschen mit Demenz. Dafür ist sie recht grob abgestuft.
• Manchen fällt die VAS schwer. Wer eine Sehbehinderung hat, kann sie nicht nutzen.
• Kinder können etwa ab dem 4. Lebensjahr Gesichterskalen verwenden, zum Beispiel die FPS-R (Faces Pain Scale – Revised). Das Kind zeigt auf das Gesicht, das zu seinem Schmerz passt. Du dokumentierst die Ziffer, die zu diesem Gesicht gehört. Skalen, auf denen Gesichter weinen, sollten vermieden werden.
• Im Schulalter können Kinder je nach Entwicklungsstand oft schon VAS, VRS oder NRS nutzen. Das Alter allein entscheidet nicht, welche Skala passt. Berücksichtige auch, was das Kind lieber mag: Ältere Kinder können sich bei „Kinderskalen“ nicht ernst genommen fühlen.

Die Werte trägst du zeitnah und ohne Lücken in die Akte ein. Über den Verlauf der Schmerzintensität informierst du den behandelnden Arzt regelmäßig, bei Schmerzspitzen sofort.

Klar mit Worten sagen, dass sie Schmerzen haben, können Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder nicht. Weil sie sich nur eingeschränkt ausdrücken können, werden ihre Schmerzen manchmal nicht erkannt oder unterschätzt. Du musst die typischen Zeichen deshalb kennen und genau beobachten:

• Neugeborene und Säuglinge: Unruhe und Weinen, ein veränderter Schlaf-wach-Rhythmus (z. B. nur kurz und unruhig schlafen), verzerrte Mimik, angespannte Körperhaltung, blasse oder marmorierte Haut, veränderte Vitalzeichen (Tachykardie, Tachypnoe, angestrengte Atmung, Abfall der Sauerstoffsättigung)
• Kleinkinder und ältere Kinder: Unruhe, Anspannung, Veränderungen von Körperhaltung und Mimik, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, ein schlechterer Allgemeinzustand (Tachykardie, Blutdruckanstieg, Dyspnoe). Wo genau es wehtut, können Kleinkinder meist nicht zeigen. Oft sagen sie, der Bauch tut weh.

Bei Früh- und Neugeborenen schätzt du Schmerzen professionell von außen ein, zum Beispiel mit der Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) oder dem Berner Schmerzscore für Neugeborene (BSN). Für Kleinkinder bis etwa vier Jahre gibt es die KUSS (Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala). Die Eltern beziehst du eng ein, damit sie dir helfen, die Äußerungen ihres Kindes zu deuten. Bedenke außerdem immer, wie wahrscheinlich Schmerzen in der klinischen Situation sind, zum Beispiel nach einem Eingriff oder bei einer Erkrankung.

Direkt nach einer Operation sind die meisten Schmerzen Wundschmerzen. Sie entstehen, weil bei der Operation Gewebe verletzt wurde. Nach drei Tagen klingen sie in der Regel deutlich ab. Behandelt werden sie mit passenden Schmerzmitteln und mit unterstützenden pflegerischen Maßnahmen.

Für das Befinden ist die Schmerzüberwachung nach der Operation zentral. Sie beugt auch Komplikationen vor, die durch Schmerzen entstehen, zum Beispiel Atelektasen, wenn der Mensch zu flach atmet. Wer schmerzfrei ist, kann außerdem früh mobilisiert werden. Lassen die Schmerzen nach, atmet der Mensch tiefer, hustet wirksamer ab und kann bei der Mobilisation besser mithelfen.

Manche Patienten mit Schmerzen melden sich nicht von selbst. Operierte Patienten fragst du deshalb regelmäßig nach Schmerzen, ggf. mit einer passenden Skala. Achte auch auf Zeichen, die Schmerzen begleiten: Unruhe, Schwitzen, Schonhaltung, oberflächliche Atmung, Hypertonie und Tachykardie.

Schmerzen können auch eine andere Ursache als die Wunde haben. Diese musst du unterscheiden:

• ein zu enger Gips oder ein zu straffer Verband
• eine einseitige oder falsche Positionierung
• ein Harnverhalt, Blähungen
• ein arterieller Verschluss oder eine Minderdurchblutung
• eine Infektion
• eine Schädigung von Nerven

Dann wird die Ursache beseitigt. Das klinische Bild würde ein Schmerzmittel nur verschleiern, und es könnte den Patienten sogar gefährden. Der Schmerz ist hier ein Alarmsignal.

Unterstützend wirken oft physikalische Maßnahmen, etwa Eisbeutel oder eine operierte Extremität ruhigzustellen und hochzulagern. Nach Bauchoperationen empfinden viele eine Knierolle als lindernd, weil die Bauchdecke so entspannt. Du vermeidest Zug, Druck und Spannung auf die Drainagen und die OP-Wunde.

Als Warnsignal ist Schmerz lebenswichtig. Erst durch ihn können wir in Gefahr unsere Gesundheit schützen. Berührst du aus Versehen eine heiße Herdplatte, spürst du in wenigen Millisekunden akuten Schmerz. Du ziehst die Hand automatisch zurück, bevor du bewusst wahrnimmst, was passiert ist.

Nach einer Operation oder einer Fraktur sorgen Schmerzen dafür, dass wir uns ruhig verhalten. Auch das gehört zum Heilungsprozess.

Es kann auch umgekehrt sein: Nach einem Unfall spürt ein Mensch vielleicht zunächst keinen Schmerz, solange er noch im Schock oder in der akuten Stresssituation ist. Die Schmerzen kommen erst, wenn die Gefahr vorbei ist. Das ist ebenfalls ein natürlicher Schutzmechanismus, der hilft, Gefahren und Stress zu bewältigen.

Wo ein Schmerz entsteht, bestimmt seine Einordnung. Drei Hauptarten werden unterschieden.

Beim nozizeptiven Schmerz werden Nozizeptoren gereizt, weil einem Gewebe oder Organ eine Schädigung droht oder weil es schon geschädigt ist. Man unterteilt ihn so:

• Somatischer Schmerz kommt aus der Haut (Oberflächenschmerz) oder aus Knochen, Gelenken, Muskeln und Bindegewebe (Tiefenschmerz). Er ist scharf begrenzt und stechend und lässt sich in der Regel gut lokalisieren, zum Beispiel bei einem Schnitt in den Finger.
• Viszeraler Schmerz kommt aus den inneren Organen in Brust-, Bauch- und Beckenraum (Eingeweideschmerz). Schmerzrezeptoren gibt es dort deutlich weniger. Deshalb empfindet der Mensch den Schmerz eher dumpf, drückend und ziehend, und er kann ihn oft nur schlecht lokalisieren. Manchmal spürt er ihn auch in einer anderen Körperregion: Schmerzen am Pankreas zum Beispiel können im Bereich der Lendenwirbel auftreten. Fehldiagnosen sind hier deutlich häufiger.

Neuropathische Schmerzen entstehen, wenn das zentrale oder periphere Nervensystem geschädigt oder in seiner Funktion gestört ist. Ursache kann zum Beispiel ein Tumor oder ein Bandscheibenvorfall sein, der auf einen Nerv drückt. Der Schmerz kommt plötzlich und attackenartig, er schießt ein, schneidet und sticht. Hält er dauerhaft an, beschreiben Betroffene ihn eher als bohrend und brennend. Eine Polyneuropathie liegt vor, wenn viele Nerven betroffen sind.

Beim psychogenen Schmerz gibt es keine organische Ursache. Auslöser sind zum Beispiel Stress, Depression, Angst, Konflikte oder psychische Überforderung. Für den Menschen ist der Schmerz real. Oft kann er ihn aber nicht klar beschreiben, und der Schmerz verändert sich weder in Ruhe noch bei Anstrengung. Häufig kommen funktionelle oder vegetative Symptome hinzu, zum Beispiel Schlafstörungen oder Kopfschmerzen. Häufig helfen Schmerzmittel nicht. Eine psychotherapeutische Begleitung ist deshalb besonders wichtig.

Zu den zentral wirksamen Analgetika gehören die Opioide. Sie binden an Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem (ZNS) und hemmen so, dass Schmerzen weitergeleitet werden. Unterschieden werden:

• schwach wirksame Opioide, zum Beispiel Tramadol, Tilidin, Codein
• stark wirksame Opioide, zum Beispiel Morphin, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin, Piritramid

Mit wenigen Ausnahmen fallen Opioide unter das Betäubungsmittelgesetz. Sie werden so aufbewahrt, dass niemand sie stehlen kann, und es gibt sie nur auf ein besonderes BtM-Rezept. Wer sie verwendet, trägt das lückenlos im BtM-Buch ein.

Opioide haben viele Nebenwirkungen, und sie hängen von der Dosis ab. Du beobachtest und beugst vor:

• Atemdepression, unterdrückter Hustenreflex → Pneumonieprophylaxe
• Müdigkeit, Sedierung, Schwindel, vor allem zu Therapiebeginn → Sturzprophylaxe. Ein sedierter Mensch sollte nicht ohne Begleitung aufstehen.
• Übelkeit, Erbrechen, vor allem am Anfang der Behandlung → Antiemetika nach Anordnung
• Obstipation, sie betrifft fast 90 % der Menschen mit Opioidtherapie → Obstipationsprophylaxe vom ersten Tag an (viel trinken, ballaststoffreich essen, Bewegung, ggf. Laxanzien)
• Harnverhalt → Blasenentleerung überwachen
• Juckreiz, Mundtrockenheit, enge Pupillen
• zerebrale Krampfanfälle
• Abhängigkeit und Missbrauch → auf Anzeichen achten

Regelmäßig kontrollierst du Atmung, Puls und Blutdruck. Eine Überdosierung bemerkst du so schnell, vor allem bei Menschen, die zum ersten Mal ein Opioid erhalten. Bei einer Opioidvergiftung atmet der Mensch stark verlangsamt (weniger als 8 Atemzüge pro Minute, Atemdepression). Sein Bewusstsein ist gestört, bis hin zum Koma, und seine Pupillen sind anfangs eng (Miosis). Als Gegenmittel (Antidot) wird Naloxon gegeben.

Systematisch behandeln lassen sich Schmerzen mit dem WHO-Stufenschema. Es hat drei Stufen und orientiert sich an der Stärke der Schmerzen:

• Stufe 1 (mäßige Schmerzen): ein Nichtopioid, zum Beispiel Ibuprofen, Metamizol oder Paracetamol
• Stufe 2 (starke Schmerzen): ein Nichtopioid und dazu ein schwach wirksames Opioid, zum Beispiel Dihydrocodein, Codein oder Tramadol
• Stufe 3 (stärkste Schmerzen): ein Nichtopioid und dazu ein stark wirksames Opioid, zum Beispiel Oxycodon, Fentanyl oder Morphin

Die Mittel jeder Stufe werden ausdosiert. Wirken sie nicht ausreichend, folgt die nächste Stufe. Ergänzen lässt sich jede Stufe mit Koanalgetika und nicht medikamentösen Maßnahmen, etwa einer Wärme- oder Kälteanwendung. Genügt auch Stufe 3 nicht, gibt es weiterführende invasive Maßnahmen, zum Beispiel Pumpensysteme mit Kathetern oder Verfahren nahe am Rückenmark.

Für Tumorschmerzen ist das Schema etabliert. Genutzt werden kann es auch bei chronischen Schmerzen mit anderer Ursache. Bei vielen chronischen Schmerzen ohne Tumor bringen Medikamente allein aber keinen ausreichenden Erfolg.

Ein „Schmerzpflaster“ (transdermales therapeutisches System, TTS) speichert den Wirkstoff, zum Beispiel Fentanyl, und gibt ihn gleichmäßig und ohne Unterbrechung über die Haut ab. Grundsätzlich gilt:

• Wo das Pflaster hinkommt, hängt vom jeweiligen Produkt ab (Beipackzettel). Bevorzugt sind Brust oder Rücken. Die Haut dort ist sauber, trocken, haarfrei und intakt. Auf Hornhaut oder Narben klebst du nicht.
• Mit Handschuhen klebst du das Pflaster auf, nachdem du die Folie abgezogen hast.
• Bei jedem Wechsel wählst du einen anderen Applikationsort.
• Geteilt wird ein Pflaster in der Regel nicht.
• In der Akte hältst du genau fest, an welchem Tag und um wie viel Uhr der Wechsel war, wie du das alte Pflaster verworfen hast und wo das neue klebt. Schon mussten Menschen auf der Intensivstation behandelt werden, weil aus Versehen mehrere Pflaster zugleich klebten.

Das erste Pflaster wirkt nicht gleich. Je nach Präparat dauert es, bis es „anflutet“: ca. 6–8 Stunden, bei manchen sogar 12–24 Stunden (z. B. Fentanyl). Pflaster wirken lange und lassen sich schlecht steuern. Deshalb eignen sie sich vor allem bei stabilen Schmerzen und nicht bei akuten.

Bei der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) bedient der Mensch seine Schmerzpumpe selbst. Per Knopfdruck holt er sich festgelegte Dosen. Meist läuft dazu eine voreingestellte Basisrate. Überdosierungen verhindern eine Höchstdosis pro Stunde und eine einprogrammierte Sperrzeit. Die Pumpe hängt an einem i. v. Zugang oder an einem Schmerzkatheter, etwa einem Periduralkatheter. Du überzeugst dich, dass der Mensch versteht, wie das Verfahren funktioniert, und die Pumpe richtig benutzen kann.

Zu deinen wichtigen Aufgaben im Schmerzmanagement gehören Information, Schulung und Beratung. Sie verändern, wie ein Mensch seine Schmerzen gedanklich verarbeitet („Nach der Operation werde ich trotz der Schmerzen wieder laufen können“) und wie er sie gefühlsmäßig bewertet („Ich muss keine Angst haben, auch starke Schmerzen lassen sich behandeln“).

Besonders wichtig ist das Gespräch über Schmerzen, die zu erwarten sind, und darüber, wie sie sich vermeiden und behandeln lassen. Werden Menschen vor einem Eingriff strukturiert geschult, kann das dazu beitragen, dass sie danach weniger Schmerzen haben. Du informierst über die therapeutischen Maßnahmen, leitest bei bestimmten Verfahren an, etwa bei der PCA-Pumpe, und gibst zusätzlich etwas Schriftliches mit. Hilfreich sind Merkblätter, zum Beispiel zur Obstipationsprophylaxe, und Medikamentenpläne.

Bei chronischen Schmerzen geht es darum, die Selbstmanagementkompetenzen des Menschen zu stärken. Schmerzfreiheit lässt sich nicht immer erreichen. Deshalb legst du mit ihm individuelle Ziele fest. Im Mittelpunkt stehen Teilhabe und Lebensqualität. Ist er einverstanden, beziehst du die Angehörigen mit ein.

Manche Menschen möchten trotz Schmerzen kein Schmerzmittel. Dafür gibt es verschiedene Gründe: frühere schlechte Erfahrungen und Unverträglichkeiten, die Befürchtung, als „wehleidig“ zu gelten, die Angst vor Abhängigkeit oder davor, „dass dann keine Reserven mehr sind“. Zusammen mit der Ärztin informierst du über Wirkungen und Nebenwirkungen und darüber, welche Vor- und Nachteile es hat, das Mittel zu nehmen oder nicht zu nehmen. Will der Mensch weiter keine Schmerzmittel, akzeptierst du das. Du gehst aber so mit ihm um, dass er seine Meinung jederzeit ändern kann, ohne das Gesicht zu verlieren.

Viele alte Menschen leiden an Schmerzen. Am häufigsten sind Neuropathien und Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparats die Ursache. Über ihre Schmerzen reden ältere Menschen aber oft kaum, weil sie glauben, Schmerzen gehörten zum Alter. Deshalb fragst du gezielt nach.

Manchmal umschreiben sie selbst starke Schmerzen nur, zum Beispiel mit „Ziehen“, „Ziepen“, „Wehtun“ oder „Mir geht es nicht so gut“. Darauf hörst du genau. Das sind deine Aufgaben:

• nach Schmerzen mit Wörtern fragen, die der Mensch kennt
• ihm in passender Sprache erklären, wie er mit der Schmerzskala umgeht
• darauf achten, dass er die Skala trotz Seh- oder Hörstörungen gut versteht und nutzen kann

Ist er kognitiv nicht eingeschränkt, kannst du so vorgehen wie bei anderen Erwachsenen und zum Beispiel die NRS nutzen. Selbsteinschätzung vor Fremdeinschätzung gilt auch bei leichter oder mittlerer Demenz. Diese Menschen brauchen dafür manchmal etwas mehr Zeit, und du erklärst ihnen die Skala jedes Mal neu.

Akuter Schmerz beginnt plötzlich und hält nur über einen begrenzten Zeitraum an. Ursache ist eine Gewebeschädigung, die tatsächlich besteht oder droht, etwa durch Frakturen, Quetschungen, Verletzungen oder Verbrennungen. Seine Funktion ist es, zu warnen und zu schützen, und das ist lebenserhaltend. Begleitet wird er u. a. von einem Anstieg von Puls, Blutdruck und Atemfrequenz. In der Regel lässt sich akuter Schmerz gut therapieren, und psychische Folgen bleiben meist nicht zurück. Beispiele sind Zahnschmerzen und Schmerzen nach einer Operation oder Verletzung.

Ein Schmerz ist chronisch, wenn er mindestens drei Monate dauerhaft oder immer wieder besteht und keine akute Warnfunktion mehr hat. Einen exakten Zeitpunkt gibt es dabei nicht, akuter und chronischer Schmerz gehen fließend ineinander über. Chronische Schmerzen lassen sich eher schlecht lokalisieren. Mit der Verletzung oder Organschädigung, mit der sie begonnen haben, hängen sie nicht mehr unbedingt zusammen. Schutz- oder Heilfunktion haben sie keine mehr. Die Schmerzen „verselbstständigen“ sich und werden zu einer eigenen Erkrankung, der chronischen Schmerzkrankheit. Beispiele sind Rückenschmerzen, chronische Wunden, Osteoporose, Rheuma und Arthrose.

Akute Schmerzen, die nicht ausreichend behandelt werden, können chronisch werden. Bei dieser Chronifizierung spielt das Schmerzgedächtnis die zentrale Rolle:

• Sind sensible Nervenzellen immer wieder Schmerzreizen ausgesetzt, verändert sich ihre Aktivität.
• Sie werden mit der Zeit immer empfindlicher. Schon ein leichter Reiz wie eine Berührung reicht dann aus.
• Irgendwann löst sich der Schmerz ganz ohne Reiz aus. Er hat sich verselbstständigt.

Nicht nur der Körper leidet unter chronischen Schmerzen, sondern auch das soziale und psychische Leben. Wer lange Schmerzen hat, kann Schwäche, Reizbarkeit und depressive Verstimmungen entwickeln. Häufig ziehen sich Betroffene immer mehr zurück und interessieren sich weniger für ihre Umwelt. Mitmenschen fällt der Umgang damit oft schwer.

Hinter vielen Betroffenen liegt ein langer Leidensweg. Grundlage einer ganzheitlichen, guten Schmerztherapie ist deshalb vor allem eine vertrauensvolle Kommunikation. Sie baut Vorbehalte und Ängste ab und stärkt den Menschen darin, selbst für sich zu sorgen (Selbstpflege).

Hält ein Schmerzgeschehen länger an, erfasst du die Vorgeschichte und die aktuelle Situation. In einer Schmerzanamnese fragst du umfassend nach, zum Beispiel:

• Beginn: Seit wann hat der Mensch den Schmerz?
• Lokalisation: Wo tut es weh? Er zeigt auf die Stelle, oder er markiert sie in einer Körperskizze.
• Art und Intensität: Ist der Schmerz stechend oder dumpf? Wie stark ist er? Lass den Menschen am besten zuerst selbst beschreiben. Hat er Schwierigkeiten, bietest du ihm Möglichkeiten zur Auswahl an.
• Zeitlicher Verlauf und Veränderungen: Kommt der Schmerz in Intervallen oder ist er konstant? Ändert er sich bei Belastung oder in Ruhe?
• Was verstärkt, was lindert: Was hilft? Was tut der Mensch selbst gegen den Schmerz?
• Folgen für den Alltag: Wie wirkt sich der Schmerz auf den Schlaf aus? Was kann der Mensch nicht mehr, und was bedeutet das für seine Familie?

Daneben sind Begleitsymptome wichtig, Nebenwirkungen der Medikamente, die er nimmt, seine Lebensgewohnheiten und sein soziales Umfeld.

Achte im Gespräch darauf, möglichst wenig vorzugeben, damit du den Menschen nicht aus Versehen beeinflusst. Stell offene Fragen oder W-Fragen (Wann? Wo? Was? Wie oft?), und lass ihn möglichst frei antworten. Nur dann sind seine Aussagen verlässlich.

Häufig führen Menschen mit chronischen Schmerzen ein Schmerztagebuch. Mehrmals am Tag oder je nach Schmerzerleben können sie dort eintragen, wann, wo und wie stark der Schmerz auftritt und ggf. in welchem Zusammenhang, welche Medikamente sie wann genommen haben und ob Begleitsymptome oder Nebenwirkungen aufgetreten sind. Auch Allgemeinbefinden, Verdauung, Schlaf oder Aktivitäten können sie notieren. So lässt sich der Schmerzverlauf systematisch erfassen, und zwar über längere Zeit, meist 14 Tage.

Medikamente gegen Schmerzen heißen Analgetika. Je nachdem, wie sie wirken, gehören sie zu einer von zwei Gruppen: Opioidanalgetika (Opioide) und Nichtopioidanalgetika (Nichtopioide).

Nichtopioide sind peripher wirksam. Am Opioidrezeptor setzen sie nicht an. Sie wirken vor allem dort, wo die Nozizeptoren liegen, meist indem sie verhindern, dass die schmerzvermittelnden Prostaglandine gebildet werden. Dazu gehören zum Beispiel:

• Ibuprofen
• Diclofenac
• Paracetamol
• Metamizol
• Acetylsalicylsäure (ASS)

Sie lindern vor allem Schmerzen (analgetisch), senken Fieber (antipyretisch) und/oder hemmen Entzündungen (antiphlogistisch). Für die meisten ist kein Rezept nötig. Viele Menschen nehmen sie deshalb in Selbstmedikation.

Ihre Nebenwirkungen müssen sowohl du als auch die Betroffenen erkennen, u. a.:

• Schäden der Magenschleimhaut, bis hin zu Blutungen und Magengeschwüren (Ulkus)
• Durchfall, Übelkeit, Erbrechen
• erhöhte Blutungsneigung, zum Beispiel bei ASS, weil sie die Aggregation der Thrombozyten hemmt
• Störungen der Leber- und Nierenfunktion. Schon eine (mäßige) Überdosis Paracetamol kann die Leber schädigen.
• Veränderungen des Blutbilds, bei Metamizol sehr selten eine (tödliche) Agranulozytose
• Bronchospasmus

Bei Kindern und Jugendlichen kann Acetylsalicylsäure das Reye-Syndrom auslösen. Es ist selten, aber lebensbedrohlich. Wenn irgend möglich, wird ASS bei ihnen deshalb vermieden.

Zusätzlich werden manchmal Koanalgetika gegeben, zum Beispiel Glukokortikoide, Bisphosphonate, Antikonvulsiva oder Antidepressiva. Zu den klassischen Schmerzmedikamenten gehören sie nicht. Sie unterstützen aber die Analgesie oder behandeln Nebenwirkungen der Analgetika.

Kälte lässt die Temperatur sinken. Dadurch verengen sich die Blutgefäße, und der Stoffwechsel vor Ort wird herabgesetzt. Es bilden sich deutlich weniger Ödeme. Außerdem nimmt die Schmerzsensibilität ab. Hilfreich ist Kälte vor allem bei Schwellungen, Prellungen, einem akuten Trauma, entzündlichen Prozessen und nach orthopädischen Operationen. Für die Kältetherapie eignen sich zum Beispiel kalte Umschläge oder Gelpacks mit 15 °C, eingewickelt in ein Tuch. Kälte darf nicht direkt auf eine Wunde.

Eis wirkt noch kälter und deutlich intensiver. Den Eisbeutel oder das Gelpack wickelst du in ein Tuch oder eine dünne Stoffhülle. So legst du ihn für 5–10 Minuten auf die Haut. Achte darauf, dass die Haut dabei rosa bleibt und keine Kälteschäden bekommt.

Wärme um 40–45 °C erweitert die Gefäße (Vasodilatation). Auch das kann die Sensibilität für Schmerz verringern. Außerdem entspannt Wärme die Muskeln. Geeignet ist sie vor allem bei Menstruationsbeschwerden, rheumatischer Arthritis, Koliken, Krämpfen, Muskel- und Rückenschmerzen und Gelenkbeschwerden. Möglich sind Körnerkissen, Bäder, Auflagen oder Wickel. Eine Anwendung dauert 5–10 Minuten, wenn nötig 20–30 Minuten. Kontraindiziert ist Wärme bei Thrombosen, Verletzungen und akuten Entzündungen.

Kälte oder Wärme empfindet nicht jeder als angenehm. Die Stelle, auf der die Auflage liegt, beobachtest du gut. Bei Schmerzen, Veränderungen oder Unbehagen brichst du sofort ab. Bei Säuglingen, Neu- und Frühgeborenen bedenkst du, dass sie auskühlen oder sich verbrühen können.

Über das Gehirn lässt sich das Schmerzerleben auch mit kognitiven Techniken positiv verändern. Nachweislich hilft gezielte Ablenkung gegen Schmerzen: Der Mensch richtet seine Aufmerksamkeit auf einen anderen Reiz als den Schmerz. Wer aktiv und mobil ist, kann sich selbst ablenken, zum Beispiel mit Fernsehen, Lesen, Sport, Bewegung oder Hobbys. Menschen, die immobil oder kognitiv eingeschränkt sind, brauchen dagegen gezielte Ablenkung von außen. Dafür eignen sich taktile, auditorische und visuelle Reize, zum Beispiel:

• vorlesen, Geschichten erzählen, Gespräche führen
• Musik hören: nach der Lieblingsmusik fragen, ggf. mit Kopfhörern, damit Mitpatienten nicht gestört werden
• Blumen aufstellen, Bilder aufhängen, zum Beispiel Erinnerungsfotos
• Besuch von Familie oder Freunden

Hilft eine Ablenkungsstrategie, nimmst du sie in den Pflegeplan auf.

Auch Entspannungstechniken lindern Schmerzen. Beispiele sind die Progressive Muskelentspannung nach Jacobson, Meditation und autogenes Training. Bei Jacobson spannt der Mensch bewusst bestimmte Muskelgruppen an und lässt wieder locker. Vor allem verbessern diese Techniken das Wohlbefinden und erhöhen die Schmerztoleranz.

Kinder lenkst du so ab, wie es zu ihrem Alter passt, etwa mit Geschichten, Liedern oder Bilderbüchern. Das Kind sollte dabei wissen, dass du es ablenkst. Du täuschst es nicht über eine schmerzhafte Maßnahme, die gleich kommt.

Seit der Expertenstandard 2020 aktualisiert wurde, gibt es die Unterscheidung zwischen einer stabilen und einer instabilen Schmerzsituation. Das gilt für chronische und für akute Schmerzen.

Stabil ist die Situation, wenn der Mensch seine Schmerzen subjektiv akzeptabel findet und nichts daran verändern möchte. Woran du das zum Beispiel erkennst:

• Der Betroffene findet seine Schmerzsituation akzeptabel.
• Er weiß, was er bei möglichen Komplikationen und Krisen tun kann.
• Er kann am Alltagsleben teilnehmen und ist mit seiner Situation zufrieden.
• Bei chronischen Schmerzen hat er eine Therapie, medikamentös und/oder nicht medikamentös.

Instabil ist die Situation vor allem dann, wenn die Schmerzlinderung auf Dauer keine akzeptable Lage schafft und Krisen im Alltag oder bei der Gesundheit auftreten. Der Mensch verliert dann an Lebensqualität, an Funktionalität oder an sozialer Teilhabe. Das kann auch schleichend passieren.

Kommt ein Mensch, dessen chronische Schmerzen stabil sind, ins Krankenhaus, achtest du darauf, dass er seine bewährten Strategien trotz der Akutbehandlung beibehalten kann. So weit wie möglich vermeidest du, dass Krankenhausroutinen oder Eingriffe seine Situation destabilisieren.