Rheuma

Beide haben recht. Und beide meinen etwas anderes. Das Wort stammt aus dem Griechischen und beschreibt einen ziehenden, reißenden Schmerz. Es ist ein Symptom, keine Diagnose. Fachlich sprichst du deshalb von rheumatischen Erkrankungen, und davon gibt es über 100. Betroffen sind nicht nur Gelenke, sondern ebenso

• innere Organe,
• Gefäße,
• Nerven,
• Sehnen und
• Muskeln.

Vier Hauptgruppen ordnen dieses Feld: (1) entzündlich-rheumatische Erkrankungen, zum Beispiel die rheumatoide Arthritis; (2) degenerative Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen, zum Beispiel die Gonarthrose des Knies oder die Koxarthrose der Hüfte; (3) Weichteilrheumatismus, zum Beispiel die Fibromyalgie; (4) Stoffwechselerkrankungen mit rheumatischen Beschwerden, zum Beispiel die Gicht.

Merk dir auch: Rheuma gilt als Krankheit alter Menschen. Das stimmt nicht. Auch Kinder erkranken daran.

Genau dieser Satz ist das Frühzeichen. Die Morgensteifigkeit bei rheumatoider Arthritis dauert mindestens eine Stunde. Die Gelenke werden durch Gebrauch beweglicher, aber die Besserung braucht ihre Zeit: mehr als 60 Minuten.

Dazu kommen: symmetrische Schwellungen, vor allem an den Fingergrund- und Fingermittelgelenken, sowie eine rasche motorische und geistige Ermüdbarkeit. Häufig beginnt die Erkrankung sogar uncharakteristisch: mit Abgeschlagenheit, Appetitminderung oder Schwitzen. Erst nach Wochen oder Monaten tritt die typische Morgensteifigkeit auf.

Warum du das ernst nehmen musst: Es gibt ein Zeitfenster, das „Window of Opportunity“. Liegt eine RA vor, soll innerhalb von drei Monaten nach Symptombeginn eine krankheitsmodifizierende Therapie starten. Wer wie Frau A. ein Jahr wartet, verliert dieses Fenster.

Aus der Schmerzgeschichte. Sechs Unterschiede trennen den entzündlich-rheumatischen vom degenerativen Gelenkschmerz:

Bei den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen greift das Immunsystem körpereigenes Gewebe an. Es erkennt es fälschlich als fremd. Das nennst du Autoimmunreaktion.

Im Gelenk trifft es die Gelenkinnenhaut, die Synovialis. Sie entzündet sich (Synovialitis) und wuchert keilförmig in den Gelenkspalt hinein. Dieses wuchernde Gewebe heißt Pannus. Es überwuchert die Gelenkflächen und zerstört Knorpel und Knochen.

Zusätzlich bildet die entzündete Innenhaut Flüssigkeit. Es entsteht ein Gelenkerguss. Kapsel und Gewebe schwellen an, die Kapselspannung schmerzt, das Gelenk lässt sich schlechter bewegen. Und der Erguss ist nicht nur Wasser: Er enthält knorpelschädigende Substanzen.

Wenn ein einzelnes Gelenk befallen ist, heißt das Monarthritis. Wenn es mehrere sind, heißt es Polyarthritis.

Die rheumatoide Arthritis (RA), früher chronische Polyarthritis genannt, ist die häufigste und bekannteste entzündlich-rheumatische Erkrankung. Etwa ein Prozent der Bevölkerung ist betroffen, bei Älteren mehr. Frauen erkranken dreimal so häufig wie Männer.

Der Häufigkeitsgipfel liegt bei Frauen zwischen 55 und 64 Jahren, bei Männern zwischen 65 und 75. Aber die Erkrankung beginnt auch früher. Frau A. ist kein Sonderfall.

Fachlich ist die RA eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung. „System“ heißt: Sie bleibt nicht im Gelenk. Die anhaltende Entzündung der Gelenkinnenhaut kann zu Gelenkzerstörung, Funktionsverlust, eingeschränkter Teilhabe, verminderter Lebensqualität und verkürzter Lebenserwartung führen.

Kennzeichnend ist der Befall mehrerer Gelenke (Polyarthritis) in symmetrischer Verteilung: rechts und links dieselben Gelenke.

So sieht ein langer Verlauf aus. Aus der Entzündung werden Zerstörung und Fehlstellung. Drei Fehlstellungen der Hand solltest du benennen können:

• Die Ulnardeviation: Die Finger wandern in Richtung Handaußenkante, also zur Elle (Ulna).
• Die Schwanenhalsdeformität: Das Fingermittelgelenk ist überstreckt, das Endgelenk gebeugt.
• Die Knopflochdeformität: genau umgekehrt: Beugekontraktur im Mittelgelenk, Überstreckung im Endgelenk.

An den Füßen entstehen vergleichbar Krallenzehen, die Zehen wandern nach außen, das Fußgewölbe flacht ab. Dazu kommen Sehnenscheiden- und Schleimbeutelentzündungen sowie Rheumaknoten: derbe Knötchen unter der Haut, meist an den Streckseiten der Gelenke.

Die Entzündung bleibt außerdem nicht im Gelenk. Sie kann Lunge (Pleuritis, Lungenfibrose), Herz (Myokarditis, Perikarditis) und Augen (Skleritis, Uveitis) betreffen.

Dieselbe Diagnose, zwei völlig verschiedene Pflegeanamnesen.

Für Pflegende ist wichtig zu wissen, wo sie den Patienten abholen. Hat er schon viele Behandlungsversuche mit mehr oder weniger Erfolg hinter sich, wie es bei rheumatoider Arthritis häufig vorkommt? Oder muss er sich mit einer neu gestellten Diagnose auseinandersetzen? In der Pflegeanamnese sammelst du die Informationen strukturiert und systematisch. Sie steht am Anfang des Pflegeprozesses. Die orientierenden Fragen betreffen deshalb drei Dinge: den Informationsstand zur Erkrankung, die bisherigen Erfahrungen und die Ängste.

Zeigt sich dabei ein Wissensdefizit zu Ursache, Verlauf, Hilfs- und Behandlungsmöglichkeiten, beantwortest du alle Fragen, soweit es dir möglich ist. Was in die Zuständigkeit anderer fällt, gibst du weiter, indem du den Kontakt vermittelst.

Das zentrale Pflegeproblem ist bei den meisten die schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit, die alle Lebensbereiche beeinflusst. Angesichts des chronischen Verlaufs geht es darum, Beweglichkeit und damit Selbstständigkeit durch aktivierende Pflege bestmöglich zu erhalten. Daraus folgt für die Ziele: Im akuten Schub heißt das Ziel anders als im beschwerdearmen Intervall. Wer im Schub dasselbe Bewegungsziel stehen lässt wie im Intervall, plant an der Wirklichkeit vorbei.

Für die Dokumentation der Gelenke gibt es ein eigenes Werkzeug: das Männchen-Schema. Eine genaue Dokumentation der Beschwerden und Funktionseinschränkungen aller Gelenke ist die Voraussetzung dafür, Krankheitsverlauf und Therapieeffekte überhaupt beurteilen zu können. Für die Schmerzseite gilt der Expertenstandard: Du beteiligst dich aktiv und gemeinsam mit den anderen Berufsgruppen und dem Menschen mit Schmerzen an der Entwicklung oder Überprüfung eines individuellen Behandlungsplans, der medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen enthält.

Häufige Schmerzen machen niedergeschlagen oder gereizt, auch gegenüber dir. Das ist kein persönlicher Angriff, sondern Teil des Krankheitsbildes.

Was Betroffene beschäftigt, hängt vom Lebensabschnitt ab. Jüngere ringen damit, dass ihre Lebenspläne umgestoßen werden. Menschen mittleren Alters sorgen sich um Arbeitsplatz, Geld und die Versorgung ihrer Familie. Ältere fragen sich, wie sie zu Hause zurechtkommen. Dazu kommen sichtbare Veränderungen (verformte Hände) und der Verlust von Körperkraft, gerade bei Menschen, deren Beruf oder Hobby Geschicklichkeit verlangte.

Deine erste Aufgabe ist deshalb herauszufinden, wo du den Menschen abholst: Steht er am Anfang mit einer frischen Diagnose, oder hat er schon viele Behandlungsversuche hinter sich? Was weiß er über seine Erkrankung, was fürchtet er?

Die Leitlinie ist an diesem Punkt eindeutig: Die Behandlung soll auf einer gemeinsamen Entscheidung von Patientin und Rheumatologin beruhen. Wer möchte, darf die Auswahl auch ganz oder teilweise an die Behandelnden abgeben. Voraussetzung ist, dass Ziele und Risiken vorher verständlich besprochen wurden. Rege früh den Kontakt zum Sozialdienst an, gerade bei Fragen zu Beruf und Rehabilitation.

Eine Arthritis zeigt sich als Schwellung, meist mit Schmerz bei Druck oder bei geprüfter Endstellung. Taste die Schwellung: Bei der Entzündung fühlt sie sich prallelastisch an, weil Erguss und verdickte Gelenkschleimhaut sie verursachen. Achte zusätzlich auf Rötung und Überwärmung.

Prädilektionsgelenke der RA (also die bevorzugt befallenen) sind Hand-, Fingergrund- und Fingermittelgelenke sowie die Zehengrundgelenke. Drei Gelenke sind ausgenommen: das Großzehengrundgelenk (MTP I), das Daumensattelgelenk (CMC I) und die Fingerendgelenke (DIP). Dass die Endgelenke frei bleiben, ist dein wichtigstes Unterscheidungsmerkmal zur Arthrose. Die Arthrose befällt genau diese Gelenke.

An Fingergrund- und Zehengrundgelenken lässt sich oft ein Querdruckschmerz auslösen: Du drückst die Gelenkreihe seitlich zusammen, der Patient zuckt.

Dokumentiere jedes Gelenk, das geschwollen oder druckschmerzhaft ist. Dafür gibt es Gelenkschemata („Männchen-Schema“). Diese Dokumentation ist die Grundlage für die Beurteilung von Krankheitsverlauf und Therapieeffekt.

„Auszuhalten“ ist kein Messwert. Für die Selbsteinschätzung nutzt du eine Skala:

Die Numerische Ratingskala (NRS) reicht von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz). Du kannst sie als Lineal geben, aufzeichnen oder erfragen: „Wo würden Sie Ihren Schmerz auf einer Skala zwischen 0 und 10 einstufen?“ Die Visuelle Analogskala (VAS) ist eine 10 Zentimeter lange Linie zwischen denselben beiden Polen, auf der die Patientin markiert oder einen Regler schiebt. Die Verbale Ratingskala (VRS) arbeitet mit Worten von „keine“ bis „sehr starke Schmerzen“. Sie ist leichter verständlich, aber gröber.

Wichtig ist die Wiederholung: Der Expertenstandard verlangt ein Screening zu Beginn des pflegerischen Auftrags und eine Wiederholung in festgelegten Abständen. Akute Schmerzen erfasst du mehrmals täglich, nach einer Operation ebenso wie im akuten Schub. In jedem Fall erfasst du sie vor und nach einer Schmerzmittelgabe. Bei chronischen Schmerzen entscheidet der Schmerzstatus, wie oft eine Selbsteinschätzung nötig und sinnvoll ist. Bei stärkeren Schmerzen solltest du mindestens zweimal täglich fragen. Wenn der Status zufriedenstellend ist und die Schmerzmittel gut wirken, können die Abstände länger werden. Werte gehören zeitnah dokumentiert, bei Schmerzspitzen informierst du sofort die Ärztin.

Drei Wochen sind zu früh für ein Urteil. Das lässt sich erklären, wenn du weißt, wie diese Medikamente arbeiten.

„Basistherapie“: So hieß diese Medikamentengruppe früher. Heute heißt sie lang wirksame Antirheumatika oder DMARD.

DMARD steht für „disease modifying antirheumatic drugs“, also krankheitsmodifizierende Antirheumatika. Anders als NSAR lindern sie nicht nur Symptome, sondern greifen in den Entzündungsprozess des Immunsystems ein. Sie können die Erkrankung nicht heilen, aber ihr Fortschreiten bremsen und so Gelenke und Organe schützen.

Man unterscheidet drei Gruppen: csDMARD: konventionell-synthetische, zum Beispiel Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin; bDMARD: biologische, also gentechnisch hergestellte Eiweiße (Biologika); tsDMARD: zielgerichtet-synthetische, derzeit die JAK-Inhibitoren.

Und jetzt der entscheidende Punkt für Frau A.: Die Wirkung tritt verzögert ein. Je nach Substanz und individuellem Ansprechen dauert es 4 bis 16 Wochen bis zur vollen Wirkung. Endgültig beurteilen lässt sie sich erst nach bis zu sechs Monaten. Drei Wochen sind also kein Therapieversagen, sondern normaler Verlauf.

Genau hier entscheidet sich, ob die ganze Therapie etwas bringt.

Adhärenz heißt: Man ist bereit, die Maßnahmen einzuhalten, die man gemeinsam mit Pflegefachpersonen oder Ärztinnen festgelegt hat. Eine Therapie wirkt nur, wenn die Betroffenen ihre Medikamente kennen und verstanden haben, warum die regelmäßige Einnahme nötig ist. Kläre über Wirkungen und über Nebenwirkungen auf. Und nimm die Angst vor bestimmten Medikamenten (Kortison, Zytostatika), ohne die Nebenwirkungen dabei zu verharmlosen. Beides gehört zusammen: die Angst nehmen und die Nebenwirkungen trotzdem benennen.

Herrn B.s Satz zeigt, was vorher gefehlt hat. DMARDs sind langwirksame Rheumamedikamente: Eine Wirkung ist erst nach Wochen bis Monaten zu erwarten. Diese Zeitspanne wird unter Umständen mit symptomatischen Medikamenten überbrückt, mit Glukokortikoiden oder NSAR. Über beides müssen Betroffene informiert sein, und zwar vor der ersten Einnahme.

Frag im Gespräch nach, ob die Behandlungsstrategie verstanden wurde. Wer skeptisch bleibt, darf behutsam hören, dass sich die Gelenksituation verschlimmern kann, wenn die Therapie nicht beibehalten wird. Komplexe Therapiepläne kannst du als Pflegefachperson gut unterstützen.

Vier Werkzeuge dafür:

• der Rheumapass: Dort notieren Betroffene aktuelle Therapien, letzte Röntgenaufnahmen und Kontrolltermine, und auch abgesetzte Medikamente samt Grund gehören hinein.
• Therapieüberwachungsbögen, die vor der Entlassung ausgehändigt werden.
• die Anleitung zur subkutanen Injektion, für die es bei stärkeren Deformierungen ergonomisch geformte Fertigspritzen und Autoinjektoren gibt.
• Schulungsprogramme der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie und der Rheuma-Liga.

Heute nicht. Im akuten Entzündungsschub gilt Kälte, im Intervall Wärme.

Kälte: Im akuten Schub empfinden die meisten trockene Kälte als wohltuend. Lege Eis- oder Gelpackungen nie direkt auf die Haut, sondern immer ein Tuch darunter, sonst drohen Erfrierungen. Die Kühlung sollte nicht länger als 15 bis 20 Minuten dauern. Bei Eisanwendungen reichen 5 bis 10 Minuten. Achte darauf, dass die Haut dabei rosa bleibt. Die Kälte verengt die Gefäße, senkt den örtlichen Stoffwechsel und dämpft die Schmerzempfindung.

Wärme: Bei Sekundärarthrosen und zwischen den Schüben wird Wärme häufig als angenehmer empfunden. Körner- oder Kirschkernkissen lassen sich erwärmen, die Temperatur muss so gewählt sein, dass keine Verbrennungen entstehen.

Kontraindikationen musst du kennen. Wärme ist verboten bei (1) akuter Arthritis, (2) aktivierter Arthrose, (3) Vaskulitis, (4) akutem Bandscheibenvorfall, (5) Durchblutungsstörungen und (6) schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Kälte ist verboten bei Vaskulitis, Raynaud-Syndrom und Durchblutungsstörungen.

Frag immer vorher, was die Patientin bisher als angenehm erlebt hat. Und nutze die schmerzfreie Zeit direkt nach der Anwendung für Bewegungsübungen.

Nein. Kein Laborwert beweist eine rheumatoide Arthritis allein.

Die Entzündungswerte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CRP) sind unspezifisch: Sie steigen bei jeder Entzündung, auch bei einem Infekt. Und umgekehrt schließen normale Werte eine RA nicht aus. Zu Beginn der Erkrankung hat ein Teil der Patienten keine serologischen Entzündungszeichen.

Der Rheumafaktor (RF) gehört zu den Autoantikörpern: Antikörper, die sich gegen körpereigene Strukturen richten. Nachweisbar ist er bei etwa 65 bis 80 Prozent der Erkrankten. Er findet sich aber ebenso bei anderen rheumatischen Erkrankungen. Und bei bis zu fünf Prozent Gesunder.

Aussagekräftiger sind die Antikörper gegen citrullinierte Peptide (ACPA, meist als CCP-Antikörper bestimmt): Sie sind zu über 95 Prozent spezifisch für die RA und können der Erkrankung Jahre vorausgehen. Bei früher RA weisen sie zudem auf einen schwereren, gelenkzerstörenden Verlauf hin.

Für dich praktisch: Vor Therapiebeginn und im Verlauf werden Leber- und Nierenwerte bestimmt, weil sie über die Medikamentenwahl mitentscheiden. Vor einer geplanten Gelenkpunktion gehört der Gerinnungsstatus dazu.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) hemmen das Enzym Zyklooxygenase (COX). Dadurch sinkt die Prostaglandinbildung: Sie wirken schmerzlindernd (analgetisch), fiebersenkend (antipyretisch) und entzündungshemmend (antiphlogistisch). Am häufigsten eingesetzt werden Diclofenac, Ibuprofen und Naproxen.

Wichtig für das Verständnis: NSAR wirken rasch. Auf den Verlauf der Gelenkzerstörung haben sie jedoch keinen Einfluss. Ausgenommen sind die Spondylarthritiden wie Morbus Bechterew. Sie ersetzen also keine DMARD-Therapie.

Die Nebenwirkungen sind ernst. Am häufigsten sind Magen-Darm-Beschwerden bis hin zu blutenden Magen-Darm-Geschwüren. Sie hängen von Dosis und Dauer ab, werden durch gleichzeitige Glukokortikoide begünstigt und oft erst spät bemerkt, weil das NSAR den Schmerz ja dämpft. Bei Risikofaktoren wird ein Protonenpumpenhemmer dazugegeben. Zäpfchen sind kein Ausweg: Die magenschädigende Wirkung liegt im Wirkmechanismus, nicht in der Tablette.

Dazu kommen ein kardiovaskuläres Risiko, das mit Dosis und Einnahmedauer steigt, Wasseransammlungen, Bluthochdruck und eine mögliche Verschlechterung der Nierenfunktion. Bei entsprechender Veranlagung können NSAR außerdem die Atemwege verengen (Analgetika-Asthma).

Deine Aufgaben: Gib NSAR mit viel Wasser, nach einer kleinen Mahlzeit und im Sitzen oder Stehen. Beobachte Blutdruck und Ödeme. Und frage bei Langzeiteinnahme nach schwarzem Stuhlgang, dem Teerstuhl.

Ihre Sorge ist nicht unbegründet. Aber sie verwechselt zwei Dinge: kurzzeitige Überbrückung und Dauertherapie.

Glukokortikoide wirken schnell entzündungshemmend. Genau deshalb werden sie zu Beginn einer DMARD-Therapie eingesetzt: um die Zeit zu überbrücken, bis das langsam wirkende Medikament greift. Die Leitlinie ist bei der Dauer eindeutig: Startdosis höchstens 30 mg Prednisolonäquivalent pro Tag, innerhalb von acht Wochen Reduktion auf eine niedrige Dosis, und die Therapie ist so rasch wie möglich zu beenden, begrenzt auf drei Monate.

Bleibt das Kortison dauerhaft nötig, ist das ein Zeichen dafür, dass die DMARD-Therapie nicht ausreichend wirkt. Und es ist ein Anlass, sie anzupassen, nicht das Kortison fortzuführen.

Die Nebenwirkungen hängen von Dosis und Dauer ab: erhöhte Infektanfälligkeit, Osteoporose, Anstieg des Blutzuckers, Magengeschwüre (besonders zusammen mit NSAR), Linsentrübung, psychische Veränderungen, Cushing-Syndrom. Bei Kindern kann das Wachstum gebremst werden.

Pflegerisch zählt vor allem: Gib die Hauptdosis morgens, passend zum körpereigenen Rhythmus, und nicht nüchtern. Damit sie möglichst früh eingenommen werden kann, solltest du sie am besten schon am Abend vorher bereitstellen. Eine Scheibe Brot oder ein Joghurt genügen. Kontrolliere Blutdruck und Blutzucker.

🔴 Stopp. Das ist der gefährlichste Anwendungsfehler in der Rheumatologie.

Methotrexat (MTX) bekommt ein Mensch in der Rheumatologie nur einmal pro Woche, als Tablette oder als Injektion. Wer es täglich einnimmt, riskiert schwere Nebenwirkungen durch Schleimhautentzündungen: offene Mundschleimhaut, blutige Durchfälle, Schmerzen im Magen-Darm-Trakt. Sicherzustellen, dass MTX nicht täglich verabreicht wird, ist eine deiner wichtigsten Aufgaben.

MTX ist das zentrale csDMARD und Mittel der ersten Wahl. Die empfohlene Startdosis liegt bei 15 mg pro Woche und kann bis 25 mg gesteigert werden. Bei Magen-Darm-Unverträglichkeit, Adhärenzproblemen oder höheren Dosen wird die subkutane Gabe bevorzugt geprüft.

Häufige unerwünschte Wirkungen sind Übelkeit, Haarausfall und Entzündungen der Mundschleimhaut. Häufig sind auch Leberwerterhöhungen. Selten sind eine schwere Knochenmarkdepression und eine Pneumonitis. Gegen die Übelkeit kannst du empfehlen, die Dosis abends einzunehmen oder auf Injektionen umstellen zu lassen. Dann verschläft der Mensch die Übelkeit unter Umständen.

Begleitend wird Folsäure verordnet, um Nebenwirkungen zu mindern. Sie darf nicht zusammen mit MTX eingenommen werden. Zeitpunkt und Dosis richten sich nach ärztlicher Anordnung.

Weil „gut“ nicht das Ziel ist. Die aktuelle Leitlinie folgt der Strategie Treat-to-Target: behandeln auf ein definiertes Ziel hin.

Vier Sätze fassen sie zusammen:

Wird das Ziel mit der ersten, gut ausgereizten csDMARD-Strategie nicht erreicht, folgt die Intensivierung mit einem Biologikum oder, nach Abwägung des individuellen Risikos, mit einem JAK-Inhibitor.

Manchmal kommt Methotrexat nicht infrage, wegen einer Gegenanzeige oder einer früh auftretenden Unverträglichkeit. Dann sollen Leflunomid oder Sulfasalazin Teil der ersten Behandlung sein.

Für dich zählt pro Substanz je ein Merkzeichen: Leflunomid: Blutdruck kontrollieren, kein Alkohol, regelmäßige Laborkontrollen. Bei Kinderwunsch wichtig: Der Wirkstoff bleibt sehr lange im Körper und lässt sich mit Colestyramin auswaschen. Sulfasalazin: getrennt von Eisenpräparaten einnehmen, keine intensiven Sonnenbäder, Blutbild im Blick behalten. Hydroxychloroquin: regelmäßige augenärztliche Kontrollen, weil Netzhautschäden bleibend sein können. Als alleinige DMARD-Therapie der rheumatoiden Arthritis wird es nicht empfohlen, weil es schwächer wirkt als die anderen drei. Azathioprin: Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol. Es hemmt den Abbau, die Dosis muss reduziert werden. Ciclosporin: kein Grapefruitsaft, exakte Einnahmezeiten, regelmäßige Wirkspiegelbestimmung. Der Wirkungsbereich ist sehr eng: Schon eine geringe Überdosierung kann schwerwiegende Folgen haben, zum Beispiel ein Nierenversagen.

Fast alle langwirksamen Antirheumatika wirken vermutlich oder sicher fruchtschädigend und dürfen nur bei sicherem Empfängnisschutz gegeben werden.

Biologika (bDMARD) sind gentechnisch hergestellte Eiweiße. Sie bremsen den Entzündungsprozess gezielt, indem sie Abwehrzellen hemmen oder Entzündungsbotenstoffe und deren Rezeptoren blockieren, zum Beispiel den Tumornekrosefaktor alpha (TNF-α) oder Interleukin-6.

Die Applikation unterscheidet sich: Etanercept und Adalimumab werden subkutan gespritzt, Infliximab und Rituximab intravenös gegeben. Vor einer Rituximab-Infusion wird nach ärztlicher Anordnung eine Prämedikation verabreicht, um infusionsbedingten Reaktionen vorzubeugen.

Deine Aufgaben bei der Infusion: Vitalparameter regelmäßig kontrollieren, auf allergische Reaktionen achten und sicherstellen, dass eine Notfallversorgung möglich ist.

JAK-Inhibitoren (tsDMARD) werden dagegen als Tablette eingenommen. Sie kommen nach individueller Risikoabwägung infrage, weil in Studien Risiken für schwere kardiovaskuläre Ereignisse, Malignome, Thrombosen und Infektionen beschrieben wurden. Das gilt vor allem in Risikogruppen wie Rauchern und Menschen über 65.

Gemeinsam ist allen: Sie erhöhen das Infektionsrisiko.

Nein. Und du darfst ihm erklären, warum.

Die Leitlinie sagt es in einem Satz: Schonung und Ruhe haben für die meisten Menschen mit rheumatoider Arthritis mehr negative als positive Folgen und können zu zunehmender Schwäche und funktioneller Beeinträchtigung führen. Die Bewegungstherapie wirkt genau dem entgegen. Pflege heute wird noch deutlicher: Langes Ruhen lässt die Gelenke einsteifen und führt auf Dauer zu Kontrakturen. Kein Patient mit einer rheumatischen Erkrankung darf auf Bewegung verzichten. Bei einer Kontraktur steht das Gelenk in einer Zwangshaltung, die der Betroffene nicht selbst auflösen kann. Auch von außen lässt es sich kaum noch bewegen, und wenn, dann unter starken Schmerzen.

Belegt sind regelmäßige, individuell abgestimmte dynamische Bewegungsübungen. Spezielle Kraft- und Ausdauerprogramme können Muskelkraft und den Grad der funktionellen und psychischen Beeinträchtigung verringern, ohne Schmerz, Krankheitsaktivität oder die Gelenkstruktur zu verschlechtern. Krafttraining ist dabei für Lebensqualität und Funktion wirksamer als Ausdauertraining. Übungen im warmen Bewegungsbad werden von Betroffenen subjektiv besser bewertet, was die Mitarbeit erhöht. Die Funktion besserte sich in der Studie bei beiden Verfahren ähnlich.

Und im Schub? Auch dann nicht ins Bett. Die Leitlinie empfiehlt, die bisherige Sportart oder das Bewegungsangebot schmerzadaptiert weiterzuführen. Bestimmte Sportarten auszuschließen ist ausdrücklich nicht nötig. Deine Aufgabe ist es, die Motivation zu Bewegung zu fördern.

Deine pflegerischen Anteile sind vier:

• Kontrakturenprophylaxe durch richtige Positionsunterstützung sowie aktives und passives Durchbewegen der Gelenke.
• Kräftigung der Muskulatur durch tägliche Eigenübungen nach Anleitung.
• Sturzprophylaxe, bei Frakturgefahr gegebenenfalls Hüftprotektoren.
• die Motivation, dranzubleiben. Die langfristige Mitarbeit wird durch persönlichen Kontakt zu Therapeuten und zur Gruppe gestärkt.

Alles. Der Wert einer Therapie zeigt sich nicht nur im Labor, sondern daran, was jemand wieder kann.

Genau danach fragen die Funktionsfragebögen. Der Health Assessment Questionnaire (HAQ) erhebt acht Alltagsbereiche: Ankleiden und Körperpflege, Aufstehen, Essen und Trinken, Gehen, Hygiene, Erreichen von Gegenständen, Greifen und Öffnen sowie weitere Tätigkeiten. Jede Frage wird von „ohne jede Schwierigkeit“ bis „nicht dazu in der Lage“ eingestuft. Der Funktionsfragebogen Hannover (FFbH) stellt 18 ähnliche Alltagsfragen.

Für deine tägliche Einschätzung brauchst du keinen Fragebogen, sondern drei konkrete Fragen: Wie lange dauert die Morgensteifigkeit heute? Klappt der Faustschluss? Was ging gestern, das heute nicht geht?

Notiere die Antworten. Sie zeigen Verlauf und Therapieeffekt oft früher als der Laborwert.

Sie hat recht. Und das ist keine Bequemlichkeit, sondern Fachwissen über den eigenen Körper.

Die Morgensteifigkeit ist bei der rheumatoiden Arthritis das Leitsymptom, und sie bestimmt, wann jemand am beweglichsten ist. Deshalb gilt: Alle Maßnahmen, für die der Patient aktiv mitarbeiten muss, planst du in die Zeit seiner größtmöglichen Beweglichkeit. Morgendliche Körperpflege und Physiotherapie werden wegen der Morgensteifigkeit also nicht zu früh angesetzt.

Die Medikamente arbeiten dabei für dich. Kortison lässt du möglichst früh am Morgen einnehmen. Dafür stellst du es am besten schon am Vorabend bereit. Eine Scheibe Brot oder ein Joghurt daneben, dann muss nichts nüchtern geschluckt werden. Für NSAR nennt Pflege heute 5 bis 6 Uhr. Etwa eine Stunde später ist die Beweglichkeit meist deutlich besser. Es gibt auch retardierte Kortisonpräparate, die abends eingenommen werden.

Plane die Morgentoilette so, dass sich Frau A. aktiv beteiligen kann. Sprich vorher ab, was sie selbst schafft und wobei sie Hilfe braucht, biete deine Unterstützung nur so weit an wie nötig und schau dir das Ergebnis der selbst ausgeführten Schritte an. Und die Bettkante: Sie sollte so hoch eingestellt sein, dass das Aufstehen ohne Kraftaufwand in den Beinen gelingt.

Auch die Nacht gehört zur Tagesstruktur. Fünf Dinge helfen:

• die abendliche Schmerzmedikation möglichst spät geben, aber nicht im Liegen, damit das Arzneimittel nicht in der Speiseröhre liegen bleibt und sie schädigt.
• eine möglichst leichte Decke.
• Unterstützung bei der funktionsgerechten Positionierung.
• eine Einreibung mit ätherischen Ölen oder, wenn Wärme guttut, eine örtliche Wärmeanwendung zum Einschlafen.
• Hilfe beim Anlegen der Nachtlagerungsschienen, denn nicht jeder kommt damit allein zurecht.

Es geht, heute. Nur begünstigt eine einmal entstandene Fehlstellung weitere Verformungen. Das ist ein Kreis, der sich selbst antreibt.

Gelenkschutz ist keine Nebensache: Von allen ergotherapeutischen Einzelmaßnahmen ist die Anleitung zum gelenkschonenden Verhalten die einzige, für die sich ein Effekt belegen lässt, und zwar auf die Funktionalität. Diese Anleitung darfst und sollst du als Pflegefachperson mittragen.

Das heißt nicht, dass Ergotherapie sonst nichts kann. Für die umfassende Ergotherapie ist die Evidenz begrenzt, aber neuere Studien zeigen: Individuelle Übungsprogramme für die oberen Extremitäten beeinflussen die Handfunktion positiv, verbessern Handkraft und Funktionalität und können sogar Krankheitsaktivität und Schmerzen vermindern.

Sechs Regeln für den Alltag:

• möglichst kraftsparend arbeiten, auf gerade Handgelenke achten, Hilfsmittel nutzen.
• Lasten besser rollen als tragen: der Einkaufstrolley statt der Einkaufstasche.
• lieber mehrere kleine Lasten als eine große, körpernah und beidhändig gehoben, also einzelne Milchpackungen statt des Zwölferpacks.
• in der Küche eine rutschfeste Unterlage benutzen, die Hebelwirkung nutzen und die großen Gelenke mit einsetzen.
• am Arbeitsplatz leichtgängige Stifte und gegebenenfalls eine besondere Computermaus verwenden, die Arbeitshaltung häufig wechseln und regelmäßig Lockerungsübungen machen, damit keine einseitige Belastung entsteht.
• ruckartige Bewegungen, Stoßbelastungen, Sprünge und Erschütterungen vermeiden.

Der Grundgedanke hinter allen sechs Punkten ist derselbe: die Kraft auf viele und auf große Gelenke verteilen statt sie auf wenige kleine zu bündeln. Die Fingergrund- und Handgelenke sind bei der rheumatoiden Arthritis ohnehin die verletzlichsten Stellen.

Deine Rolle dabei ist beraten und anleiten, nicht verbieten. Frau A. trägt den Kasten weiter, wenn sie nur hört, dass sie es nicht darf. Sie stellt ihn auf den Trolley, wenn sie eine Alternative bekommt, die funktioniert.

Eine Flasche am Bett ist nur dann ein Getränk, wenn sie offen ist.

Stell Flaschen deshalb bereits geöffnet ans Bett. Will die Patientin das nicht und es gibt keinen Schraubdeckelöffner, kann sie sich auch eine gewöhnliche Haushaltszange oder einen Nussknacker mitbringen lassen. Ein kleines spitzes Messer hilft beim Aludeckel von Joghurtbechern und Marmeladenportionen. Dann muss er nicht von Hand abgezogen werden. Frag außerdem, was auf- oder kleingeschnitten werden soll, und leite an, Becher mit beiden Händen zu greifen. Biete Hilfe immer an, ohne die Patientin zu unterfordern.

Beim Anziehen entscheidet der Verschluss: Kleidung und Schuhe mit langen Reiß- oder Klettverschlüssen sind leichter zu greifen als Knöpfe oder Schuhbänder, vorne verschließbare BHs und Oberteile sind günstiger als solche, die über den Kopf gezogen werden. Sonst hilft eine Knöpfhilfe. Bei der Körperpflege leisten Hilfsmittel mit langen und dicken Griffen gute Dienste. Die Toilette muss vor allem bei Knieproblemen hoch genug sein, und Haltegriffe gehören dazu.

🔴 Ein Hilfsmittel kann auch schaden: Ein ungeeignetes oder falsch benutztes Hilfsmittel kann eine Schonhaltung auslösen. Deshalb gehört zu jedem Hilfsmittel die Anleitung, und bei der Auswahl arbeitest du mit der Ergotherapie zusammen. Und: Bewahre Hilfsmittel wie Unterarmgehstützen in Reichweite auf, damit die Patientin selbstständig aufstehen kann.

Für die Füße gilt eine eigene Aufmerksamkeit. Bei Deformierungen kommt es leicht zu Druckgeschwüren. Inspiziere die Füße genau, versorge kleinste Rötungen und Druckstellen, trockne sorgfältig ab. Für die Zehenzwischenräume eignen sich saugfähige Wattepads mit längerem Stiel. Die Fußnägel müssen regelmäßig gekürzt werden. Damit die Haut geschmeidig bleibt, solltest du sie regelmäßig eincremen und Hornhaut vorsichtig entfernen. Bei Diabetes zieh unbedingt eine podologische Fachkraft hinzu. Bei anhaltenden Fußbeschwerden ist die Vorstellung bei einem Spezialisten für fachgerechte Schuhversorgung sinnvoll; individuell angefertigte Einlagen oder Schuhe können Schmerz und Druckbelastung auf den Vorfuß senken.

Diese Diät wird ihr schaden, und du darfst das begründen.

Es gibt keine wissenschaftlichen Beweise für den Nutzen einer speziellen Rheumadiät, und eine Ernährungsform, die die Entzündungsaktivität und damit die Gelenkschäden langfristig entscheidend vermindert, ist bisher nicht bekannt. Diäten mit zahlreichen Verboten sind ausdrücklich abzulehnen: Sie verstärken die bei Rheumapatienten ohnehin nicht seltene Mangelernährung, begünstigen häufig eine Osteoporose und beeinträchtigen die Lebensqualität erheblich.

Als ergänzende Maßnahme kann eine Ernährungsumstellung dagegen durchaus befürwortet werden. Sie kann bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen die Beschwerden lindern und die notwendige Schmerzmittelmenge senken. Sechs sinnvolle Strategien:

• Übergewicht vermeiden, um die Gelenke zu entlasten, aber auch Untergewicht und Mangelernährung meiden, weil dann das Osteoporoserisiko steigt.
• auf Vollwertkost umstellen und den Nährstoffbedarf decken.
• kalziumreich und phosphatarm essen, denn Glukokortikoide und Bewegungsmangel erhöhen das Osteoporoserisiko.
• wenig Wurst und Fleisch, weil sie Fettsäuren enthalten, die zu entzündungsvermittelnden Botenstoffen umgebaut werden, und bei Milchprodukten fettarme Sorten bevorzugen.
• hochwertige Öle verwenden und viel Fisch essen, ein Zusatz von Fischöl ist zu erwägen. Die Leitlinie hält fest, dass Omega-3-Fettsäuren Symptome der rheumatoiden Arthritis lindern können.
• auf individuelle Nahrungsunverträglichkeiten achten und sie ärztlich abklären lassen.

Zwei Dinge kommen dazu, die keine Diät sind, aber am Esstisch entschieden werden. Alkohol sollte selbst bei normalen Leberwerten nicht regelmäßig getrunken werden, weil viele Rheumamedikamente die Leber ohnehin belasten. Und Rauchen: Wer raucht, sollte den Zigarettenkonsum unbedingt einstellen, denn Studien zeigen, dass Rauchen die Prognose der rheumatoiden Arthritis negativ beeinflusst.

Zurück zu Frau A.: Nimm ihre Beobachtung ernst. Viele Betroffene berichten, dass sie nach bestimmten Lebensmitteln Schübe beobachten, häufig nach Schweinefleisch. Eine einzelne Unverträglichkeit abzuklären ist etwas völlig anderes als eine Verbotsliste zu befolgen.

Das ist kein Smalltalk, sondern Messung. Die Krankheitsaktivität wird mit zusammengesetzten Scores erfasst, damit Verlauf und Therapieerfolg vergleichbar werden.

Der bekannteste ist der DAS28 (Disease Activity Score über 28 Gelenke). In ihn gehen ein: die Zahl der druckschmerzhaften und der geschwollenen Gelenke, die Selbsteinschätzung der Patientin und ein Entzündungswert. Werte unter 2,6 gelten als Remission, über 5,1 als hohe Krankheitsaktivität.

Daneben gibt es den SDAI und den CDAI. Beide addieren dieselben Gelenkzahlen und die Einschätzung durch Patientin und Arzt. Der SDAI addiert zusätzlich das CRP.

Warum das dich betrifft: Nach der Leitlinie sollen Menschen mit aktiver Erkrankung alle ein bis drei Monate rheumatologisch kontrolliert werden. Wenn spätestens drei Monate nach Behandlungsbeginn keine Besserung eingetreten ist, soll die Therapie angepasst werden. Das gilt auch, wenn nach sechs Monaten noch keine Remission erreicht ist. Deine Dokumentation von geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenken ist Teil dieser Messung.

Vielleicht. Vielleicht aber auch nicht. Dieser Unterschied ist unter Immunsuppression lebenswichtig.

Immunsuppressive DMARDs greifen an unterschiedlichen Stellen des Immunsystems an. Sie bremsen damit nicht nur dessen unerwünschte Überaktivität, sondern auch die normale Abwehr. Betroffene sind infektanfälliger, und Infektionen können im Einzelfall ein lebensbedrohliches Ausmaß erreichen.

Fieber kann deshalb vor allem unter einer Kortison- oder DMARD-Behandlung ein Warnsignal sein und gehört ärztlich abgeklärt. Tu es nicht als Schub ab.

Was du tun kannst: gewissenhafte hygienische Maßnahmen, auf Infektzeichen achten, die Familie aufklären. Bei Langzeit-Kortison und Immunsuppressiva ist eine besonders sorgfältige Hautpflege wichtig, weil das Risiko für Pilzinfektionen steigt. Vermeide feuchte Kammern und Verletzungen. Weise Patienten außerdem darauf hin, ihre Zahnärztin vor einer Zahnsanierung über die Immunsuppression zu informieren, wegen einer möglichen Antibiotikaprophylaxe.

Vier Monate. Das ist zu lang. Und du darfst das aussprechen.

Die Leitlinie formuliert als Ziel, dass in Deutschland alle Betroffenen einer rheumatoiden Arthritis binnen sechs Wochen eine fachspezifische Versorgung bekommen. Der Grund ist derselbe wie beim Zeitfenster der Frühzeichen: frühe Diagnose, früher Beginn der krankheitsmodifizierenden Therapie. Wenn du siehst, dass ein Termin weit außerhalb dieses Rahmens liegt, gehört das gemeldet: an die Hausarztpraxis, an die Ärztin auf Station.

Bleibt trotz Behandlung eine deutliche Einschränkung, ist die Rehabilitation der nächste Schritt. Belegt ist: Nach drei Wochen stationärer Rehabilitation besserten sich Funktion und Krankheitsaktivität deutlicher als unter einem Übungsprogramm für zu Hause. Wichtig für junge Betroffene ist die berufliche Orientierung während der medizinischen Reha. Sie stellt die Weichen für spätere Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, also für die berufliche Rehabilitation.

Zum Beratungsauftrag der Pflege gehören außerdem die sozialen Hilfen: der Schwerbehindertenausweis, die Möglichkeiten der Wohnraumanpassung, die Auswahl geeigneter technischer Hilfsmittel. Bei Bedarf beziehst du den Sozialdienst ein.

Und der Kontakt zu anderen Betroffenen: Die Deutsche Rheuma-Liga hat in vielen Orten eine Niederlassung, bietet Erfahrungsaustausch, Beratung und Informationsveranstaltungen. Gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie hat sie Schulungsprogramme entwickelt. Sie vermitteln fünf Dinge: (1) Krankheitswissen, (2) gesundheitsförderliches Verhalten, (3) Selbstmanagementkompetenzen, (4) eine bessere Körperwahrnehmung und (5) soziale Unterstützung.

Gute Frage. Und die Antwort ist zugleich eine deiner Aufgaben.

Gesteuert wird die Behandlung von Rheumatologinnen und Rheumatologen. Gemeint sind damit Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie. Sie wählen die medikamentöse Therapie gemeinsam mit den Betroffenen aus und kennen die Nebenwirkungen der Substanzen. Das gesamte Management der Begleiterkrankungen und der Laborkontrollen können sie aus Kapazitätsgründen aber nicht übernehmen. Deshalb ist die hausärztliche Primärversorgung regelhaft eingebunden.

Je nach Krankheitsbild kommen dazu: (1) Physiotherapie, (2) Sporttherapie, (3) Ergotherapie, (4) Orthopädie, (5) Sozialarbeit, (6) Psychologie und (7) die Pflege. Beide Leitlinien nennen Pflegekräfte ausdrücklich als Mitglied dieses multidisziplinären Teams. Das ist keine Höflichkeit, sondern eine Zuständigkeit.

Die Pflege gehört ausdrücklich zum Team. Die Leitlinie formuliert es so: Die gemeinsame ambulante Betreuung durch Haus- und Fachärzte, wo vorhanden unterstützt durch speziell geschulte Pflegekräfte, sichert die bestmögliche Überwachung der Therapie: auf Wirksamkeit und auf unerwünschte Wirkungen. Dasselbe gilt für das schnelle Erkennen von Komplikationen.

Das „wo vorhanden“ beschreibt die Versorgungsrealität, nicht deinen Auftrag. Wo du dabei bist, gehört die Überwachung zu deinen Aufgaben.

Praktisch heißt das: beobachten und dokumentieren, die Therapie überwachen, anleiten, koordinieren. Und: Fällt eine Frage nicht in deine Zuständigkeit, beantwortest du sie nicht selbst, sondern vermittelst den passenden Kontakt: ein Gespräch mit der Ärztin, einen Termin beim Sozialdienst.

Genau dieses Muster ist das Leitsymptom des Morbus Bechterew, fachlich Spondylitis ankylosans. Der tief sitzende Rückenschmerz verschlechtert sich in den frühen Morgenstunden und treibt den Patienten aus dem Bett. Bewegung bessert ihn.

Die Erkrankung beginnt meist zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr, Männer sind viermal häufiger betroffen. Wiederkehrende Entzündungen an Wirbelgelenken, Iliosakralgelenken und Bandapparat führen langsam zur Verknöcherung. Sie schreitet von unten nach oben fort, die Halswirbelsäule ist zuletzt betroffen. Im Röntgenbild entsteht das Bild der Bambusstabwirbelsäule.

Häufige Begleiter: Schmerzen an Sehnenansätzen (Enthesitiden), besonders an der Ferse, und eine Entzündung von Regenbogenhaut und Ziliarkörper (Iridozyklitis). Unbehandelt kann sie zur Erblindung führen. Augenschmerzen oder Sehstörungen gehören deshalb sofort abgeklärt, nicht abgewartet. Im Labor ist der Rheumafaktor negativ, das HLA-B27-Antigen fast immer nachweisbar.

Für die Pflege heißt das dreierlei: Ermögliche dem Patienten, nachts umherzugehen, ohne andere zu stören. Wärme lockert die Rückenmuskulatur, Kälte hilft bei einem entzündeten peripheren Gelenk. Und achte auf weiches Schuhwerk, weil entzündete Sehnenansätze auf Druck reagieren.

Kleine Kinder können nicht sagen, wo es wehtut. Sie zeigen es im Verhalten: Sie wollen nicht mehr laufen, wollen getragen werden, weinen viel.

Dahinter kann eine juvenile idiopathische Arthritis stecken (JIA). Sie ist die häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter. Sie liegt vor, wenn eine Gelenkentzündung mindestens sechs Wochen anhält und vor dem 16. Geburtstag beginnt. „Idiopathisch“ heißt: Eine Ursache lässt sich nicht feststellen. Betroffen sein können ein Gelenk (Monarthritis), wenige (Oligoarthritis) oder viele (Polyarthritis).

Das Besondere ist das Wachstum. Der Gelenkbefall kann einzelne Knochen oder Gelenke ungleich wachsen lassen. Es entstehen asymmetrische Wachstumsverzögerungen.

Eine besonders schwere Verlaufsform tritt vor allem im Kleinkindalter auf: das Still-Syndrom. Dabei sind auch innere Organe befallen, die Lymphknoten schwellen an, es gibt einen kleinfleckigen, lachsfarbenen Hautausschlag und zum Teil hohes Fieber.