Dekubitus

Die Risikoeinschätzung läuft in zwei Stufen.

• Zuerst kommt das initiale Screening, sobald der Mensch in den Pflegeprozess eintritt. Du prüfst, ob Druck und Scherkräfte wirken können. Du inspizierst die Haut am ganzen Körper, besonders an den Prädilektionsstellen. Auch Deformitäten prüfst du auf mögliche Druckstellen. Deformitäten sind Verformungen, zum Beispiel ein Rundrücken (Kyphose) oder Kontrakturen. Bei einer Kontraktur ist ein Gelenk steif: Der Mensch kann es wegen verhärteter Muskulatur gar nicht oder nur eingeschränkt beugen oder strecken. Auch du kannst es nur eingeschränkt bewegen. Du fragst außerdem: Liegt ein Dekubitus vor, oder ist einer kürzlich verheilt?
• Wenn du dabei ein Risiko bejahst, folgt die vertiefte Einschätzung (differenziertes Assessment). Dann suchst du alle weiteren individuellen Risikofaktoren. Grundlage sind deine direkte Beobachtung, die subjektiven Angaben des Menschen und Informationen anderer Berufsgruppen. Die individuellen Risikofaktoren und eine Hautinspektion stehen dabei im Mittelpunkt. Wenn bereits ein Dekubitus vorliegt, gehst du immer von einer Dekubitusgefährdung aus.
• Du schätzt in individuell festgelegten Abständen neu ein. Das heißt Reassessment. Du schätzt außerdem immer sofort neu ein, wenn sich Mobilität, Durchblutung oder Hautzustand ändern. Das gilt auch, wenn Schienen, Katheter und Sonden gelegt oder entfernt werden.

Du dokumentierst das Ergebnis, damit alle an der Versorgung Beteiligten es sehen können.

Drei Faktoren tragen das Dekubitusrisiko: eine beeinträchtigte Mobilität, eine gestörte Durchblutung und ein beeinträchtigter Hautzustand.

Dazu kommen zwei Kräfte. Druck wirkt von außen nach innen, zum Beispiel durch eine harte Sitzfläche. Er wirkt auch von innen nach außen, wenn ein Knochenvorsprung gegen die Hautschichten drückt. Scherkräfte kommen hinzu. Je stärker und je länger beide wirken, desto eher entsteht ein Dekubitus.

Weitere Faktoren erhöhen das Risiko zusätzlich:

• ein bestehender oder früherer Dekubitus
• Diabetes mellitus
• Bewusstseinsstörungen
• Sensibilitätsstörungen an den Prädilektionsstellen
• feuchte Haut
• erhöhte Körpertemperatur
• ein schlechter Ernährungs- und Immunzustand

Auch das Lebensalter zählt dazu, und zwar an beiden Enden. Bei sehr jungen Menschen, vor allem Frühgeborenen, und im höheren Alter ab 75 Jahren steigt das Risiko.

Auch Medikamente zählen dazu. Beruhigungsmittel (Tranquilizer und Sedativa) können dazu führen, dass jemand seine Position nicht mehr ohne fremde Hilfe verändert. Dasselbe gilt bei Bewusstseinseinschränkung und bei Schmerzen.

Häufig lässt sich später nicht sagen, welcher Faktor der entscheidende war. Deshalb schätzt du das Risiko immer individuell ein.

Das Unterhautfettgewebe (Subkutis) polstert Druck ab. An manchen Körperstellen ist diese Schicht dünn. Dort entsteht ein Dekubitus bevorzugt. Diese Stellen heißen Prädilektionsstellen.

Bei Erwachsenen und älteren Menschen liegen sie vor allem über Knochenvorsprüngen oder an Stellen mit dünner Unterhautschicht. Das sind Kreuzbein (Sakrum), Ferse, Sitzbein, Knöchel und Trochanter. Der Trochanter ist der Knochenvorsprung seitlich am Oberschenkel.

Bei Kindern sind es andere Stellen: vor allem der Hinterkopf und der Bereich um eine Sonde in der Nase. Der Hinterkopf ist besonders zwischen null und zwei Jahren gefährdet. Früh- und Neugeborene können schon einen Dekubitus bekommen, zum Beispiel durch aufgeklebte Elektroden.

Bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern achtest du außerdem auf etwas anderes. Die Kinder nehmen nicht örtlich wahr, wo der Druck sitzt. Sie können es dir auch nicht genau sagen. Der Druck-Schmerz-Mechanismus meldet sich hier also nicht. Ein erstes Anzeichen ist stattdessen: Das Kind reagiert empfindlicher auf Schmerz, sobald du seinen Kopf berührst, etwa am Hinterkopf.

An Nasenrücken, Ohr, Hinterkopf und Knöchel fehlt die Subkutis. Dort ist selbst ein tiefer Dekubitus flach.

Welche Körperstellen gefährdet sind, hängt davon ab, wie der Mensch gerade liegt oder sitzt. Nach jedem Positionswechsel schaust du deshalb woanders hin.

• Rückenlage (von Kopf zu Fuß): Hinterkopf, Schultern, Ellenbogen, Wirbelsäule, Kreuz- und Steißbein, Fersen.
• Seitenlage: Ohrmuschel, Ellenbogen, Trochanter major (der große Rollhügel seitlich am Oberschenkel), Knie und Fußknöchel.
• Sitzen: Hinterkopf, Wirbelsäule, Sitzbeinhöcker, Oberschenkelrückseite, Fersen und Fußballen.
• Bauchlage: Stirn, Rippen, Ellenbogen, Beckenknochen, Kniescheiben und Zehen.

Gemeinsam ist allen: Dort liegt zwischen Haut und Knochen kaum Muskulatur oder Unterhautfettgewebe.

Ein Beispiel für die Folgen: Wer nach einer Hüftendoprothese rechts nicht auf der rechten Seite liegen darf, kann nur noch links und auf dem Rücken positioniert werden. Damit halbiert sich die Zeit, in der sich eine gefährdete Hautstelle erholen kann.

Mobilität meint die Eigenbewegung eines Menschen. Sie einzuschätzen ist der Zugang zum Hauptrisikofaktor. Vier Fragen machen das prüfbar.

• Kann der Mensch sich aus der Seitenlage auf den Rücken drehen oder zurück? Oder kann er wenigstens das Gesäß oder eine Schulter minimal versetzen?
• Kann er im Sitzen das Gesäß aktiv versetzen oder eine Gesäßhälfte minimal anheben? Gemeint ist nicht das Herunterrutschen.
• Kann er auf beiden Füßen stehen oder kurz den Stand übernehmen? Oder kann er beim tiefen Transfer den Oberkörper so weit nach vorne neigen, dass sich das Gesäß hebt?
• Nimmt er die Transfersituation wahr? Kann er seine Bedürfnisse mitteilen und verstehen, etwa mit seinem Hörgerät? Ist er bereit mitzuhelfen? Diese Bereitschaft mitzuwirken heißt Adhärenz.

Dazu kommt: Ist ein passendes Hilfsmittel da und richtig eingestellt? Gibt es Zu- und Ableitungen, die beim Bewegen beachtet werden müssen? Nimmt er Medikamente, die die Eigenbewegung hemmen? Erfassen die Bezugspersonen, dass Mobilisation nötig ist? Können sie ihn bei der Mobilität unterstützen, kognitiv und körperlich?

Für die Einschätzung des Dekubitusrisikos gibt es standardisierte Skalen, zum Beispiel die Braden-Skala. Sie ist verbreitet, und für Kinder gibt es die ergänzende Braden-Q-Skala.

Ein Punktwert allein reicht aber nicht. Der Expertenstandard stellt fest: Für keine Skala ist ein Nutzen für die Pflegeempfänger belegt. Er empfiehlt für Kinder ebenso wenig wie für Erwachsene eine bestimmte Skala. Die internationale Leitlinie sagt: Wenn du ein Instrument benutzt, ergänzt du es um die Erhebung weiterer Risikofaktoren. Das Ergebnis beurteilst du klinisch.

Beide sagen damit dasselbe: Die Einschätzung ist am Ende eine klinische Entscheidung auf Basis von Fachwissen. Eine Skala darf dabei helfen. Sie nimmt dir die Entscheidung nicht ab.

Für dich als Auszubildende gilt aber eine wichtige Umkehrung. Die Expertengruppe empfiehlt Berufsanfängern ausdrücklich, ein standardisiertes Einschätzungsverfahren zu benutzen. Skalen sind genau für die gedacht, die noch keine ausreichende Erfahrung haben. Nicht empfohlen ist eine *bestimmte* Skala. Der Grund: Für keine Skala gibt es endgültige Belege zu Validität und Reliabilität. Validität heißt: Die Skala misst, was sie messen soll. Reliabilität heißt: Sie misst zuverlässig.

Am besten untersucht sind die Braden-, die Norton- und die Waterlow-Skala. Welche Skala eine Einrichtung einsetzt, entscheidet sie selbst. Sie muss die Wahl aber begründen, und die Skala muss zur Zielgruppe passen. Pflegefachpersonen brauchen für die Anwendung einer Skala eine ausreichende Schulung.

Praktisch heißt das: Warte nicht auf einen vollständigen Skalenwert. Den Hauptrisikofaktor „eingeschränkte Mobilität“ schätzt du schon bei der Pflegeanamnese ein und beginnst mit ersten Maßnahmen. Ein Beispiel: Bei einem bewusstlosen Menschen forderst du gleich ein spezielles Matratzensystem an. Die Kriterien einer Skala kannst du erst einigermaßen sicher beantworten, wenn du den Menschen über 24 Stunden beobachtet hast. Die Einschätzung gilt erst als beendet, wenn du ihn im Tagesverlauf beobachten konntest, spätestens nach 48 Stunden.

Beim Fingertest drückst du mit dem Finger auf eine gerötete Hautstelle. Alternativ nimmst du eine durchsichtige Scheibe. Das ist die transparente Scheibenmethode.

• Die Stelle wird unter dem Druck weiß und nimmt danach ihre Farbe wieder an: Dann ist der Fingertest negativ. Der Stoffwechsel zwischen Gewebe und Kapillaren funktioniert noch, die Minderdurchblutung ist umkehrbar. Ein Dekubitus liegt noch nicht vor. Aber die Stelle braucht mehr Aufmerksamkeit. Die Position sollte so oft gewechselt werden, dass Rötungen gar nicht erst entstehen.
• Die Stelle bleibt rot: Dann ist der Fingertest positiv. Gefäße und Gewebe sind bereits geschädigt. Das ist ein Dekubitus Kategorie I. Jetzt musst du häufiger entlasten, aktiv oder passiv.

Der Fingertest ist derzeit die beste Methode, um zu bestimmen, wann der nächste Positionswechsel spätestens fällig ist.

Ein Dekubitus (auf Deutsch Druckgeschwür) ist ein örtlich begrenzter Schaden an der Haut und am Gewebe darunter. Er entsteht meist über einem Knochenvorsprung, wenn Druck einwirkt. Oft wirken Scherkräfte mit.

Im Gewebe läuft dabei Folgendes ab: Der Druck presst die Kapillaren zusammen. Das sind die kleinsten Blutgefäße, die Haargefäße. Das Gewebe bekommt zu wenig Sauerstoff. Dieser Zustand heißt Ischämie. Nährstoffe kommen nicht mehr an. Kohlendioxid und Abbauprodukte (sogenannte Schlackenstoffe) bleiben liegen. Das Gewebe übersäuert. Das ist eine Azidose. Um die Minderdurchblutung auszugleichen, weiten sich die Gefäße, vor allem die venösen Kapillaren. Das heißt Vasodilatation. Genau dadurch wird die Stelle von außen sichtbar rot, obwohl die Haut noch unversehrt ist. Zellen sterben ab. Es entsteht abgestorbenes Gewebe, eine Nekrose.

Auch Nervenzellen sterben ab. Damit verliert der Betroffene den Reiz, der ihn sonst zum Umsetzen und Drehen auffordert. Dieser Reiz heißt Druck-Schmerz-Mechanismus. Der Betroffene spürt den Druck irgendwann nicht mehr und verlagert sein Gewicht nicht mehr von selbst.

Über die gestörte Durchblutung braucht das Stunden. Wenn die Zellen direkt verformt werden, kann ein Dekubitus schon nach Minuten beginnen.

Wie schwer ein Dekubitus ist, hängt davon ab, bis in welche Gewebetiefe der Schaden reicht. Es gibt vier Kategorien. Andere Texte, Dokumentationen und Prüfungsaufgaben sagen statt Kategorie auch Grad oder Stadium.

• Kategorie I: Die Haut ist intakt, aber gerötet. Die Rötung lässt sich nicht wegdrücken.
• Kategorie II: Die Epidermis (Oberhaut) und Teile der Dermis (Lederhaut) sind zerstört. Sichtbar ist ein flaches offenes Ulkus, also ein Geschwür, mit rotem oder rosafarbenem Wundbett ohne Beläge. Möglich ist auch eine Blase mit klarer Flüssigkeit, geschlossen oder aufgeplatzt (rupturiert). Die sauren Stoffwechselprodukte machen die Gefäßwände durchlässiger. Das heißt: Die Gefäßpermeabilität steigt. Flüssigkeit tritt aus dem Blut ins Gewebe über. An der Stelle bilden sich Ödeme, also Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe. Die Kapillaren werden dadurch zusätzlich zusammengedrückt und geschädigt. Es entstehen Gefäßthrombosen.
• Kategorie III: Alle Hautschichten sind zerstört. Subkutanes Fett liegt frei. Es gibt Beläge. Taschen und Unterminierungen können vorliegen. Muskeln, Sehnen und Bänder sind noch nicht sichtbar.
• Kategorie IV: Der Gewebeverlust ist vollständig. Knochen, Sehnen oder Muskeln liegen frei. Auch Beläge, Schorf, Taschen und Unterminierungen sind erkennbar. Dabei kann eine Knochenentzündung entstehen (Osteomyelitis).

Wie tief eine Kategorie aussieht, hängt vom Ort ab. An Nasenrücken, Ohr, Hinterkopf und Knöchel fehlt Unterhautfett. Dort wirkt selbst ein Kategorie-IV-Dekubitus flach.

Zwei Befunde lassen sich keiner Kategorie zuordnen.

Der erste: Tiefe unbekannt. Der Gewebeverlust reicht durch alle Schichten. Aber Beläge in Gelb, Hellbraun, Grau, Grün oder Braun oder ein Schorf verdecken den Wundgrund. Solange der Grund nicht sichtbar ist, lässt sich die Kategorie nicht bestimmen.

Ein stabiler Schorf an der Ferse ist dabei ein Sonderfall: Er wirkt als körpereigener biologischer Schutz und bleibt liegen. Stabil heißt: trocken, festhaftend, intakt, ohne Rötung und ohne Fluktuation. Fluktuation heißt: Unter dem Schorf ist Flüssigkeit tastbar. Fehlt eines dieser vier Merkmale, ist der Schorf nicht stabil. Auffällige Hautveränderungen meldest du unverzüglich der Ärztin oder dem Arzt.

Der zweite: vermutete tiefe Gewebeschädigung. Die Haut ist noch intakt, aber livide (bläulich-violett) oder rotbraun verfärbt. Manchmal zeigt sich eine blutgefüllte Blase. Das Gewebe fühlte sich vorher oft breiig oder matschig an, war schmerzhaft und anders temperiert.

Der Fingertest stützt sich darauf, dass Haut beim Druck weiß wird und danach ihre Farbe zurückbekommt. Bei dunkel pigmentierter Haut ist dieses Abblassen oft nicht eindeutig zu erkennen. Ein Dekubitus Kategorie I wird dadurch leicht übersehen.

Deshalb beurteilst du bei dunkel pigmentierter Haut zusätzlich vier Dinge:

• die Hauttemperatur im Seitenvergleich, also wärmer oder kälter als das Gewebe daneben;
• die Konsistenz des Gewebes, also härter oder weicher als die Umgebung;
• ob die Stelle schmerzt;
• und die Farbe selbst: Sie weicht von der übrigen Hautfarbe des Menschen ab.

Willst du die Durchblutung insgesamt beurteilen, nimm Stellen mit wenig Pigment. Eine Blässe, also eine Minderdurchblutung, siehst du besser an den Handinnenflächen oder an der Innenseite der Augenlider. Eine Zyanose ist die bläuliche Verfärbung bei Sauerstoffmangel. Sie zeigt sich gut an den Mundschleimhäuten, an der Innenseite der Lippe und auf der Zunge. Im Zweifel hilft der Vergleich mit der Hautfarbe von Angehörigen.

Eine dunkelrote, violette oder bräunlich-rote Verfärbung ist kein Dekubitus Kategorie I. Sie spricht für eine tiefe Gewebeschädigung.

Nicht jede rote Stelle am Gesäß ist ein Dekubitus. Die Kategorie II darf ausdrücklich nicht verwendet werden für:

• die Inkontinenz-assoziierte Dermatitis (IAD): eine Hautentzündung durch längeren Kontakt mit Urin oder Stuhl;
• die Intertrigo: eine Hautentzündung in Hautfalten (Intertrigines) durch Reibung zusammen mit Feuchtigkeit. IAD und Intertrigo sind beide Formen der irritativen Kontaktdermatitis. Das ist eine Hautentzündung durch einen reizenden Stoff, der die Haut berührt;
• Hautschäden durch medizinische Klebematerialien (englisch medical adhesive-related skin injury, kurz MARSI);
• Skin Tears: Einrisse, bei denen sich die Epidermis von der Dermis löst, vor allem an Armen und Beinen bei dünner Altershaut;
• Mazeration und Exkoriation, also aufgeweichte und abgeschürfte Haut.

Der Unterschied liegt in der Ursache. Ein Dekubitus entsteht durch Druck und Scherkräfte, meist über einem Knochenvorsprung. Feuchtigkeitsschäden entstehen durch Nässe und Reibung, oft großflächig und in Hautfalten.

Diese Unterscheidung ist keine Formsache. Sie entscheidet darüber, ob du druckentlastest oder die Haut vor Feuchtigkeit schützt.

Gesunde Haut ist rosig, warm und damit gut durchblutet, elastisch, trocken und intakt. Davon ausgehend beurteilst du vier Dinge.

• Hautkolorit, also die Farbe: Rot zeigt sich zum Beispiel bei Bluthochdruck, Fieber, Ekzemen oder Entzündungen. Blass oder fahl zeigt sich bei niedrigem Blutdruck oder einer Blutarmut (Anämie). Bläulich heißt Zyanose und damit Sauerstoffmangel. Gelblich heißt Ikterus, etwa bei Versagen der Leberfunktion.
• Hauttemperatur (auch Körperschalentemperatur genannt): Sie liegt normalerweise bei 28 bis 33 Grad. Das sind drei bis vier Grad unter der Körperkerntemperatur. An Armen und Beinen ist sie oft niedriger. Kühl und blass deutet auf weniger Durchblutung, heiß und rot auf mehr.
• Hautoberfläche: intakt, trocken und geschmeidig ist gesund. Fettig, zu trocken oder schuppig sagt etwas über Flüssigkeitshaushalt, Hormone, Mangelzustände oder einen Pilzbefall (Mykose).
• Hautturgor, also die Spannung: Du nimmst die Haut locker zwischen zwei Finger. Bleibt die Falte stehen, spricht das für eine Austrocknung (Dehydratation). Am Handrücken ist das ein einfacher Test. Bei alten Menschen gilt er allerdings nicht. Den Hautturgor darfst du bei älteren Menschen nicht zur Beurteilung des Flüssigkeitsstatus verwenden.

Höre auf das, was der Mensch über Druck und Schmerz sagt, auch dann, wenn du ihn eben erst bewegt hast. Warte aber nie darauf. Wer in der Wahrnehmung gestört ist, spürt Schmerz nur abgeschwächt oder gar nicht. Das betrifft zum Beispiel Menschen mit einer Polyneuropathie bei Diabetes mellitus oder mit einer Halbseitenlähmung. Genau sie sind besonders gefährdet.

Die Einschätzung des Dekubitusrisikos gehört immer zur Beurteilung des Hautzustands dazu. Gesunde Haut ist weniger anfällig, weil ihr Stoffwechsel normal läuft und sie geschmeidig und gut durchblutet ist.

• Die Reihenfolge der Dekubitusprophylaxe steht fest: Zuerst förderst du die Eigenbewegung, so weit es geht. Erst wenn sie nicht oder nicht ausreichend möglich ist, kommen druckverteilende Hilfsmittel dazu. Sie kommen zusätzlich, nicht stattdessen.
• Technik und Hilfsmittel unterstützen sinnvoll. Sie ersetzen aber nicht die Förderung, Anleitung und Unterstützung der körpereigenen Bewegung.
• Weichlagerungs- und Wechseldrucksysteme senken den Auflagedruck, heben ihn jedoch nicht auf. Sie haben zudem eine Kehrseite: Wer zu lange darauf liegt, verliert Körperwahrnehmung, und die Immobilität nimmt zu. Je weicher eine Matratze ist, desto weniger Eigenbewegung ist möglich. Prüfe deshalb regelmäßig, ob das Hilfsmittel noch gebraucht wird.
• Die Eigenbewegung solltest du immer fördern, bei Kindern zum Beispiel mit Mobilitätsanreizen wie Musik oder Spielzeug. Wenn Eigenbewegung gar nicht oder nur bedingt möglich ist, muss die Position regelmäßig passiv gewechselt werden. Das Ziel bleibt dabei immer, den Menschen zur Eigenbewegung anzuregen.
• Hilfsmittel wie Gehwagen, Gehbock, Rollator oder Unterarmgehstützen (UAGS) fördern Aktivität und Mobilität. Du solltest sicherstellen, dass der Mensch damit umgehen kann, auch an Schwellen und Stufen (Sturzprophylaxe). Welches Hilfsmittel das beste ist, entscheidet er mit. Gehhilfen sollten in den Alltag eingebunden werden, zum Beispiel beim Toilettengang oder bei der Körperpflege.
• Sicherheit geht vor: Wenn jemand unkonzentriert und noch wackelig auf den Beinen ist, aber schnell zur Toilette will, solltest du das einfachere Hilfsmittel wählen, zum Beispiel den Gehwagen statt der Unterarmgehstützen. Beim Aufstehen, Gehen und Hinsetzen begleitest oder leitest du ihn an.
• Ungeeignet sind Ringe für Hinterkopf, Sitz oder Ferse. Am Rand eines solchen Rings steigt der Druck sogar an. Wattepolster und Wattverbände sind kontraindiziert, weil sie ihre Form nicht halten.

Feste Zeitintervalle gehören der Vergangenheit an. Wie oft du die Position wechselst, ergibt sich aus vier Dingen: der Haut- und Gewebetoleranz, dem allgemeinen medizinischen Zustand, den Behandlungszielen sowie Komfort und Schmerzempfinden des Menschen.

• Die Spanne ist groß. Wenn jemand selbst druckentlastende Bewegungen ausführt, kann das Intervall bis auf sechs Stunden verlängert werden. Manche Menschen können sich kaum selbst bewegen, und ihre Haut reagiert empfindlich auf Druck und auf Scherkräfte. Sie haben also eine geringe Gewebetoleranz. Dann musst du die Position unter Umständen jede halbe Stunde wechseln.
• Ein praktischer Einstieg: Du kannst mit einem Zwei-Stunden-Intervall beginnen und es je nach Wirkung verlängern oder verkürzen. Zwei Stunden sind dann ein Startwert, keine Regel.
• Das richtige Intervall findest du durch Ausprobieren und Nachschauen: Position wechseln, nach der geplanten Zeit die Haut inspizieren, bei Rötung den Fingertest einsetzen und das Intervall verkürzen.

Damit das Intervall im Alltag eingehalten wird, helfen Erinnerungshilfen, zum Beispiel ein Timer.

Jede Position entlastet etwas anderes.

• 30-Grad-Lage auf der rechten Seite: Entlastet ist die linke Körperhälfte, vor allem das linke Schulterblatt, der linke Anteil des Sakrums (Kreuzbein) und die linke Ferse. Das linke Sitzbein und der linke Trochanter werden etwas mehr entlastet als die rechten.
• 135-Grad-Lage: Sie nimmt den Druck von der ganzen linken Seite, einschließlich Ohr und Ellenbogen, dazu vom gesamten Sakrum und von beiden Fersen.
• Bauchlage: Die komplette Körperrückseite ist entlastet.
• Sitzen: Der Hinterkopf ist frei. Sitzt jemand aufrecht, kommen Schulterblätter und Sakrum dazu. Das ändert sich, wenn der Mensch mit dem Becken zur Stuhlkante rutscht.
• Schiefe Ebene: Die vertikale schiefe Ebene entlastet Hinterkopf und Schulterblätter. Weil der Körper dabei herunterrutschen kann, solltest du vorbeugen, zum Beispiel mit einem Fußkissen, Decken um die Sitzbeine und einer Rutschbremse aus Handtüchern. Die horizontale schiefe Ebene nach rechts entlastet die linke Körperhälfte wie die 30-Grad-Lage.
• 90-Grad-Lage auf der rechten Seite: Entlastet sind die ganze linke Körperhälfte, das gesamte Sakrum und die Fersen. Das linke Knie ist mittig und außen entlastet.

Empfohlen wird die 30-Grad- gegenüber der 90-Grad-Seitenlage, weil der Druck besser verteilt ist. Das Kopfteil des Bettes bleibt so flach wie möglich. Eine dauerhafte Bauchlage vermeidest du, wenn sie nicht medizinisch nötig ist. Für Kinder wird ausdrücklich die 30- bzw. 40-Grad-Seitenwechsellage empfohlen. Für viele Menschen ist die 90-Grad-Seitenlage die natürliche Schlafposition. Dabei steht aber die Haut über dem Trochanter unter relativ großem Druck. Deshalb gilt die Lage in der Dekubitusprophylaxe oft als ungeeignet. Manchmal muss ein Mensch eine bestimmte Position einhalten, zum Beispiel eine halbe Oberkörperhochlage bei erhöhtem Hirndruck. Dann können druckverteilende Hilfsmittel wie Wechseldrucksysteme oder kleine Hilfsmittel zur Mikropositionierung eingesetzt werden, um den Druck zu entlasten.

Vorlieben zählen dabei mit. Wer sich aus der 30-Grad-Lage in seine gewohnte Schlafposition zurückbewegt, hat sich bewegt. Das ist erwünscht. Die 90-Grad-Lage kannst du außerdem schrittweise entschärfen: Du ziehst die Rolle im Rücken nach und nach hervor und verkleinerst so den Winkel.

Manchmal fällt eine Seite weg, zum Beispiel nach einer Hüft-TEP rechts. Dann unterstützt du den Menschen in die Linksseiten- oder Rückenlage. Die gefährdeten Hautbezirke haben dadurch aber nur noch die halbe Erholungszeit. Die Bauchlage oder die 135-Grad-Lage akzeptiert nicht jeder. Achte auch darauf, dass der Mensch in seiner Position genug positive Reize aus der Umgebung bekommt. Er sollte nicht unnötig auf eine reizarme Wand oder an die Zimmerdecke starren. Das gilt auch für ein Fernsehprogramm, das er nicht ändern kann.

Scherkräfte entstehen, wenn sich Hautschichten gegeneinander verschieben. Dabei quetschen oder verletzen sie Blutgefäße. Der Stoffwechsel im betroffenen Areal gerät dadurch aus dem Takt.

Typische Auslöser: das unsachgemäße Hochziehen im Bett, das Herunterrutschen im Bett oder im Rollstuhl und die Seiten- oder Rückenlage.

Deshalb ziehst du nicht, sondern arbeitest mit Hilfsmitteln, die Reibung und Scherkräfte verringern. Das sind zum Beispiel Gleitmatte, Rollbrett oder Hebegurt. Beim Anfassen und Mitdrehen baust du so wenig Druck und Scherkräfte wie möglich auf.

Auch die Reihenfolge beim Hochstellen des Bettes zählt:

• erst das Fußteil betätigen, sodass Knie und Hüften angewinkelt sind
• dann das Bett insgesamt hochfahren und in Beintieflage bringen
• falls nötig das Fußteil nachjustieren, damit Hüft- und Kniegelenke noch mehr gebeugt sind (Flexion)
• danach das Kopfteil hochfahren

So rutscht niemand nach unten, und im Kreuzbeinbereich entstehen keine Scherkräfte. Anschließend das Bett wieder herunterfahren, damit beim Aussteigen kein Sturz aus der Höhe passiert. Für die Oberkörperhochlage sollten nur Matratzen und Betten verwendet werden, die für das Sitzen geeignet sind. Sie sollten außerdem einen physiologischen Hüftknick zulassen. Die Hüftgelenke liegen parallel zum Hüftknick des Bettes. Wenn der Mensch ein Hohlkreuz hat, legst du ihm ein Handtuch oder ein kleines Kissen zusätzlich in den unteren Rücken. Unter die Sitzbeine sollten flächig gelegte Handtücher kommen.

Menschen mit einer Hüftendoprothese können sich im Bett selbst kopfwärts bewegen. Dafür entlasten sie abwechselnd eine Gesäßhälfte und schieben sie ein Stück in die gewünschte Richtung. Im Liegen geht das genauso mit einer Seite des Rumpfes. Diese Schlängelbewegung, der „Schinkengang“, bringt die Hüftgelenke genau in den Hüftknick des Bettes und entlastet so den Steißbereich.

Einige Maßnahmen wurden lange geübt. Für sie ist nachgewiesen, dass sie das Dekubitusrisiko nicht senken und den Menschen unter Umständen mehr schaden als nützen.

• Kein Eisen und Föhnen. Es wirkt nicht und erhöht sogar die Infektionsgefahr, weil der Föhn Keime auf die Haut bläst. Bei falscher Anwendung drohen zusätzlich Kälteschäden und Verbrennungen.
• Kein Franzbranntwein. Er verbessert die Hautdurchblutung nicht. Der Alkohol entfettet die Haut und macht sie gegen Druck weniger widerstandsfähig.
• Keine Massage und keine hyperämisierenden, also durchblutungsfördernden Einreibungen, auch keine ätherischen Öle. Sie steigern die Hautdurchblutung nicht dauerhaft.
• Keine Salben und Cremes, die die Poren verschließen und die Hautatmung behindern. Dazu zählen Vaseline, Zinkpaste und Melkfett.
• Keine vorbeugenden Desinfektionsmittel. Die Keime der Haut sind normal und halten den Platz besetzt. Ein Antiseptikum zerstört diese natürliche Hautflora mit.
• Kein Gummi und kein Plastik unter dem Menschen. Nicht atmungsaktive Unterlagen hindern die Haut daran, ihren Feuchtigkeitsgehalt selbst zu regeln.

Ebenfalls ungeeignet als Hilfsmittel: ringförmige Auflagen, Wattepolster und Wattverbände sowie luft- oder wassergefüllte Handschuhe.

Von flüssigkeits- oder luftgefüllten Hilfsmitteln zur Dekubitusprophylaxe wird bei Kindern und Erwachsenen abgeraten. Der Grund: Oft ist nicht gewährleistet, dass sich der Druck unter den Prädilektionsstellen großflächig und gleichmäßig verteilt. Bei Gelkissen prüfst du deshalb, ob sie den Druck so verteilen, bevor du sie dauerhaft einsetzt.

Druck wirkt von zwei Seiten. Von innen drückt ein Knochen gegen die Haut, wenn dazwischen kaum Muskel- oder Fettpolster liegt. Von außen drückt alles, was zwischen Haut und Unterlage gerät.

Diese äußeren Quellen sind der Teil, den du direkt beseitigen kannst:

• eine zu harte Matratze;
• Falten im Bettlaken;
• Krümel im Bett;
• Gegenstände, die im Bett oder auf dem Stuhl liegen bleiben, zum Beispiel eine Fernbedienung oder ein Hörgerät;
• ungepolsterte Lagerungsschienen, ebenso Verbände, Prothesen und Schienen, die zu fest sitzen oder verrutscht sind;
• Schuhe;
• Katheter, Sonden und Tuben, die auf der Haut aufliegen, auch nasale und endotracheale Tuben.

Dazu kommt eine Situation statt eines Gegenstands: eine länger dauernde Operation.

Deshalb gehört zu jeder Positionierung: das Laken ausstreichen und die Liegefläche abtasten. Du suchst nach Falten im Laken, Krümeln, einer vergessenen Fernbedienung oder einem Hörgerät. Es kostet Sekunden und nimmt eine ganze Gruppe von Druckquellen weg.

• Bevor du eine Ferse hochlagerst, beurteilst du die Durchblutung von Beinen, Fersen und Füßen. Das gehört sowohl zur Hautbeurteilung als auch zur Risikoeinschätzung.
• Danach entlastest du die Ferse vollständig. Weicher betten reicht nicht. Diese komplette Freipositionierung heißt Hohllage oder Freilage. Dafür gibt es eigens entwickelte Produkte, es gehen aber auch Kissen oder Schaumstoffkissen. Das Gewicht des Beins verteilst du entlang der Wade. Dabei darf kein Druck auf die Achillessehne und auf die Kniekehlenvene entstehen. Mit einer breiten Auflagefläche vermeidest du, dass an anderer Stelle mehr Druck oder Scherkraft entsteht.
• Achte darauf, dass die Knie nicht durchhängen. Die Knie müssen mitgestützt werden. Häufig eignet sich ein gefaltetes Handtuch besser als ein Kissen, weil es den Kniewinkel weniger verändert. Das Handtuch kann brezelförmig liegen: Du rollst die Enden nach außen, sodass die Ferse in der weichen Mitte zu liegen kommt.

Bisher ist keine Methode der Fersenfreilagerung einer anderen überlegen.

Es gibt zwei Wirkprinzipien.

• Ein Weichlagerungssystem arbeitet reaktiv, also durch kontinuierliche Weichlage: Es vergrößert die Auflagefläche und senkt dadurch den Auflagedruck. Der Preis: Der Körper sinkt ein und büßt dabei Halt, Stabilität und Beweglichkeit ein. Je weicher die Matratze, desto weniger Eigenbewegung ist möglich. Das kann bis zum Verlust der Körpergrenzen gehen. Der Mensch spürt dann nicht mehr, wo sein eigener Körper aufhört. Achte deshalb darauf, dass der Mensch auf der Matratze noch genügend Halt findet.
• Ein Wechseldrucksystem arbeitet aktiv, also durch intermittierende Entlastung: Die Kammern der Matratze füllen sich abwechselnd mit Luft. Der dekubitusprophylaktische Effekt ist durch Studien nachgewiesen. Er tritt aber nur ein, wenn die Prädilektionsstelle mittig auf einer Kammer liegt. Liegt sie falsch, drückt die gefüllte Kammer genau auf die gefährdete Stelle. Bei Kindern muss das System laut Herstellerangaben dem Körpergewicht des Kindes entsprechen.

Die Auswahl: Bei Dekubitusgefährdung wird ein Weichlagerungssystem der Standardmatratze vorgezogen. Kann jemand aus gesundheitlichen Gründen kaum bewegt werden, kommt stattdessen ein Wechseldrucksystem infrage. Mit hinein spielen Immobilitätsgrad, Größe und Gewicht, Anzahl und Ort vorhandener Dekubitus, das Mikroklima sowie Geräuschempfindlichkeit. Auch die Präferenzen und Wünsche des Menschen selbst zählen. Für die Positionierung eignen sich 30 bis 40 Grad besser als 90 Grad. Das Bett muss breit genug sein, damit sich jemand drehen kann, ohne an die Bettgitter zu stoßen.

Menschen mit Querschnittlähmung sollten beim Sitzen grundsätzlich eine druckverteilende Unterlage nutzen. Auf dem Operationstisch bekommt jeder Mensch mit Dekubitusrisiko eine druckverteilende Auflage.

Für jeden dekubitusgefährdeten Menschen wird ein individueller Bewegungsplan erstellt. Der Expertenstandard nennt das Bewegungsförderungsplanung. Darin steht:

• wie die Eigenbewegung gefördert wird
• wann welche Position gewechselt wird
• welche Körperstellen freigelagert werden

Du planst zwei Tage im Voraus und rechnest den erwarteten pflegerischen und medizinischen Verlauf ein. Fünf Fragen helfen dabei:

• Wohin entwickelt sich die Mobilität in den kommenden Tagen? Welche Stressoren treffen dabei Haut und Gewebe?
• Über welche eigenen Ressourcen und welche Hilfsmittel verfügt der Mensch bereits, die sich für mehr Mobilität und für die Dekubitusprophylaxe einsetzen lassen?
• Was wünscht er sich? Stören ihn die geplanten Zeiten für den Lagewechsel oder einzelne Positionen beim Schlafen? Verstärken sie eine Dyspnoe (Atemnot), oder machen sie ihm übel?
• Welchen Einfluss hat das Körpergewicht auf Art und Häufigkeit von Gehversuchen und Positionswechseln?
• Kann er Eigenbewegungen durchführen, oder wird er es in den nächsten Tagen können? Welche Auflagefläche eignet sich dann für ihn, zum Beispiel Weichlagerung oder Wechseldruck?

In den Plan gehören auch die Stressoren auf der Haut, zum Beispiel Zu- und Ableitungen.

Bei der Mikropositionierung bewegst du einzelne Gliedmaßen sanft und minimal. Das fördert Beweglichkeit und Durchblutung.

• Wichtig ist die Grenze: Mikropositionierungen erreichen keine vollständige Druckentlastung. Sie ersetzen den regelmäßigen Makropositionswechsel nicht, also den kompletten Wechsel der Körperposition. Sie kommen dazu.
• Besonders sinnvoll sind sie bei Menschen mit Schmerzen. Auch in der Nacht können sie förderlich sein. Sinnvoll sind sie auch bei kritisch Kranken mit instabilem Kreislauf, denen eine gründliche Lageveränderung zu sehr zusetzen würde.
• Schwerkranke Menschen mikropositionierst du deutlich häufiger, als du sie makropositionierst. Übelkeit, Atemnot und Schmerzen lassen bei schlechtem Allgemeinzustand oft keine häufige Makropositionierung zu.
• Geeignet sind kleine Schaumstoffkissen, Gelkissen oder Handtücher. Im Idealfall wechselt die Mikroposition im Uhrzeigersinn alle 10 bis 20 Minuten. In Rückenlage mikropositionierst du alle 30 Minuten abwechselnd rechts und links mit Kopfdrehung. Wenn du ein gefaltetes Handtuch unter eine Beckenseite legst, wandert das Gewicht vom Kreuzbein fort. Ein klein gerolltes Handtuch unter dem Bein entlastet die Ferse.

Die Technik der Mikropositionierung kannst du auch beim Positionieren nutzen. Ein zusammengerolltes Handtuch statt einer weichen Decke im Rücken gibt mehr Widerstand für Eigenbewegung. Oder du faltest eine Unterstützung im Rücken, ein Handtuch oder eine Decke, vierfach längs. Nach einer Weile ziehst du sie in eine zweifache Faltung. Das ahmt eine Mikrobewegung nach und eignet sich vor allem nachts, weil viele Menschen die kleine Bewegung verschlafen. Anfangs kontrollierst du, ob für die Haut diese minimale Druckentlastung ausreicht. Meist gilt das für stabile, noch recht mobile Menschen.

Bei instabilen Kranken gilt außerdem: langsam und schrittweise drehen. So haben Kreislauf und Sauerstoffsättigung Zeit, sich anzupassen.

Zur Dekubitusprophylaxe gehört ein Hautpflege-Regime mit vier Bestandteilen:

• die Haut sauber und angemessen feucht halten
• sie nach einer Inkontinenzepisode zeitnah reinigen
• alkalische Seifen und Reinigungsmittel meiden
• die Haut mit einem Barriereprodukt vor Feuchtigkeit schützen

• Eine Regel ist besonders wichtig: Gefährdete Haut reibst du nicht kräftig. Du tupfst statt zu reiben, beim Reinigen wie beim Trocknen. Möglichst nimmst du klares, lauwarmes Wasser oder pH-hautneutrale Produkte und weiche Einmalwaschlappen. Achte darauf, ob der Mensch die Waschlappen akzeptiert, und erkläre ihm wenn nötig die Vorteile. Möglichst nutzt du Produkte, die nicht ausgespült werden (no-rinse oder leave-on). Danach tupfst du die Haut mit einem weichen Tuch trocken.
• Bei Inkontinenz schützen Produkte mit hoher Saugstärke die Haut. Textilien mit geringem Reibungswiderstand können zusätzlich helfen.
• Ergänzend zählen eine eiweiß- und vitaminreiche Kost und ein Ernährungsscreening bei Menschen mit Dekubitusrisiko dazu. So bleiben Hautstruktur und Ernährungszustand intakt.

Ernährung ist Teil der Dekubitusprophylaxe, nicht ein Nebenthema. Eine eiweiß- und vitaminreiche Kost hält die Hautstruktur intakt und funktionsfähig.

• Bei jedem Menschen mit Dekubitusrisiko wird ein Ernährungsscreening durchgeführt. Wenn das Screening ein Risiko für Mangelernährung ergibt, folgt eine ausführliche Einschätzung des Ernährungszustands. Dann wird ein individueller Ernährungsplan erstellt.
• Zur Flüssigkeit gehört ebenfalls eine bewusste Entscheidung. Du bietest eine ausreichende Trinkmenge an und förderst sie, soweit sie zu den Behandlungszielen und zum Zustand des Menschen passt.
• Bei Neugeborenen und Kindern wird altersgerecht gescreent und eingeschätzt.

Für Erwachsene, die bereits einen Dekubitus haben und mangelernährt oder davon bedroht sind, nennt die Leitlinie Richtwerte: 30 bis 35 Kilokalorien pro Kilogramm Körpergewicht und Tag sowie 1,2 bis 1,5 Gramm Eiweiß pro Kilogramm Körpergewicht und Tag. Ab Kategorie II kommen Nahrungsergänzungen mit Arginin, Zink und Antioxidantien infrage. Diese Werte gelten nicht pauschal für jeden Menschen mit Dekubitusrisiko. Die Bedingung „mangelernährt oder gefährdet“ gehört dazu.

Verordnet wird die Ernährungstherapie ärztlich. Eine Ernährungsfachkraft führt sie im Rahmen delegierter ärztlicher Leistungen durch. Das sind Diätassistentinnen, bei vergleichbarer Qualifikation auch Oecotrophologen oder Ernährungswissenschaftlerinnen, und ebenso Pflegefachpersonen mit entsprechender Weiterbildung. Deine Aufgabe ist, das Risiko zu erkennen, zu melden und die Umsetzung zu unterstützen. Du solltest auch wissen, in welcher Größenordnung sich die Werte bewegen.

Beratung ist eine wirksame Maßnahme, keine Nettigkeit. Einzel- und Gruppenschulungen für Betroffene und Bezugspersonen verhindern das Auftreten eines Dekubitus.

• Du klärst über drei Dinge auf: die Ursachen eines Dekubitus, die gefährdeten Körperstellen und die Prophylaxe selbst samt ihrer Auswertung. Du beziehst den Menschen in die Maßnahmenplanung ein.
• Hilfreich sind bebilderte Broschüren oder Handouts. Speziell geschulte Pflegefachpersonen sind Ansprechpartner für Betroffene und ihre Bezugspersonen (engl. link nurses). Dazu eignet sich auch ein „Notfall-Set“, das alle wichtigen Maßnahmen in Kurzform enthält. Am meisten bringen praktische Übungen: Mikropositionierung einüben, scherkraftarm bewegen lernen und Knochenvorsprünge richtig entlasten.
• Wer lange sitzt, lernt, sich selbst zu entlasten. Dazu leitest du aktiv an. Zwei Dinge machen es leichter: eine zurückgestellte Rückenlehne mit angehobenen Beinen und eine Sitzneigung, die das Vorrutschen verhindert. Wenn jemand aufrecht sitzt, brauchen die Füße festen Halt, auf dem Boden oder auf den Fußstützen.
• Einen Dekubitus verhindern nur Maßnahmen, die kontinuierlich durchgeführt werden. Deshalb müssen alle Beteiligten wissen, dass die Maßnahmen zuverlässig durchgeführt werden müssen. Dazu gehören auch die Mitarbeitenden in Röntgenabteilung, Endoskopie, Arztpraxen und Transportdienst. Du hast hier eine wichtige Aufgabe: Du informierst und berätst.

Autonomie und Selbstbestimmung schließen ein, dass ein Mensch sich gegen einzelne prophylaktische Maßnahmen entscheiden kann. Diese Entscheidung gilt.

• Sie entbindet dich aber nicht von deinen Aufgaben. Du schätzt das Dekubitusrisiko weiterhin ein. Du informierst den Menschen (oder seinen gesetzlichen Vertreter) über das Risiko und über geeignete Maßnahmen. Die Entscheidung über die passenden Maßnahmen trefft ihr gemeinsam. Dass jemand ablehnt, bedeutet außerdem nicht, dass ein Dekubitus zwangsläufig unvermeidbar wäre.
• Am Lebensende wägst du gut ab, welche Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe du einsetzt. Guter Schlaf und Schmerzfreiheit zum Beispiel haben Vorrang vor dem Umpositionieren, außer der Mensch äußert es anders. Dafür wägst du Vor- und Nachteile jeder Maßnahme ab. Umpositionieren entlastet den Druck, kann aber Schmerzen, Atemnot (Dyspnoe), Unruhe, Übelkeit, Erbrechen oder Schwindel auslösen.
• Es gibt Zwischenwege: eine Bedarfsmedikation vor dem Umpositionieren, ein mit dem Menschen abgesprochenes Intervall oder Mikropositionierung statt großer Lageveränderung. Sprich mit ihm, solange er dazu in der Lage ist. Sonst achte genau auf Mimik und Gestik bei Ansprache und Maßnahmen.

Eine Maßnahme einzusetzen ist nur die halbe Aufgabe. Der Expertenstandard verlangt ausdrücklich, die Wirksamkeit der Prophylaxe zu beurteilen. Das geschieht gemeinsam mit dem betroffenen Menschen.

Du beurteilst sie über den Hautzustand. Ihn begutachtest du in individuell festgelegten Zeitabständen. Das Werkzeug dafür kennst du: Hautinspektion an den Prädilektionsstellen, bei Rötung der Fingertest.

Das Ergebnis steuert die Maßnahme. Ein Beispiel: Nach 90 Minuten ist keine Rötung zu sehen. Also verlängerst du das Intervall auf zwei Stunden. Nach zwei Stunden zeigt sich eine Rötung. Also gehst du zurück auf 90 Minuten. Wenn die Rötung trotzdem bleibt, wechselst du stündlich und ergänzt Mikropositionierung.

Genau das ist Evaluation: messen, ob die gewählte Maßnahme reicht, und sie anpassen, wenn sie es nicht tut. Auch die Aufklärung des Menschen umfasst, wie die Maßnahmen ausgewertet werden.

Ein Expertenstandard des DNQP ist in drei Ebenen aufgebaut.

• Strukturkriterien beschreiben, was vorhanden sein muss, damit gute Pflege überhaupt möglich ist. Beispiel auf Personalseite: Die Pflegefachkraft kennt den aktuellen Wissensstand zur Entstehung eines Dekubitus und kann das Risiko einschätzen. Beispiel auf Einrichtungsseite: Es existiert eine schriftliche Verfahrensregelung zur Dekubitusprophylaxe.
• Prozesskriterien beschreiben, was getan wird. Beispiel: Die Pflegefachkraft unterstützt die Eigenbewegung, so weit das jeweils geht.
• Ergebniskriterien beschreiben, was dabei herauskommen soll. Beispiel: Der gepflegte Mensch bleibt ohne Dekubitus.

Die Verantwortung ist geteilt. Betriebsleitung und Pflegemanagement stellen die Verfahrensregelung und die materiellen und personellen Ressourcen. Sie schaffen auch die Gelegenheit, Wissen und Können aufzubauen. Pflegefachkräfte verantworten es, ihr Wissen und Können aufzubauen und die Maßnahmen im Alltag umzusetzen.

Das ist praktisch wichtig: Fehlt ein Wechseldrucksystem, ist das ein Strukturproblem der Einrichtung. Wird eines vorgehalten und nicht eingesetzt, ist es ein Prozessproblem der Pflege. Wer die Ebenen unterscheidet, kann benennen, woran es hakt.

Zu- und Ableitungen liegen neben dem Körper, nicht darauf. Dazu zählen Drainagen und Sonden ebenso wie Schläuche für Infusion, Perfusion und Katheter. Ihre Lage kontrollierst du mindestens alle zwei bis vier Stunden. Bei stark beeinträchtigter Haut und bei Früh- oder Neugeborenen mit unreifer Haut reicht schon der Aufliegedruck allein für einen Dekubitus.

• Auch die Spannung der Befestigung prüfst du regelmäßig. Frag den Menschen, ob es drückt, wenn er das mitteilen kann. Die Haut unter und um Medizinprodukte gehört in jede Hautbeurteilung.
• Kabel und Schläuche lagerst du vom Körper weg, Aufliegestellen von Medizinprodukten polsterst du unter. Täglich prüft und besprecht ihr im Team, ob ein Gerät, ein Kabel oder eine Drainage überhaupt noch nötig ist. Was nicht mehr gebraucht wird, soll so früh wie medizinisch vertretbar entfernt werden. An den Eingangs- und Austrittsstellen ergreifst du Hautschutzmaßnahmen, und zur Druckverteilung nutzt du polsternde Auflagen.
• Bei Früh- und Neugeborenen sowie Kindern sind Medizinprodukte das größte Dekubitusrisiko überhaupt. Weil die Haut von Kindern noch unreif und sehr empfindlich (vulnerabel) ist, beachtest du notwendige Sonden und Drainagen besonders. Dort sollte sofort abgepolstert werden, mit geeignetem Material und ohne viel Haut zu verkleben. Bei Sauerstofftherapie kann zwischen gut sitzender Maske und Nasenprong gewechselt werden, wenn das sicher möglich ist.