Schlaganfall

Willkürliche Bewegungen steuert die Pyramidenbahn. Ihre Fasern führen die Befehle von der motorischen Großhirnrinde bis zu den Vorderhörnern im Rückenmark. Im verlängerten Mark kreuzen sie auf die andere Seite. Deshalb liegen die Nervenzellen für eine Körperhälfte in der Großhirnrinde der Gegenseite. Vom Vorderhorn laufen die Reize dann bis zum Muskel: über die Vorderwurzel, den Spinalnerv und den peripheren Nerv. Ist die Pyramidenbahn nicht intakt, gibt es keine Willkürmotorik.

Das Gehirn braucht viel Sauerstoff und Glukose. In Ruhe fließen etwa 15 % des Herzzeitvolumens durch das Gehirn. Versorgt wird es über zwei Paare von Arterien:

• A. carotis interna: Ein Ast der A. carotis communis. In der Schädelhöhle teilt sie sich in die mittlere Gehirnarterie (A. cerebri media) und die vordere Gehirnarterie (A. cerebri anterior).
• A. vertebralis: Ihr Ursprung ist die A. subclavia. Sie zieht durch die Querfortsätze der Halswirbelsäule nach oben. In der Schädelhöhle vereinigen sich die linke und die rechte A. vertebralis zur A. basilaris. Daraus geht auf jeder Seite eine hintere Gehirnarterie hervor (A. cerebri posterior). Sie versorgen Kleinhirn, Brücke, verlängertes Mark und den Hinterhauptslappen, also die hinteren Bereiche des Gehirns.

Am häufigsten betroffen ist die A. cerebri media. Das heißt dann Mediainfarkt. Mit ihren Ästen versorgt sie große Teile des Gehirns. Deshalb sind die Ausfälle schwer: eine Halbseitenlähmung, vor allem von Gesicht und Arm, Sprachstörungen und Bewusstseinsstörungen.

Welche Symptome auftreten, hängt davon ab, welche Hirnregion geschädigt ist. Möglich sind:

• Hemiparese oder Hemiplegie: Eine Körperhälfte ist unvollständig (Parese) oder vollständig (Plegie) gelähmt. Zu Beginn ist die Lähmung schlaff. Später wird sie spastisch, mit erhöhtem Muskeltonus.
• halbseitige Sensibilitätsstörungen
• Gleichgewichtsstörungen und Schwindel
• Fazialisparese: Die Gesichtsmuskulatur ist gelähmt. Der Mundwinkel hängt, Speichel fließt aus, und der Mund lässt sich nicht schließen.
• Sprachstörungen bis zum Sprachverlust. Bei einer Aphasie kann der Mensch seine Gedanken nicht mehr in normaler Sprache, mit Wörtern und Grammatik, ausdrücken. Er benennt zum Beispiel Dinge falsch. Bei einer Dysarthrie ist die Sprachmotorik gestört. Der Mensch spricht verwaschen und undeutlich, aber Wortwahl und Wortverständnis sind erhalten.
• Schluckstörungen (Dysphagie): Der Mensch verschluckt sich beim Essen oder Trinken. Folgen können eine Aspirationspneumonie, Mangelernährung oder Dehydratation sein.
• Sehstörungen
• Bewusstseinsstörungen bis zum Bewusstseinsverlust
• Kopfschmerzen
• Harn- und Stuhlinkontinenz
• Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen

Lähmung und Sensibilitätsstörung betreffen die entgegengesetzte Körperseite. Denn die auf- und absteigenden Bahnen wechseln unterhalb des Großhirns die Seite.

Dazu kommen psychosoziale Symptome. Manche Menschen ziehen sich sozial zurück, zum Beispiel wegen einer Aphasie. Wegen der plötzlichen Pflegebedürftigkeit können Aggression und Depression auftreten.

Frauen zeigen bei einem Schlaganfall häufiger eher unspezifische Beschwerden: zum Beispiel Übelkeit, Verwirrtheit, Schluckbeschwerden, Harninkontinenz oder plötzlich einsetzende Kopf- und Gliederschmerzen. Dann wird oft nicht an einen Schlaganfall gedacht, und die Akutversorgung verzögert sich. Das hat ungünstige Folgen für die Prognose.

Bei einem Schlaganfall treten Symptome plötzlich, also „schlagartig“, auf. Das sind zum Beispiel eine Halbseitenlähmung (Hemiplegie), Bewegungsstörungen, Sprachstörungen und Bewusstseinsstörungen. Andere Namen für den Schlaganfall sind Apoplex, Hirnschlag und zerebraler Insult.

Die Ursache ist eine plötzliche Minderdurchblutung des Gehirns oder eine Hirnblutung:

• ischämischer Insult (80–85 %): Eine Arterie, die das Gehirn versorgt, ist verschlossen. Das Gehirn wird zu wenig durchblutet (Ischämie), und die Nervenzellen sterben ab.
• hämorrhagischer Insult (10–15 %): Es blutet im Kopf. Bei einer intrazerebralen Blutung blutet ein Gefäß innerhalb des Gehirns. Bei einer extrazerebralen Blutung blutet es im Bereich der Hirnhäute.
• Sinus- und Hirnvenenthrombose (1–5 %): Eine Vene, die Blut aus dem Gehirn abführt, wird durch ein Blutgerinnsel verlegt. Das Blut staut sich in das Gehirn zurück, und die arterielle Durchblutung wird eingeschränkt.

Ob ein Hirninfarkt oder eine Hirnblutung vorliegt, kannst du an den Symptomen nicht unterscheiden. Dafür ist immer eine Bildgebung des Gehirns nötig, ein CT oder ein MRT. Die Unterscheidung ist wichtig, denn davon hängt die Therapie ab.

Rund 270 000 Menschen erleiden in Deutschland jedes Jahr einen Schlaganfall, am häufigsten über 70-Jährige. Der Schlaganfall ist eine der häufigsten Todesursachen. Und von allen Erkrankungen führt er am häufigsten zu dauerhaften neurologischen Einschränkungen.

Häufige Ursachen eines ischämischen Insults sind:

• Eine arteriosklerotische Plaque reißt auf (Ruptur), und die Arterie verengt sich plötzlich.
• Embolien: Abgelöstes arteriosklerotisches Material oder ein Blutgerinnsel aus einer anderen Körperregion wird in das Gehirn verschleppt. Ein solches Gerinnsel kann zum Beispiel bei Vorhofflimmern im linken Herzvorhof entstehen.

Mögliche Ursachen einer Hirnblutung sind:

• ein Trauma, oft bei Menschen, die Antikoagulanzien einnehmen
• Hypertonie
• Hirntumoren
• Gerinnungsstörungen
• zerebrale Aneurysmen

Einen ischämischen Schlaganfall begünstigen diese Risikofaktoren:

• Vorhofflimmern
• Hypertonie
• Diabetes mellitus
• Rauchen
• Fettstoffwechselstörungen
• bei Frauen Ovulationshemmer („Pille“)

Für einen Schlaganfall durch eine Hirnblutung ist die arterielle Hypertonie der wichtigste Risikofaktor.

Versorgt werden sollte jeder Schlaganfall auf einer Stroke Unit, einer spezialisierten Station für Schlaganfälle. Dort sind alle Ressourcen da: Personal, Diagnostik und Therapie. In der Akutphase geht es um Schadensbegrenzung.

Zuerst klärt eine Bildgebung (CT oder MRT), ob eine Hirnblutung oder ein Hirninfarkt vorliegt. Danach richtet sich die Therapie. Weitere Untersuchungen sind ein Labor mit Blutzucker, Elektrolyten, Nierenwerten, Blutbild und Blutgerinnung, ein EKG-Monitoring und eine Dopplersonografie der A. carotis. Der Blutzucker wird teilweise schon vor der Klinik gemessen: Ein hypoglykämisches Koma kann ähnliche Symptome machen.

Bei dieser Diagnostik wirkst du mit:

• das Monitoring anschließen, damit Puls und Blutdruck kontinuierlich überwacht werden
• intravenöse Zugänge legen oder legen lassen
• die angeordneten Laboruntersuchungen vorbereiten
• Medikamente nach ärztlicher Anordnung vorbereiten

Bei einem Hirninfarkt liegt um das abgestorbene Gewebe eine Zone, die Penumbra („Halbschatten“). Ihre Zellen sind beeinträchtigt, aber noch nicht unwiderruflich geschädigt. Wird der Sauerstoffmangel rasch behoben, erholen sie sich. Bleiben sie eine bestimmte Zeit ohne Sauerstoff, sterben sie ab. Je früher die Behandlung beginnt, desto höher sind die Überlebenschancen und desto eher bleiben die Ausfälle begrenzt.

Die Behandlung bei einem Hirninfarkt:

• Thrombolyse (Lysetherapie): Das ischämische Gewebe soll möglichst rasch wieder durchblutet werden, um die Penumbra zu retten. Gefürchtetste Komplikation sind Blutungen, vor allem Gehirnblutungen.
• Thrombektomie: Der Thrombus wird mechanisch mit einem Katheter entfernt, häufig zusätzlich zur Lyse.

Mit durchblutungsfördernden Maßnahmen lässt sich eine Hirnblutung nicht behandeln. Hier steht die Senkung des Hirndrucks im Vordergrund.

In der Akutphase beobachtest du engmaschig:

• Vitalparameter: Anfangs wird empfohlen, Puls, Atmung und Blutdruck alle 5 Minuten über das Monitoring zu messen. Veränderungen meldest du unverzüglich dem Arzt.
• Körpertemperatur: Schon ein Anstieg um 1 °C kann das Gewebe im Infarktareal schädigen. Ein Anstieg über 37,5 °C sollte vermieden werden. Ein Anstieg kann zum Beispiel entstehen, wenn das Regelzentrum der Thermoregulation im Gehirn geschädigt ist. Eine erhöhte Temperatur wird mit physikalischen Maßnahmen wie Wadenwickeln oder mit Antipyretika gesenkt, und die Ursache wird gesucht.
• Blutdruck: Damit das Gehirn gut durchblutet wird, toleriert die Ärztin einen eher höheren Blutdruck. Ein zu niedriger Blutdruck wird gegebenenfalls angehoben. Ein kritisch erhöhter Blutdruck wird langsam gesenkt. Sinkt er zu schnell, wird beim Hirninfarkt die Penumbra schlechter durchblutet. Auf Normalwerte kann er nach 2–3 Tagen gesenkt werden.
• Atmung: Du überwachst die Sauerstoffsättigung. Sauerstoff gibst du nach ärztlicher Anordnung. Betrifft die Schädigung das Atemzentrum, müssen die Atemwege unter Umständen freigehalten werden, und der Mensch wird intubiert. Dann muss die Zahnprothese entfernt werden.
• Blutzucker: Eine zu starke Erhöhung (Hyperglykämie) und eine Erniedrigung (Hypoglykämie) vergrößern das Infarktareal. Über 50 % der Menschen mit Schlaganfall haben erhöhte Blutzuckerwerte. Abweichungen meldest du, damit sie schnell behandelt werden.
• Zeichen einer Hirndrucksteigerung: zum Beispiel Bewusstseinsstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, eine Pupillendifferenz und Biot-Atmung. Veränderungen meldest du unverzüglich.
• Blutungszeichen, wenn der Mensch eine Thrombolyse bekommt
• die Flüssigkeitsbilanz, wenn sie ärztlich angeordnet ist

So positionierst du in der Akutphase:

• Ist der Mensch außerhalb der Klinik nicht ansprechbar, bringst du ihn in die stabile Seitenlage. Das gilt auch schon beim Verdacht.
• Ist er bei Bewusstsein, positionierst du ihn mit erhöhtem Oberkörper, etwa 30°–40°. Der Kopf liegt achsengerecht, besonders bei erhöhtem Hirndruck.
• Bei erhöhtem Hirndruck liegt der Kopf gerade in der Mitte, er ist weder gedreht noch gestreckt. Dann ist eine seitliche Lagerung verboten, auch zur Dekubitusprophylaxe.

Eine frühe Mobilisation wird angestrebt. Außerhalb des Bettes gibt es bei schwer Betroffenen und bei einer Blutung im Schädel in den ersten 24 Stunden keine hoch-intensive Aktivität.

Ein Blasendauerkatheter kann angezeigt sein, wenn die Ärztin ihn anordnet.

Die Situation macht große Angst, vor allem wenn der Mensch bei Bewusstsein ist und nicht sprechen kann oder gelähmt ist. Du wirkst beruhigend auf ihn ein und erklärst ihm behutsam alle Maßnahmen.

Bei einem Schlaganfall können jede Minute mehr Nervenzellen zugrunde gehen. Deshalb gilt „Time is brain“ (Zeit ist Gehirn): Untersuchung und Versorgung müssen schnell erfolgen.

Mit dem FAST-Test prüfst du schnell, ob ein Verdacht auf Schlaganfall besteht:

• F (Face, Gesicht): Lass den Menschen lächeln. Gehen beide Mundwinkel nach oben?
• A (Arm): Lass ihn beide Arme mit den Handflächen nach oben vorstrecken. Kann er beide Arme aktiv heben, ohne dass einer absinkt oder sich nach innen dreht?
• S (Speech, Sprache): Lass ihn einen einfachen Satz nachsprechen. Ist seine Sprache deutlich und verständlich?
• T (Time, Zeit): Jede Minute zählt.

Ist die Antwort mindestens einmal „Nein“, besteht Verdacht auf einen Schlaganfall. Dann muss der Mensch sofort mit dem Rettungsdienst in eine Klinik, nicht privat und nicht erst in die Hausarztpraxis. Für eine schnelle Einschätzung des Verdachts hilft auch der BE-FAST-Test.

Erstmaßnahmen außerhalb der Klinik:

• den Rettungsdienst rufen
• Ist der Mensch bei Bewusstsein, positionierst du ihn mit erhöhtem Oberkörper. Ist er bewusstlos, bringst du ihn in die stabile Seitenlage.
• ihn möglichst nicht allein lassen
• Puls, Blutdruck und Atmung überwachen
• wenn nötig Reanimationsmaßnahmen einleiten

Weltweit angewendet wird das Bobath-Konzept, ein bewegungstherapeutisches Behandlungskonzept. Menschen mit neurologischen Fähigkeitsstörungen werden damit befundet und behandelt, zum Beispiel nach einem Schlaganfall. Typische Probleme sind Bewegungsstörungen, Lähmungen und Spastik. Entwickelt hat es um 1940 die Physiotherapeutin Berta Bobath.

Die Grundlage ist die Plastizität: Das Gehirn kann lebenslang lernen und sich neu organisieren. Auch nach einer zentralen Schädigung, etwa einem Schlaganfall, organisiert es sich neu. Verbindungen zwischen Nervenzellen bilden sich weiter, und bestehende Verbindungen können sich neu strukturieren. Wiederholter Input kann dann Lernprozesse auslösen, durch die verlorene Bewegungsabläufe wiedererlernt werden.

Das Bobath-Konzept ist die Grundlage der therapeutisch aktivierenden Pflege. Sie fördert körperliche, geistige, emotionale und soziale Fähigkeiten. Du planst, führst und evaluierst die Maßnahmen gemeinsam mit dem Menschen, seinen Angehörigen und dem Team. Begonnen wird so früh wie möglich. Wenn möglich, legst du die Ziele gemeinsam mit ihm fest. Das fördert seine Motivation.

Nach dem Bobath-Konzept hat die therapeutisch aktivierende Pflege drei zentrale Ziele. Sie aktiviert den Menschen:

• zur Verbesserung der Haltungskontrolle
• zur Verbesserung der Körperwahrnehmung
• um normale Bewegungsabläufe für Alltagshandlungen anzubahnen

Die Lähmung betrifft nur eine Körperseite. Trotzdem schränkt sie auch die Seite ein, die „gesund“ zu sein scheint. Deshalb heißt sie „weniger betroffene“ Seite. Die gelähmte Seite heißt „mehr betroffene“ Seite.

Häufig verändert ein Schlaganfall den Muskeltonus. Die Muskulatur der betroffenen Seite kann schlaff sein (niedriger Muskeltonus) oder stark angespannt (Spastik). Gezielte Bewegungen sind dann in beiden Fällen nicht möglich. Der Tonus muss deshalb gezielt beeinflusst werden.

Den Muskeltonus beeinflussen allgemeine Faktoren:

• Temperatur: Kälte erhöht den Tonus, Wärme senkt ihn.
• Bewegungsgeschwindigkeit: Langsame Bewegungen senken den Tonus, schnelle erhöhen ihn.
• psychische Faktoren: Stress, Angst und Unsicherheit erhöhen den Tonus.

Weitere Faktoren nach dem Bobath-Konzept:

• Unterstützungsfläche: Je größer die Auflagefläche des Körpers ist, desto geringer ist der Muskeltonus. Im Liegen ist er am niedrigsten, im Stehen deutlich höher als im Sitzen.
• Lage im Raum: Die Schwerkraft beeinflusst Bewegungen. Einen Arm im Liegen anzuheben, ist anstrengender als im Sitzen.
• Stabilität vor Mobilität: Eine Aktivität gelingt nur sicher, wenn Stabilität und Mobilität im Gleichgewicht sind. Wer sich im Sitzen nach einem Glas beugt, braucht festen Bodenkontakt der Füße. Erst ein stabiler Rumpf macht die Arme frei für Bewegung.
• Schlüsselpunkte: Über bestimmte Körperregionen lassen sich Bewegungen einfach einleiten. Dort ist die Rezeptorendichte hoch. Der zentrale Schlüsselpunkt ist der Thorax. Schultern und Becken sind proximale, Hände und Füße distale Schlüsselpunkte. Bewegungen über eine Drehung (Rotation) sind einfacher als En-bloc-Bewegungen.

Eine schmerzhafte Schulter gehört zu den häufigsten Komplikationen bei einer Hemiplegie. Sie entsteht durch falsches Handling und unphysiologische Bewegungen. Der Schlaganfall stört die Balance der Muskelspannung: Die Spannung mancher Muskeln ist zu schwach (hypoton), die anderer zu stark (hyperton). Daraus kann eine unphysiologische Armstellung entstehen. Wird der Arm dann bewegt, kann Knochen auf Knochen reiben. Weichteile werden eingeklemmt und entzünden sich.

Typische Folgen sind:

• Subluxation der Schulter, eine unvollständige Ausrenkung: Bei einer schlaffen Lähmung der Schultergürtelmuskulatur zieht die Schwerkraft den Arm im Sitzen und Stehen nach unten. Der Oberarmkopf rutscht aus der Pfanne. Du erkennst das an einer tastbaren Lücke zwischen Oberarmkopf und Schulterdach und daran, dass der Oberarm am Schulterdach abgeflacht ist. Das kann sehr schmerzhaft sein. Manche Menschen bemerken die Subluxation aber gar nicht.
• Schulter-Arm-Syndrom: Die Hand der betroffenen Seite schwillt ödematös an, weil Blut und Lymphe durch den veränderten Muskeltonus gestört zirkulieren. Beim Hand-Syndrom ist die stärker betroffene Hand geschwollen und überwärmt. Im schlechtesten Fall wird die Hand dauerhaft geschädigt.

So beugst du vor:

• Den betroffenen Arm fasst du immer körpernah an und bewegst ihn wenig. Du fasst ihn oberhalb des Ellenbogens, nahe am Schultergelenk, und am Handgelenk.
• Du greifst nie am Arm oder unter der Achsel. Zug auf den Arm vermeidest du bei allen Maßnahmen.
• Bei Bewegungen führst du den Arm nach vorn oben, in Außenrotation. Die Schulter schiebst du dabei nicht nach oben. Anheben darfst du den Arm nur, wenn du den Ellenbogen unterstützt.
• Du beziehst den betroffenen Arm in alle Bewegungen ein und lässt ihn nie lange nach unten hängen. Du leitest den Menschen an, den Arm beim Anheben mit der weniger betroffenen Hand am Handgelenk zu stützen.
• Liegt er auf der betroffenen Seite, liegt er nicht auf dem Oberarmkopf. Das Gewicht des Oberkörpers lastet nicht direkt auf dem Schultergelenk. Der Arm ist bequem unterpolstert und liegt in seinem Gesichtsfeld.
• Im Sitzen und Liegen trägt möglichst viel Unterstützungsfläche den Arm.
• Beim Drehen fasst du unter die Schulter und nimmst sie mit.
• Die Hand liegt in Neutralstellung, das Handgelenk knickt nicht zur Handinnenfläche ab. Die Hand liegt etwas höher als der Ellenbogen, der Venenabfluss auf dem Handrücken bleibt frei.
• Passive Bewegungen führst du nur sehr sanft aus, angepasst daran, wie beweglich die weniger betroffene Seite ist.
• Beim Transfer liegt der betroffene Arm nicht auf deiner Schulter. Er könnte sonst aus der Gelenkpfanne gehebelt werden.
• Die Kleidung schnürt nicht ein, Vorsicht auch mit engen Armbanduhren.
• Am stärker betroffenen Arm gibt es keine Blutabnahme, keine Infusion und keine Blutdruckmessung.

So bewegst du den Menschen im Bett nach dem Bobath-Konzept:

Im Bobath-Konzept heißt ein Bewegungsablauf normal, wenn er ein Ziel hat und zur Situation passt. Du unterstützt den Menschen beim Anbahnen dieser Abläufe durch Fazilitation. Fazilitation ist eine Interaktion mit den Händen: Du fühlst die Bewegungsmöglichkeiten und unterstützt seine Eigenaktivität während der Pflege.

Mach dir die normalen Bewegungsabläufe bewusst. Dann erkennst du kompensatorische Abläufe. Beim Aufstehen aus einem Stuhl drückst du zum Beispiel die Füße auf den Boden, beugst den Oberkörper nach vorn und drückst dich eventuell an Knien oder Armlehne ab. Diesen Ablauf hältst du auch ein, wenn du einen Menschen mit Hemiplegie beim Aufstehen unterstützt.

Achte darauf, dass er sich beim Aufstehen nicht mit dem besseren Arm hochzieht. Das ist ein kompensatorischer Ablauf und führt später häufig zu Bewegungseinschränkungen. Die weniger betroffene Seite soll nicht allein die Arbeit übernehmen und die mehr betroffene ausgleichen.

Handling heißt im Bobath-Konzept, den Menschen bei Bewegungen therapeutisch richtig zu unterstützen. Du begleitest ihn in die Bewegung und machst ihm damit ein Lernangebot. Seine Reaktion wartest du ab, bevor du ihn bewegst. Grundsätzlich gilt:

• Deine Bewegungsrichtung und seine stimmen überein.
• Das Tempo richtet sich nach seinen Fähigkeiten. Ihr beide behaltet die Kontrolle über die Bewegung.
• Was bewegt wird, ist entlastet und trägt kein Gewicht.

Menschen mit einer Hemiplegie werden oft mehrmals am Tag positioniert. Jede Positionierung ist ein Lernangebot, zum Beispiel für den Tast- und den Bewegungssinn. Deshalb ist es genauso wichtig, wie du ihn in die Position bringst, wie die Position selbst. Welche Position du wählst, hängt auch von seinen Wünschen ab, nicht von einem starren Lagerungsplan. Zwischen den Positionen gibt es keine qualitativen Unterschiede. Er sollte viele verschiedene Positionen erfahren.

Allgemein gilt:

• Kopfteil flach, wenn keine Kontraindikation vorliegt. Ein hochgestelltes Kopfteil erhöht den Druck auf das Gesäß und erschwert die Drehung in die Seitenlage.
• Material: gut formbare Kopfkissen, Sofakissen, Handtücher und Decken. Du legst es nah an den Körper, damit es Sicherheit und Stabilität gibt und keine Hohlräume entstehen. Je instabiler der Mensch ist, desto mehr Material braucht er.
• Meist stehst du dabei auf der Seite, die mehr betroffen ist. So kannst du sie unterstützen und einbeziehen.
• Beim Bewegen in eine Position nach dem Bobath-Konzept berücksichtigst du alle nötigen Prophylaxen, zum Beispiel gegen Kontrakturen, Dekubitus, Pneumonie und Thrombose.

Die Positionen:

• Rückenlage (A-Lage): Kopf und Schultergürtel liegen auf Kopfkissen, die in A-Form gelegt sind. Bei Bedarf stützt ein Handtuch das Becken auf der mehr betroffenen Seite, damit das Bein nicht nach außen fällt.
• 90°-Seitenlage auf die mehr betroffene Seite: Sie fördert die Wahrnehmung dieser Seite, und mit der oben liegenden Seite kann der Mensch sich bewegen und Kontakt zur Umwelt aufnehmen. Ist er dekubitusgefährdet, liegt er nicht direkt auf dem Trochanter: Das Becken liegt etwas vor oder hinter 90°. Der mehr betroffene Arm liegt in Außendrehung vor dem Körper.
• 90°-Seitenlage auf der weniger betroffenen Seite: Hier kann er sich weniger bewegen. Sie eignet sich deshalb zum Beispiel für Schlaf- und Ruhephasen.
• Stabiler Sitz im Bett: So nimmt der Mensch aktiv an seiner Umwelt teil. Beim Sitzen im Bett entsteht hoher Druck am Kreuz- und Steißbein. Du kontrollierst dort regelmäßig die Haut.
• Sitzen im Stuhl oder Rollstuhl: Wenn möglich, nimmst du einen Stuhl statt eines Rollstuhls. Die Sitzfläche ist groß und stabil und neigt sich nicht nach hinten. Armlehnen geben Sicherheit. Die Fußsohlen berühren den Boden. Im Rollstuhl entfernst du die Fußstützen, wenn kein Transport ansteht. Der mehr betroffene Arm liegt auf einem Rollstuhltisch.

Die Mobilisation richtet sich immer nach der Belastungsgrenze. Schläft der Mensch im Stuhl ein, bringst du ihn ins Bett. Schlafen im Stuhl fördert einen abnormen Muskeltonus und Fehlhaltungen.

Bei einer Hemiparese ist unter anderem ein Gesäßmuskel gelähmt. Ist die Lähmung schlaff, sinkt die betroffene Beckenseite ab, und das Becken steht asymmetrisch. Das Bein fällt durch sein Eigengewicht und die Schwerkraft nach außen (Abduktion), dreht sich nach außen (Außenrotation) und beugt sich im Knie. Der Oberschenkelkopf sinkt ab, bis hin zur Subluxation. Beugst du das Bein in dieser Fehlstellung, kann das Hüftgelenk verletzt werden. Schmerzhafte Quetschungen oder Entzündungen können folgen. Beim Anbeugen der Beine, zum Beispiel beim Drehen oder Sitzen, tut es dann weh.

So beugst du vor:

• Du bringst das Hüftgelenk in Mittelstellung. Dazu fasst du das Bein weit oben am Oberschenkel und zentrierst es nah am Gelenk.
• Liegt das Bein in Rückenlage oder im Sitzen gebeugt, abduziert und außenrotiert, legst du ein Handtuch oder kleines Kissen unter den Trochanter. Das stützt das Bein seitlich ab und korrigiert die Asymmetrie des Beckens.
• Die Fersen entlastest du mit einem gefalteten Handtuch, das unter der Wade bis zur Ferse liegt, oder du legst einen Fußwickel aus einem Handtuch an.
• Die Bewegung zur Seite bahnst du immer mit beidseits aufgestellten Beinen an. So bleibt der Oberschenkelkopf in der Hüftpfanne zentriert.
• In Seitenlage liegt das obere Bein in Knie und Hüfte um etwa 90° angewinkelt. Es ist mit stabilem Material gestützt, besser mit einer gefalteten Bettdecke als mit einzelnen Kissen. Der Fuß hängt nicht frei.

Bei einer Aphasie sind die Sprachfähigkeiten unterschiedlich beeinträchtigt. Zwei Formen im Vergleich:

Daneben gibt es zwei weitere Formen:

• amnestische Aphasie: Sprachverständnis und Sprachproduktion sind wenig oder nicht beeinträchtigt. Typisch sind Wortfindungsstörungen. Der Mensch sucht Worte und umschreibt den Begriff, den er nicht findet. Sätze bricht er dabei ab, er nutzt viele Floskeln und Füllwörter.
• globale Aphasie: Sprachverständnis und Sprachproduktion sind erheblich beeinträchtigt. Er spricht nur einzelne Wörter, oft mit Stereotypen und ständigen Wiederholungen wie „dadada“. Lesen und Schreiben sind praktisch nicht möglich.

So gehst du mit einem Menschen mit Aphasie um:

• Ruhe und Geduld helfen, ebenso kurze und einfache Sätze.
• Du sprichst deutlich und langsam, in normaler Lautstärke.
• Du beziehst ihn ein und sprichst nie über seinen Kopf hinweg.
• Du stellst Fragen, die er mit Ja oder Nein beantworten kann.
• Du verbesserst ihn nicht.
• Versteht er etwas nicht, vermittelst du es anders, zum Beispiel mit Gestik, Mimik, Bildern, Zeichnungen oder Buchstabentafeln.
• Verstehst du ihn nicht, täuschst du kein Verständnis vor. Ein neuer Ansatz hilft, zum Beispiel: „Wir finden es heraus. Fang noch mal von vorn an.“
• Du sorgst dafür, dass die Sprachtherapie so früh wie möglich beginnt.

Nach einem Schlaganfall haben viele Menschen Wahrnehmungsstörungen:

• Neglect: Die betroffene Körperseite nimmt der Mensch kaum oder gar nicht wahr. Er reagiert nicht oder nur vermindert, wenn ein Reiz von der betroffenen Seite seines Körpers oder des Raumes kommt. Er sucht deutlich weniger auf dieser Seite und wendet sich ihr kaum zu. Seine Sinne sind dabei nicht ausgefallen. Fühlen, Sehen und Hören sind erhalten, aber er kann die Informationen nicht verarbeiten. Vermindert ist die Aufmerksamkeit. Ein Neglect tritt häufiger nach einer Schädigung der rechten Hirnhälfte auf.
• Pusher-Syndrom: Der Mensch verortet die Mittellinie seines Körpers falsch. Deshalb neigt er sich, zum Beispiel im Sitzen, zur mehr betroffenen Seite. Beim Bewegen drückt er zu dieser Seite hin.
• Hemianopsie (Halbseitenblindheit): Ein Teil des Gesichtsfelds fällt aus. Anders als beim Neglect ist sich der Mensch dieses Ausfalls bewusst. Er weiß, dass es den Teil gibt, den er nicht sieht, und gleicht das mit Kopfbewegungen aus.
• Anosognosie: Seine körperlichen Fähigkeiten und Defizite schätzt der Mensch nicht richtig ein. Er erkennt zum Beispiel nicht, dass er gelähmt ist.
• Apraxie: Der Mensch kann keine zielgerichteten Bewegungen ausführen, obwohl Wahrnehmung und Bewegungsfähigkeit intakt sind.

Jede Berührung mit den Händen, jede gemeinsame Bewegung und jede Ansprache verbessert die Körperwahrnehmung. Auch die Umgebung kann die Wahrnehmung fördern. Zum Beispiel machen Kissen links und rechts neben dem Körper seine Grenzen spürbar.

So gestaltest du den Raum:

• In der Frühphase stellst du den Nachttisch auf die weniger betroffene Seite. So kann der Mensch nach Telefon oder Getränk greifen. Ansprechen kannst du ihn bei einem Neglect in der Akutphase über die weniger betroffene Seite, damit er Kontakt aufnehmen kann.
• Mit wachsenden Fähigkeiten gestaltest du den Raum um: Die Reize kommen nun von der Seite, die mehr betroffen ist. Kann er den Blick dorthin wenden, sieht er die Zimmertür möglichst von dieser Seite. Nachttisch, Telefon, Fernseher, persönliche Bilder und Uhr können dann dort stehen.
• Die Rufanlage gehört immer auf die weniger betroffene Seite. So findet er sie im Notfall schnell.

Bei Neglect und Pusher-Syndrom helfen diese Maßnahmen, Stürze zu vermeiden und die Wahrnehmung zu fördern:

• das Bett zum Eigenschutz begrenzen, zum Beispiel mit einer Handtuchrolle oder Kissen
• Verletzungsquellen beseitigen, vor allem beim Stehen, Gehen und Sitzen
• Sobald der Mensch ein Krankheitsbewusstsein entwickelt hat und auf die mehr betroffene Seite achten kann, förderst du die Wahrnehmung dieser Körper- und Raumhälfte. Du leitest ihn an, die mehr betroffene Seite anzufassen und in Bewegungen einzubeziehen. Aktivitäten finden auf dieser Seite statt, zum Beispiel durch den Platz des Nachttischs.
• Ist der Neglect stark ausgeprägt, kann er in A-Lage oder kompletter Seitenlage auf der mehr betroffenen Seite liegen. Der körpereigene Druck fördert die Wahrnehmung dieser Seite.
• Beim Sitzen auf der Bettkante führst du seine weniger betroffene Hand mehrmals an der Matratze entlang. Das stärkt Gleichgewicht und Orientierung.
• Legt er den weniger betroffenen Arm auf eine feste Oberfläche, zum Beispiel einen Tisch, hat er einen Orientierungspunkt.
• Er sitzt zunächst nur so lange im Rollstuhl oder Stuhl, wie es körperlich leistbar ist. Hilfsmittel und Auflagen unterstützen ihn. Sein Becken ist dabei symmetrisch ausgerichtet.
• Du sitzt oder stehst auf der stärker betroffenen Seite. So lenkst du Aufmerksamkeit und Rumpf dorthin.
• Beim visuellen Feedback-Training lernt der Mensch, dass senkrechte Strukturen wie ein Türrahmen senkrecht sind. Er gleicht sie mit seiner eigenen Körperposition ab.

In der Frühphase übernimmst du große Teile der Körperpflege. Wird der Mensch aktiver, nimmst du dich zurück und führst seine Hand, während er sich wäscht. Er bekommt so viel Förderung wie möglich, ohne überfordert zu werden. Aspekte der Basalen Stimulation fließen ein, zum Beispiel die Initialberührung.

So gehst du vor:

• Du hältst möglichst ständig Körperkontakt. Jede Handlung kündigst du mit Worten und mit der Initialberührung an. Du arbeitest mit konstantem Druck, nicht mit abgehackten Berührungen oder Fingerspitzen.
• Baut er zu viel Tonus auf, veränderst du die Reize.
• Sensibilität und Wahrnehmung sind gestört. Deshalb prüft er die Wassertemperatur immer selbst, und zwar mit der Hand der weniger betroffenen Seite.
• Zu Beginn begleitest du die Waschung mit Ansagen, zum Beispiel: „Jetzt wasche ich deinen linken Arm.“

Körperpflege im Bett: Fehlt die Rumpfstabilität, wäschst du ihn in einer angepassten Seitenlage um 90°. Die hohe Stabilität macht mehr Eigenbewegung möglich. Später strebst du einen aufrechten, stabilen Sitz im Bett an. Mit dem Gesicht beginnst du nicht, denn es ist eine sehr sensible Zone. Den Waschlappen führst du von der Körperseite, die weniger betroffen ist, zur mehr betroffenen. Dabei betonst du die Körpermittellinie. Einen Baumwollwaschlappen ziehst du einem Vliesartikel vor. Er wird besser angenommen und knüpft an frühere Erfahrungen mit der eigenen Pflege an.

Körperpflege am Waschbecken: Sie findet so früh wie möglich statt, denn sie fördert die Selbstständigkeit. Voraussetzungen sind:

• ein stabiler Kreislauf
• Kopfkontrolle
• so viel Rumpfstabilität, dass er sitzen kann
• Beckenbeweglichkeit nach vorn
• Kontakt der Füße zum Boden
• mindestens ein beweglicher Arm
• eine gewisse Aufmerksamkeit

Fehlen diese Voraussetzungen, wäschst du ihn besser im Bett. Kurze Standphasen, zum Beispiel beim Zähneputzen oder Rasieren, solltest du einbauen, sobald er sein Gleichgewicht kontrolliert, das Knie im betroffenen Bein mit genug Tonus kontrolliert und ein stabiles Sprunggelenk hat.

Nach einem Schlaganfall treten häufig Schluckstörungen (Dysphagie) auf. Nahrung oder Speichel können in die Luftröhre gelangen. Dann kann sich eine Aspirationspneumonie entwickeln, und es besteht Erstickungsgefahr. Oral bekommt er Nahrung deshalb nur, wenn er ausreichend schlucken kann. Bei neurologischen Patienten sollte ein standardisiertes Aspirationsscreening durchgeführt werden, bei akuter Erkrankung so schnell wie möglich.

Zentral ist die Prophylaxe von Mangelernährung und Aspirationspneumonie:

• eine Logopädin hinzuziehen
• die Kostform anpassen, zum Beispiel Flüssigkeiten andicken oder passierte Kost geben
• bei ausgeprägter Dysphagie Ernährung über eine Magensonde oder PEG
• bei der Nahrungsaufnahme unterstützen
• die Zahnprothese gegebenenfalls anpassen lassen
• das Gewicht kontrollieren, ein Essprotokoll und eine Flüssigkeitsbilanz führen

So unterstützt du beim Essen und Trinken:

• Du nutzt und trainierst seine Ressourcen, damit er selbstständiger wird.
• Du bist auf gleicher Höhe wie er. Kommt der Löffel von zu weit unten oder oben, muss er den Kopf unphysiologisch halten.
• Sein Kopf ist leicht nach vorn geneigt. Bei eingeschränkter Kopfkontrolle stützt ein Kissen, eine Handtuchdoppelrolle oder eine Nackenrolle.
• Du führst seinen Arm sicher und stabil. Wenn möglich, führst du seine Hand zum Mund. Der Löffel kommt auf das vordere Drittel der Zunge.
• Die Portionen sind klein, gereicht auf einem Plastiklöffel.
• Er schluckt in Ruhe und schluckt nach. Während des Essens sprecht ihr nicht.
• Nach dem Essen sitzt er noch etwa 20 Minuten, damit kein Reflux entsteht.
• Nach jeder Mahlzeit folgt eine sorgfältige Mundpflege. Du entfernst Speisereste, auch aus den Wangentaschen.
• Ess- und Trinkhilfen wählst du nach seinem Wunsch und seinen Fähigkeiten, zum Beispiel Griffvorrichtungen für Becher, Trinkbecher mit zwei Henkeln oder ein Einhänderbrett.
• Auffälligkeiten dokumentierst du und besprichst sie im Team mit Logopädie und Ärztin.

Beim An- und Auskleiden orientierst du dich an den normalen Bewegungen und an den Fähigkeiten des Menschen. Die Bewegung erleichtern zum Beispiel Hilfsmittel, ein Spiegel oder praktische Kleidung. Die Umsetzung planst und evaluierst du im Pflegeprozess, gemeinsam mit Physio- und Ergotherapie.

• Kann er nicht stehen, kleidest du den Unterkörper im Bett an. Eine Antirutschfolie oder ein Antirutschpad gibt Stabilität beim Aufstellen der Beine.
• Sitzt er stabil und kann mit Unterstützung stehen, kleidet er den Unterkörper im Sitzen aus. Im Sitzen haben die Füße immer Bodenkontakt, damit sich der Oberkörper bewegen kann. Die Hose zieht er im Stehen hoch, dafür steht er kurz auf.
• Bei guter Rumpfstabilität baust du immer wieder Standphasen ein.

Durch Mobilisation nimmt der Mensch aktiver an seiner Umgebung teil. Sie fördert und erhält seine Ressourcen.

Aufsetzen an die Bettkante: Auch ohne Transfer kann er mehrmals täglich an der Bettkante sitzen. Stehen beide Füße auf dem Boden, spürt er Körper und Schwerkraft besser als im Liegen. Er übt dabei, die Balance zu halten. Dafür baust du deine Unterstützung langsam ab, sorgst aber unbedingt für Stabilität und Sicherheit. Er kann über die mehr oder über die weniger betroffene Seite aufsitzen. Gibt es eine Kontraindikation, zum Beispiel Schmerzen auf der mehr betroffenen Seite, richtest du ihn über die weniger betroffene Seite auf.

Stehen: Wenn möglich, steht er häufig. Bei einem Transfer oder beim Ankleiden sollte er immer die Möglichkeit bekommen, eine Zeit lang zu stehen. Im Stehen spürt er sein Körpergewicht und die Schwerkraft. Es erhält die Bewegungsfähigkeit der Hüfte und beugt einem Spitzfuß vor. Er steht aber nur, wenn mindestens ein Bein sein Körpergewicht tragen kann. Dabei steht er seitlich zum Bett oder zur Wand, nicht frei im Raum.

Transfer vom Bett in den Stuhl: Es gibt den tiefen Transfer und den Transfer über den Stand.

• Für den Transfer über den Stand muss er stehen können und ein paar Schritte schaffen. Auf der betroffenen Seite braucht er ein stabiles und bewegliches Sprunggelenk. Sonst kann er es verdrehen, das Gleichgewicht verlieren und stürzen.
• Beim tiefen Transfer bewegt er sich von Sitzfläche zu Sitzfläche, ohne ganz zum Stehen zu kommen. Er eignet sich für Menschen, die stark eingeschränkt sind. Der Stuhl steht neben dem Bett, das Seitenteil ist abgenommen. Seine Füße stehen etwa hüftbreit auf dem Boden. Du sicherst mit deinen geschlossenen Knien das Bein, über das der Transfer geht. Deine Hände liegen an seinem Brustkorb. Er beugt den Oberkörper nach vorn und bringt sein Gewicht auf die Beine. So wird er in kleinen Schritten seitlich versetzt.
• Über die weniger betroffene Seite ist der tiefe Transfer sicherer und leichter. Diese Seite wählst du, wenn das mehr betroffene Bein zu wenig Muskeltonus hat, um das Gewicht zu tragen. Weitere Gründe sind ein ausgeprägter Neglect, ein Pusher-Syndrom oder ein Spitzfuß am mehr betroffenen Bein.
• Bei Menschen mit Pusher-Syndrom erfolgt jeder Transfer mit geschultem Personal, anfangs zu zweit. Eine Drehscheibe nutzt du bei Halbseitenlähmung nicht: Der Mensch würde verunsichert und könnte die Bewegung nicht nachvollziehen.

Bei neurologischen Erkrankungen fallen die „automatischen“ Schutzmechanismen des Körpers häufig aus, zum Beispiel der Schluckreflex, der Gleichgewichtssinn und die Bewegung im Schlaf. Deshalb sind die Prophylaxen besonders wichtig. Du wendest sie bedarfsgerecht an, je nach körperlichem Zustand:

• Aspirationsprophylaxe, vor allem bei Dysphagie
• Pneumonie-, Dekubitus-, Thrombose- und Kontrakturenprophylaxe, weil die Bewegung eingeschränkt ist
• Sturzprophylaxe bei Wahrnehmungsstörungen wie Neglect oder Pusher-Syndrom und bei Dranginkontinenz

Bei der Ausscheidung gilt:

• Einen Blasenverweilkatheter entfernst du so früh wie möglich, zur Infektionsprophylaxe.
• Toilettentraining: anfangs Urinflasche, dann Toilettenstuhl, später der selbstständige Gang zur Toilette
• Hilfsmittel wie Einlagen verwenden
• Du strebst einen weichen Stuhl an. Pressen beim Stuhlgang kann den Druck im Gehirn ansteigen lassen.

In Deutschland wird die neurologische Rehabilitation in die Phasen A bis F unterteilt:

Schon bei der Aufnahme fragst du nach dem häuslichen Umfeld. Im persönlichen Gespräch, auch mit seinen Angehörigen, wird ermittelt, welche Versorgung er nach der Entlassung braucht, zum Beispiel eine Anschlussrehabilitation oder eine geriatrische Rehabilitation. Die Indikation klärt die Ärztin. Die Koordination mit Heim, Kurzzeitpflege oder häuslicher Versorgung übernimmt ein Case Manager oder der Sozialdienst, mit Blick auf die Wünsche des Menschen.

Schon im Krankenhaus kannst du Angehörige in die Pflege einbeziehen und anleiten. Inhalte einer Schulung können zum Beispiel sein:

• grundpflegerische Versorgung
• Positionierung und Mobilisation
• Ausscheidung, Katheterversorgung, Auswahl der Inkontinenzartikel
• Umgang mit PEG-Sonde und Sondenkost
• Prophylaxen gegen Dekubitus, Thrombose, Pneumonie und Kontrakturen

Im ambulanten Setting gibt es eine individuelle Schulung nach § 45 SGB XI. Die Kosten trägt die Pflegekasse, auch wenn noch kein Pflegegrad bewilligt ist. Du weist außerdem auf Hilfsangebote hin, zum Beispiel Hausnotruf, Ernährungsberatung der Krankenkassen, Sport nach ärztlicher Absprache, Selbsthilfegruppen, Begegnungsangebote und finanzielle Unterstützung wie Pflegegeld oder Schwerbehindertenausweis.

Das Risiko, noch einmal einen Schlaganfall zu erleiden, ist vor allem im höheren Alter sehr groß. 20–30 % aller Hirninfarkte sind ein Rezidiv, also ein erneuter Schlaganfall. Die Rezidivprophylaxe soll einen erneuten Schlaganfall langfristig verhüten:

• Kontrolle der Risikofaktoren: den Blutdruck bei Hypertonie senken, den Blutzucker bei Diabetes mellitus einstellen und die Lebensweise ändern. Dazu gehören nicht rauchen, weniger Alkohol und Kochsalz und mehr Bewegung. Das sind die wichtigsten Maßnahmen.
• Hemmung der Blutgerinnung: Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure hemmen die Blutgerinnung. Eine stärkere Hemmung mit Antikoagulanzien braucht der Mensch bei Vorhofflimmern oder bei Thromben in den Herzhöhlen.
• Karotis-Operation: Ist die Halsschlagader auf der betroffenen Seite verengt (Karotisstenose), wird die Verengung beseitigt: angiografisch (PTA) oder operativ.

Ist der Blutdruck erhöht, muss er langfristig gesenkt werden. Das ist zwingend erforderlich.

Neurologische Erkrankungen machen große Angst, weil wichtige Grundfunktionen des Körpers gestört sind oder nach einem Schlaganfall fehlen. Du greifst diese Ängste auf, wirkst beruhigend und stützend und zeigst Wege, wie er seine Selbstständigkeit erhalten kann. Zu deiner Aufgabe gehört auch, Enttäuschungen zu begleiten. Bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems werden Heilerfolge häufig nicht erreicht.

Im Verlauf begleitest du den Menschen so:

• über Krankheitsbild, Verlauf und Symptome informieren
• motivieren, zum Beispiel indem du Fortschritte anerkennst
• mit ihm über Ängste, Sorgen und Verluste sprechen
• Angehörige einbeziehen, gegebenenfalls auch Seelsorge oder Psychologie

Nach dem zeitlichen Verlauf unterscheidest du zwei Formen:

• transitorische ischämische Attacke (TIA): Die Störung der Durchblutung geht vorüber. Meist innerhalb von Minuten bilden sich die Ausfälle vollständig zurück, auch ohne weitere Maßnahmen. Die Bildgebung ist meistens unauffällig.
• Hirninfarkt: Nervengewebe im zentralen Nervensystem ist zerstört. Nur unvollständig oder gar nicht bilden sich die neurologischen Ausfälle zurück.

Eine TIA ist ein Warnhinweis. Flüchtige neurologische Ausfälle, die oft nur wenige Minuten dauern, sind das wichtigste Warnsignal für einen drohenden Schlaganfall. Häufig sind zum Beispiel kurze Lähmungen, Sensibilitätsstörungen oder Sehstörungen, die nur ein Auge betreffen (Amaurosis fugax).