Kontinenz

Den Urin bildet die Niere. Über die ableitenden Harnwege verlässt er den Körper:

Damit sich die Blasenwand dehnen kann, liegt die Schleimhaut der leeren Blase in vielen Falten. Bei Füllung verstreichen sie. Die Muskelschicht der Blasenwand heißt M. detrusor vesicae.

Den Urin in der Blase zurückhalten können, das ist Kontinenz. Dafür sind drei Strukturen verantwortlich:

• der innere Harnröhrensphinkter (Schließmuskel) im Blasenhals
• der äußere Harnröhrensphinkter: Er liegt am Durchtritt der Harnröhre durch den Beckenboden und kann willentlich gesteuert werden.
• die Beckenbodenmuskulatur

Schon bei 150–300 ml Urin in der Blase setzt der Harndrang ein. Bei der Harnblasenentleerung (Miktion) zieht sich der M. detrusor vesicae zusammen. Der innere Harnröhrensphinkter erschlafft, und der äußere Harnröhrensphinkter wird weit gestellt.

Etwa ab dem 3. Lebensjahr lässt sich die Entleerung der Blase steuern. Eine wichtige Rolle spielt dabei das Miktionszentrum im Gehirn. Der Harndrang wird dort bewusst wahrgenommen, und es wird entschieden: Kontinenz oder Miktion. Bei Säuglingen, Kleinkindern oder Menschen, die die Miktion nicht beeinflussen können, steuert ein Reflex die Urinabgabe.

Der Expertenstandard nennt genau diese Wörter beim Namen: „trockenlegen“, „pampern“ und „Windel“ stammen aus der Säuglingspflege. Ein angemessener Sprachgebrauch vermeidet sie, weil du mit erwachsenen Menschen sprichst. Sag Inkontinenzvorlage, Inkontinenzslip, Wechsel. Das ist kein Höflichkeitsdetail. Es gehört zum professionellen Umgang, und der Standard verlangt, das Schamempfinden unter allen Umständen zu schützen. Warum das so schwer wiegt: Inkontinenz berührt einen intimen Bereich, und gesellschaftlich ist sie nach wie vor ein Tabu. Besonders beschämend ist es, die Kontrolle über die eigene Ausscheidung zu verlieren. Betroffene verschweigen ihre Inkontinenz, reagieren aggressiv auf Hilfsangebote oder ziehen sich innerlich zurück. Viele halten das Problem außerdem für einen normalen Teil des Älterwerdens und suchen keine professionelle Hilfe.

Erst der Rahmen, dann die Frage. Dieses Erstgespräch ist die Anamnese zur Kontinenzsituation — und weil Inkontinenz ein sensibles Thema ist, solltest du sie besonders empathisch führen. Das Gespräch braucht eine ruhige Umgebung, in der keine ungebetenen Dritten mithören — in einem geschützten Raum öffnet sich jemand eher als im vollen Zimmer. Der Expertenstandard verlangt eine erste Einschätzung zu Beginn des pflegerischen Auftrags, wiederholt, sobald sich an der Pflegesituation etwas ändert, und in Abständen, die individuell festgelegt werden. Drei Fragen führen hinein: Verlieren Sie ungewollt Urin? Benutzen Sie Vorlagen oder etwas anderes, das Urin auffängt? Fällt es Ihnen schwer, die Harnblase zu kontrollieren oder zu entleeren? Kommt einmal ein Ja, fragst du behutsam weiter.

Hier ist die Hose das Problem. Funktionelle Harninkontinenz heißt: Ein Mensch, der eigentlich kontinent ist, kommt zu spät zur Toilette. Rahmenbedingungen können ihr vorbeugen, und genau da kannst du eingreifen. Passende Kleidung heißt: wenige Knöpfe und die groß, ein Gummibund statt Verschluss an der Hose, gut sitzende Unterwäsche. Die Toilette muss schnell und ohne Stolperfallen erreichbar sein, gut beleuchtet und groß genug zum Drehen. Hilfsmittel wie Toilettengriffe, Sitzerhöhung, Gehhilfen oder ein Toilettenstuhl sollen den Gang so weit wie möglich selbstständig machen. Und du wartest nicht auf die Klingel: Wer Unterstützung braucht, bekommt sie in regelmäßigen Abständen aktiv angeboten.

Es ist ihr Kontinenzprofil. Der Expertenstandard kennt sechs Stufen — ihr Fachname: Harnkontinenzprofile. Sie beschreiben, wie groß das Ausmaß der Inkontinenz ist und wie weit der Mensch sie eigenständig kompensieren kann. Ganz oben steht die Kontinenz. Darunter folgen zwei Stufen, auf denen kein Urin verlorengeht — die unabhängig und die abhängig erreichte Kontinenz. Darunter zwei, auf denen Urin verlorengeht und ausgeglichen wird: die unabhängig und die abhängig kompensierte Inkontinenz. Ganz unten steht die nicht kompensierte Inkontinenz. Du ordnest über drei Fragen ein: Ist unwillkürlich Urin abgegangen? Hat die Person selbst etwas getan, um kontinent zu bleiben oder die Inkontinenz auszugleichen? Und hat sie das Drumherum selbst organisiert, also Vorlagen besorgt und gewechselt? Bei Frau Özdemir heißt es: Sie kann den Urin halten, erreicht die Toilette aber nicht allein. Die Profile gab es zuerst nur für den Harn; mit der Aktualisierung 2024 hat die Expertengruppe sie ausdrücklich auf die Stuhlkontinenz erweitert.

Nicht so schnell — und vor allem nicht irgendein Training. Es gibt drei Arten, und sie wirken unterschiedlich. Der Toilettengang zu festen Zeiten ist in Pflegeheimen der häufigste, und ausgerechnet für ihn ist ein positiver Effekt in Studien nicht nachweisbar: Der Mensch bekommt keine Rückmeldung, also wird auch nichts gefördert. Wirksam sind die beiden anderen. Beim angebotenen Toilettengang fragst du zu festen Zeiten aktiv nach, prüfst die Antwort und gibst bei Richtigkeit eine verbale Rückmeldung — eine verhaltenstherapeutische Maßnahme, die über positive Verstärkung arbeitet und auch bei kognitiven Einschränkungen funktioniert. Beim Toilettengang zu individuellen Entleerungszeiten bietest du ihn immer kurz VOR den Uhrzeiten an, zu denen laut Miktionsprotokoll etwas danebengeht. Für beide Wege braucht es Adhärenz — die Bereitschaft des Menschen, sich an das zu halten, was ihr gemeinsam vereinbart habt.

Das gehört nicht zur Versorgung: Doppelversorgungen werden nicht durchgeführt, also kein zusätzliches Einlegen von Binden. Das aufsaugende Hilfsmittel wird nach Stärke der Inkontinenz und Menge des abgehenden Urins ausgewählt — dafür gibt es gestufte Saugstärken — und mit einer Fixierhose in der passenden Größe befestigt. So verrutscht die Vorlage nicht, und weil sie dicht anliegt, kühlt die aufgesaugte Flüssigkeit nicht ab. Wechseln solltest du:

• nach der Stuhlausscheidung immer direkt
• bei Bedarf
• auf seinen Wunsch

Dabei schaust du dir die Haut genau an und machst Haut- und Intimpflege. Zum Schutz des Bettes gibt es Betteinlagen — die gehören unter den Menschen, nicht zusätzlich an ihn.

Das hat einen Namen: Inkontinenz-assoziierte Dermatitis, kurz IAD. Das ist eine Entzündung der Haut, die durch längeren Kontakt mit Urin oder Stuhl entsteht. Die Haut wird gereizt und weicht auf, durch die Feuchtigkeit und durch die Zersetzungsprodukte von Urin und Stuhl. Den Säureschutz der Haut zerstört das Ammoniak, weil es alkalisch ist. Drei Dinge fördern das:

• Wärme unter einer geschlossenen Versorgung
• häufiges Waschen
• schlecht sitzende Kleidung

Genau deshalb gehört die Hautbeobachtung zu jedem Wechsel. Wichtig ist der Zusammenhang dahinter: Intertrigo, also die Entzündung in Hautfalten durch Reibung und Feuchtigkeit, ist oft mit einer IAD verbunden. Die IAD wiederum ist mit einem Dekubitus verbunden. Die Maßnahmen zur Hautpflege lassen sich deshalb oft nicht voneinander abgrenzen. Was du siehst, meldest und dokumentierst du, statt nur die Vorlage zu wechseln.

Jeder Mensch ist Experte seiner eigenen Defäkation. Er weiß, was er für eine regelmäßige Ausscheidung braucht, und er bestimmt selbst, welche Defäkationsfrequenz und welches Defäkationsverhalten für ihn normal sind. Die Regel dazu ist kurz: Solange das Eigenverhalten gesundheitserhaltend erscheint, änderst du so wenig wie möglich daran. Genauso beim Einbeziehen von Angehörigen:

• Das geschieht erst nach Rücksprache mit dem betroffenen Menschen.
• Und wenn er nein sagt, gilt das, auch wenn die Umsetzung dadurch schwieriger wird.

Der Expertenstandard sagt das ausdrücklich so.

Damit fehlt die zweite Hälfte des Pflegeprozesses. Ein Ziel in der Kontinenzförderung sollte immer zweierlei anstreben: Kompensation und Unabhängigkeit. Weil das nicht immer erreichbar ist, trennst du Nahziele von Fernzielen. So kann eine schrittweise Verbesserung erreicht werden. Und die Überprüfung hat kein Standardintervall: Wann evaluiert wird, richtet sich nach vier Dingen:

• den persönlichen Fähigkeiten und Ressourcen
• dem Schweregrad
• der Kooperationsfähigkeit
• den Wünschen des Menschen selbst

Bei der Evaluation schätzt du auch das aktuelle Kontinenzprofil ein und legst es fest. Das Profil spielt eine entscheidende Rolle, wenn Ziele festgelegt und Maßnahmen evaluiert werden.

Dieser Impuls ist normal. Ekel entsteht meist über die Sinne und löst genau das aus: sofortiges Sichabwenden. Gerade am Ausbildungsanfang ist das eine Herausforderung, auch weil dir die Erfahrung fehlt. Zwei Dinge gelten trotzdem:

• Zeigen solltest du ihn nicht, aus Rücksicht auf den anderen: Er ist in einer schambehafteten Situation. Dieses Auseinanderfallen von Fühlen und Zeigen heißt emotionale Dissonanz. Versuchst du, den Ekel zu unterdrücken, verstärkt das die Stressbelastung.
• Wenn du würgen musst, solltest du dich entschuldigen; schämen musst du dich nicht, das ist eine körperliche Reaktion.

Und jetzt kommt das Entscheidende: Genau in diesem Moment darfst du nicht gehen. Lass niemanden allein, während er sich übergibt.

• Positioniere den Oberkörper erhöht — das schützt vor Aspiration, also davor, dass Erbrochenes in die Atemwege gerät. Leicht vorgebeugt kommt es besser heraus.
• Nierenschale und Zellstoff stellst du so hin, dass du sie sofort greifen kannst — und so, dass er sie nicht sieht.
• Erbrochenes entsorgst du so schnell wie möglich und lüftest.
• Einen Zahnersatz nimmst du bei Bedarf heraus, reinigst ihn und setzt ihn erst auf seinen Wunsch wieder ein, denn Hantieren in Mund und Rachen kann erneutes Erbrechen auslösen.
• Danach solltest du immer Mundhygiene anbieten.

Das ist eine Diarrhö: Mehr als dreimal am Tag wird dünnflüssiger Stuhl ausgeschieden. Meist gehören Bauchkrämpfe und eine Dehydratation dazu, Letztere vor allem bei alten Menschen und Kindern, außerdem Schwäche, Appetitlosigkeit und Elektrolytverlust. Der Körper verliert viel Flüssigkeit, und das kann zu einer Exsikkose führen. Bei älteren Menschen, Säuglingen und Kleinkindern kann der Flüssigkeitsverlust akute Wesensveränderungen und Verwirrtheit auslösen. Er kann auch Kreislaufprobleme und trockene, rissige Schleimhäute an Mund und Lippen verursachen. Auch eine vorübergehende Stuhlinkontinenz ist möglich.

Mögliche Ursachen sind:

• Darminfektionen und Lebensmittelvergiftungen
• Nebenwirkungen von Medikamenten, z. B. von Antibiotika oder Zytostatika
• Nahrungsmittelallergien und Nahrungsmittelunverträglichkeiten, z. B. Zöliakie oder Laktoseintoleranz
• unzureichende Kautätigkeit, z. B. wegen fehlender Zähne oder einer schlecht sitzenden Zahnprothese
• Abführmittel, die unkontrolliert eingenommen werden
• psychische Reize wie Angst, Schrecken oder Aufregung
• krankhafte Veränderungen des Darms, z. B. Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa

Jede Äußerung über Probleme beim Stuhlgang musst du ernst nehmen. Zu den Stuhlentleerungsstörungen gehören neben der Diarrhö die Stuhlinkontinenz, die Obstipation und der Tenesmus, ein schmerzhafter Stuhldrang.

Bei Frau Baumgart musst du nicht alarmiert sein. Normal ist eine Stuhlentleerung ein- bis zweimal täglich — oder mindestens zweimal wöchentlich. Diese Spanne ist der Punkt: Einmal am Tag muss es nicht sein. Normaler Stuhl ist:

• weich und geformt
• hell- bis dunkelbraun
• 120 bis 300 Gramm am Tag

Die Entleerung geht ohne große Anstrengung und ohne Schmerzen. Bei Herrn Neuhaus ist es anders: Schwarzer, glänzender Stuhl heißt Teerstuhl und bedeutet verdautes Blut aus Magen oder oberem Darm — meist bei einer massiven Blutung. Davon nimmst du eine Probe und zeigst sie dem behandelnden Arzt.

Das ist zu wenig. Stuhlinkontinenz hat unterschiedliche Ursachen, und deshalb gibt es verschiedene Behandlungsansätze. Abklären sollte das ein Proktologe. Stuhlinkontinenz heißt: Der Stuhl kann nicht mehr willentlich zurückgehalten werden. Fünf Formen unterscheidet die Quelle:

• die muskuläre — der Schließmuskel ist z. B. durch eine Operation beschädigt oder zu schwach, häufig bei älteren Menschen
• die neurogene — Nerven sind geschädigt, etwa bei Multipler Sklerose, Schlaganfall oder Querschnittlähmung, nach einer Geburt am Nervus pudendus, bei Diabetes mellitus oder bei angeborenen Erkrankungen wie Spina bifida
• die sensorische — der Stuhldrang wird nicht gespürt, weil die sensiblen Nerven im Analkanal geschädigt sind, z. B. bei einer neurogenen Erkrankung oder einem Hämorrhoidalleiden
• die konsistenzbedingte — heftiger Durchfall überfordert auch einen intakten Schließmuskel
• die Überlauf-Stuhlinkontinenz an Kotsteinen vorbei, deren Prinzip du von der paradoxen Diarrhö kennst

Meist steckt eine Obstipation dahinter, und dann sind rektale Abführmaßnahmen nötig. Pflegerisch gibt es drei Linien. Erstens das Darmtraining: Herr Kowalski geht jeden Tag zur gleichen festen Uhrzeit auf die Toilette — nach dem Frühstück etwa —, auch wenn er gerade keinen Stuhldrang spürt. So lernt der Darm, sich regelmäßig und zu einem vorhersehbaren Zeitpunkt zu entleeren. Zweitens das Schließmuskeltraining: mehrmals täglich die Schließmuskulatur willkürlich zusammenkneifen, dazu Beckenbodengymnastik. Drittens Hautpflege und passende Hilfsmittel.

Zuerst der Rahmen: Zuständig für das Legen ist grundsätzlich der Arzt. Delegieren darf er es an Pflegefachpersonen, deren fachliche Kompetenz gesichert ist; es braucht immer eine medizinische Begründung und sollte zu zweit erfolgen. Daher die zwei Rollen. Wer den Katheter legt, führt eine erneute Händedesinfektion durch und streift danach sterile Handschuhe über. Du als assistierende Person:

• tränkst die sterilen Tupfer mit Schleimhautdesinfektionsmittel, mit sicherem Abstand zwischen Flasche und Tupfern
• reichst den sterilen Katheter in der Peel-off-Methode an
• blockst ihn anschließend

Für mehrere Wochen passt Latex nicht. Ein transurethraler Blasenkatheter leitet den Harn vorübergehend künstlich ab. Er liegt durch die Harnröhre (Urethra) hindurch in der Blase. Die Anlage muss immer ärztlich angeordnet sein. Welcher Katheter genommen wird, ergibt sich aus der Indikation. Wie lange er liegen darf, hängt vom Material ab, dafür gelten die Vorgaben des Robert Koch-Instituts und des Herstellers.

• Einmalkatheter aus PVC verhärten mit der Zeit und lassen sich nicht blocken. Sie dienen nur der einmaligen Harngewinnung oder dem kurzen Ablassen von Urin.
• Latexkatheter sind sehr weich, verkrusten aber schnell und können dann verstopfen. Eine Liegezeit von höchstens einer Woche sollte nicht überschritten werden. Bei einer Latexallergie darf er nicht verwendet werden.
• Katheter aus Polyurethan oder Silikon sind latexfrei, Silikon gilt als besonders gut verträglich. Sie können in der Regel 4–6 Wochen liegen.
• Spülkatheter haben drei Lumen, zum Ableiten, zum Spülen und zum Blocken, und sind aus Silikon.

Dauerkatheter haben zwei Lumen. Durch eines fließt der Harn ab, über das andere wird ein Ballon gefüllt, mit sterilem Aqua dest. oder vorzugsweise einer 8–10%igen Glyzerin-Wasser-Lösung. So bleibt der Katheter in der Blase. Die Füllmenge steht auf dem Anschluss und beträgt i. d. R. 8–10 ml.

Jetzt abklemmen. In einer Stunde sollten nicht mehr als 500 Milliliter ablaufen. Der Grund ist die plötzliche Druckentlastung: Sie kann Blutungen der Blasenschleimhaut auslösen — von Mikroblutungen bis zu Makroblutungen. Sind 500 Milliliter gelaufen, sollte der Katheterschlauch abgeklemmt und etwa eine halbe bis eine Stunde gewartet werden, bevor weiter abgelassen wird. Die zweite harte Regel gilt beim Einführen. Abgebrochen und der Arzt informiert wird:

• sobald Schmerzen auftreten
• sobald sich etwas dem Vorschieben in den Weg stellt

Mit mehr Kraft weiterversucht wird nicht.

Das ist der klassische Fehler mit direkter Folge. Der Urinbeutel darf nie über Blasenniveau hängen, sonst fließt Urin zurück in die Blase. Ein Harnwegsinfekt steigt nämlich auf: Die Erreger nehmen den Weg über die Harnröhrenöffnung nach oben, durch die Harnröhre bis in die Blase, manchmal bis in die Niere. Entzündet sich die Harnröhre, heißt das Urethritis; entzündet sich die Harnblase, Zystitis. Frauen trifft es wegen der kürzeren Harnröhre häufiger. Drei weitere Regeln bei liegendem Katheter:

• Immer wenn du am Katheter etwas tust, desinfizierst du davor und danach die Hände und trägst unsterile Handschuhe.
• Das geschlossene System sollte nicht diskonnektiert werden — bei jeder Unterbrechung könnten Keime hineingelangen.
• Für eine Urinprobe gibt es eine eigene Probenentnahmestelle — nur dort wird entnommen, und vorher wischdesinfiziert.

Genau das ist der Punkt, auf den es nach dem Entfernen ankommt: In den nächsten Stunden solltest du darauf achten, dass er spontan Wasser lässt, und den Zeitpunkt dokumentieren. Das Entfernen selbst ist unspektakulär:

• Der Katheter wird über den Blockungsanschluss entblockt, bis nichts mehr kommt.
• Dann wird er vorsichtig gezogen.
• Die Spitze wickelst du in Zellstoff, ziehst den Handschuh darüber und entsorgst alles zusammen.

Wichtig danach: Für einige Tage kann es durch die Reizung von Blase und Harnröhre zu Inkontinenzproblemen kommen. Darauf bereitest du mit einem uhrzeitenbasierten Toilettentraining vor.