Demenz

Am Nervengewebe von Gehirn und Rückenmark unterscheidest du zwei Bereiche:

• graue Substanz (Substantia grisea): Sie besteht aus den Zellkörpern der Nervenzellen und sieht dunkler aus.
• weiße Substanz: Sie wird vor allem von Nervenfasern gebildet.

Die graue Substanz des Gehirns findest du vor allem außen, an seiner Oberfläche. Dort liegt sie wie eine Schicht über der weißen Substanz und heißt Hirnrinde (Kortex). Am Großhirn ist die Hirnrinde besonders stark entwickelt. Innen liegt die weiße Substanz, das Marklager. Darin eingebettet liegen die Kerne (Nuclei): kleinere Ansammlungen von grauer Substanz.

Im Schläfenlappen liegt der Hippocampus. Zusammen mit dem Mandelkern und Teilen des Hypothalamus bildet er das limbische System. Es ist unter anderem für Emotionen, Gedächtnis und Lernen zuständig.

Der Verlauf und die Gewichtung der Symptome hängen von der Form der Demenz ab. Meist fängt sie aber langsam an, mit leichten Gedächtnisstörungen. Der Mensch vergisst Erledigungen oder Verabredungen, und was kürzlich geschehen ist, vergisst er zuerst. Viele Kranke gleichen das aus, zum Beispiel mit „Merkzettelchen“, und verbergen ihre Defizite vor der Umgebung. Schon früh fällt es dem Menschen auch schwerer, komplexere Probleme zu lösen. Danach kommen Orientierungsstörungen. Im weiteren Verlauf gehen immer mehr Fähigkeiten für den Alltag verloren.

Typische Symptome einer Demenz sind:

• Gedächtnisstörungen: Zuerst nimmt die Lernfähigkeit für Neues ab, später ist auch das Altgedächtnis beeinträchtigt.
• Denkstörungen: Informationsverarbeitung und Konzentration sind gestört. Abstraktions-, Urteils- und Problemlösungsvermögen werden zunehmend beeinträchtigt.
• Werkzeugstörungen: Apraxie, Aphasie, Agnosie
• Orientierungsstörungen zu Raum, Zeit, Situation und Personen: Zuerst findet sich der Mensch zum Beispiel in fremder Umgebung nicht zurecht oder erkennt Menschen nicht, die er kürzlich kennengelernt hat. Später findet er sich auch in gewohnter Umgebung nicht mehr zurecht und erkennt vertraute Personen nicht.
• affektive Störungen: Affektlabilität (stark schwankende Gefühle), Affektinkontinenz (zum Beispiel Weinen beim geringsten Anlass), Depression, Missmut, Aggressionen
• Antriebsstörungen, am häufigsten Antriebsarmut, dazu sozialer Rückzug

Bei einer Demenz gehen kognitive (geistige) und soziale Fähigkeiten verloren, die der Mensch erworben hatte. Sie gehört zu den neurokognitiven Störungen. Es gibt akute und chronische neurokognitive Störungen:

• akute neurokognitive Störungen, zum Beispiel das Delir: Sie verlaufen in der Regel reversibel. Der ursprüngliche Zustand kann also wiederhergestellt werden.
• chronische neurokognitive Störungen, zum Beispiel die Demenz: Sie verlaufen irreversibel und fortschreitend.

Nach der Definition liegt eine Demenz nur vor, wenn drei Bedingungen erfüllt sind:

• Die Beschwerden beeinträchtigen den Alltag.
• Sie bestehen seit mindestens 6 Monaten.
• Das Bewusstsein ist nicht getrübt.

Betroffen sind zum Beispiel das Gedächtnis, das Denken, die Orientierung, die Lernfähigkeit, die Sprache und das Urteilsvermögen. Auch das Sozialverhalten, die Motivation und die emotionale Kontrolle sind gestört.

Unter den psychischen Erkrankungen des Alters ist die Demenz die häufigste. Bei den 65- bis 69-Jährigen liegt die Häufigkeit, daran zu erkranken, bei etwa 1,5 %. Etwa alle 5 Altersjahre verdoppelt sie sich. Ab 90 Jahren liegt sie bei über 40 %.

Welche Ursachen eine Demenz hat, hängt vom Demenztyp ab. Die zwei häufigsten Formen sind:

• die Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT, auch Morbus Alzheimer): Zu diesem Typ gehören zwei Drittel aller Demenzen.
• die vaskuläre Demenz: Sie ist nach der Alzheimer-Demenz die zweithäufigste Form.

Daneben gibt es Mischformen aus vaskulärer und Alzheimer-Demenz und weitere Formen, zum Beispiel die Lewy-Körperchen-Demenz, die frontotemporale Demenz oder eine Demenz bei idiopathischem Parkinson-Syndrom.

Die Nationale Demenzstrategie hat die Bundesregierung gemeinsam mit vielen Fachleuten entwickelt. Ihr Ziel: Wer an Demenz erkrankt ist, soll besser leben können, ebenso seine An- und Zugehörigen.

Das Gespräch mit einem Menschen mit Demenz ist manchmal eine Herausforderung. Gesprochene Worte bedeuten ihm weniger, und er erkennt Zusammenhänge nicht mehr. Diese Hinweise helfen dir:

• Sich zentrieren: Prüfe vor der Begegnung deine eigene Gefühlslage. Negative Empfindungen schüttelst du vorher ab. Bist du gestresst, aufgeregt oder verärgert, geht diese Stimmung unbewusst auf ihn über. Dafür sind Menschen mit Demenz sehr empfänglich, deuten die Stimmung aber schwer „richtig“ und reagieren unter Umständen negativ. Ärger oder Aussagen nimmst du nicht persönlich.
• Blickkontakt aufnehmen: Bevor du ein Gespräch beginnst, baust du Blickkontakt auf. Dafür gehst du gegebenenfalls in die Hocke oder nimmst dir einen Stuhl. Sprichst du ihn von hinten, von oben oder aus der Entfernung an, nimmt er dich vielleicht nicht wahr oder erschrickt. Eine Ansprache auf Augenhöhe vermittelt Wertschätzung.
• Über den Körper sprechen: Eine leichte Berührung, zum Beispiel an der Hand oder am Arm, signalisiert: „Ich bin da.“ Wirkt sie ihm unangenehm, beendest du sie. Für Berührungen an Gesicht oder Schulter braucht es Vertrauen. Je eingeschränkter sein verbaler Ausdruck ist, desto mehr achtest du auf seine nonverbale Kommunikation: Mimik, Gestik, Körperhaltung. Auch deine eigene Mimik und Gestik stimmen mit deinen Worten überein.
• Über die Biografie einen Zugang finden: Kennst du seine Lebensgeschichte, kannst du sein Verhalten darauf beziehen, leichter interpretieren und verständnisvoller reagieren. Wer in Süddeutschland aufgewachsen ist, reagiert vielleicht nicht auf „Guten Tag“, wohl aber auf „Grüß Gott“.
• Sich kurzfassen: Du sprichst in einfachen, kurzen Sätzen, ohne zu viele Informationen in einem Satz. Du beachtest die verlängerte Reaktionszeit.
• Geschlossene Fragen stellen: Entscheidungen fallen einem Menschen mit Demenz schwer. Statt „Wollen Sie den grünen oder den gelben Pullover?“ fragst du: „Wollen Sie den grünen Pullover?“ Erst mit der nächsten Frage bietest du, wenn nötig, eine andere Möglichkeit an. Nach dem Warum fragst du nicht.
• Wertschätzung zeigen: Du akzeptierst die Realität, die er erlebt, und korrigierst seine Aussagen nicht.
• Kontakt beenden: Du sagst ihm, dass du gehen musst, gibst ihm zum Beispiel die Hand und vergrößerst langsam die Distanz. Verlässt du während einer Pflegetätigkeit den Raum, sagst du es ihm und auch, dass du wiederkommst.

Außerdem hilft dir im Gespräch:

• Du sprichst ihn mit seinem Namen und von vorne an. Während des Gesprächs bleibst du in seinem Blickfeld.
• Du stellst eindeutige Fragen und wiederholst sie bei Bedarf. Du vermeidest „Wenn-dann“-Sätze und „Oder“-Fragen.
• Gesten, Blicke oder Berührung unterstützen das, was du sagst.
• Du lässt ihm Zeit beim Sprechen und springst nicht gleich ein, wenn ihm ein Wort nicht einfällt.

Auf keinen Fall:

• über seinen Kopf hinweg reden
• korrigieren, zum Beispiel „Ihre Mutter ist doch längst gestorben!“
• Gefühle herunterspielen, zum Beispiel „Bei dem schönen Wetter sind wir doch nicht traurig!“
• tadeln, zum Beispiel „Dass Sie so böse sind, finde ich gar nicht schön.“
• nachbohren, zum Beispiel „Jetzt überlegen Sie doch mal, wie war das genau?“
• Quizfragen, zum Beispiel „Wissen Sie noch, wie ich heiße?“

Bei der Aufnahme wird auch die rechtliche Situation geprüft:

• Inwieweit kann er selbst in diagnostische Maßnahmen einwilligen?
• Kann er selbst einsehen und urteilen (einsichts- und urteilsfähig)?
• Wer vertritt ihn gesetzlich? Gibt es eine Vorsorgevollmacht, oder hat er eine gesetzliche Betreuung?

Viele Betroffene leugnen die Erkrankung und ihre Defizite. Neuropsychologische Tests lehnen sie ab, meist aus Angst und um sich psychologisch selbst zu schützen. Später sind sie wegen der organischen Veränderungen im Gehirn zur Krankheitseinsicht nicht mehr in der Lage. Deshalb sollte jeder Betroffene die Möglichkeit zu Beratung und Diagnostik bekommen. So kann er zum Beispiel noch Vorausverfügungen treffen. Lehnt er Aufklärung und Diagnostik ab, wird das akzeptiert.

Eine Demenz wird mit mehreren Untersuchungen festgestellt:

• Anamnese, möglichst auch Fremdanamnese
• neuropsychologische Tests: Sie schätzen die kognitiven Funktionen ein. Einen idealen Test gibt es bisher nicht. Ein Teil dieser Tests kann an Pflegefachpersonen delegiert werden.
• Blutuntersuchungen: Sie sollen vor allem andere Erkrankungen erfassen, die kognitive Störungen machen.
• bildgebende Verfahren (CT, MRT): Sie decken behandelbare Ursachen auf und zeigen Veränderungen im Gehirn.
• Liquoruntersuchung: Bei der Alzheimer-Demenz zeigt sie erhöhte Konzentrationen von Tau-Proteinen.

Häufig genutzte Tests sind:

• Mini-Mental-Status-Test (MMST): Er prüft Merkfähigkeit und Orientierung, Rechenfähigkeit und Aufmerksamkeit, die Erinnerungsfähigkeit, die Sprache und die Fähigkeit zu schreiben oder zu zeichnen. Eingesetzt wird er vor allem, um den Schweregrad einzuteilen. Eine leichte Demenz wird damit häufig übersehen.
• DemTect: Der Mensch merkt sich eine Wortliste und erinnert sie später. Er wandelt Zahlen in Ziffern um und umgekehrt, zählt Supermarktartikel auf und wiederholt Zahlenfolgen rückwärts. Der DemTect erfasst mehr leicht Betroffene.
• Uhren-Zeichen-Test: Der Mensch zeichnet ein Ziffernblatt in einen Kreis und stellt die Zeiger auf 11.10 Uhr. Die Zeichnung lässt Schlüsse darauf zu, wie ausgeprägt die Erkrankung ist. Als Ergänzung ist der Test geeignet, als alleiniger Test nicht.

Wichtig ist vor allem, zwei Erkrankungen auszuschließen: eine Depression, die eine Demenz vortäuschen kann (Pseudodemenz), und ein Delir, das oft behandelbare Ursachen hat.

Die beiden häufigsten Demenzformen unterscheiden sich so:

Bei der Demenz vom Alzheimer-Typ ist die genaue Ursache bis heute nicht bekannt. Wahrscheinlich sind mehrere Gene und Umweltfaktoren beteiligt. Typisch ist, dass sich Beta-Amyloid-Peptide ablagern, vor allem um Gefäße herum, und Tau-Proteine innerhalb der Nervenzellen. Dazu gehen Axone unter. Dass die Erkrankung fortschreitet, erleben die Betroffenen bewusst mit. Häufig werden sie dadurch aggressiv und/oder depressiv verstimmt. Im Spätstadium brauchen sie intensive Pflege. Ihr Gedächtnis ist dann stark beeinträchtigt, und Partner, Freunde und Angehörige erkennen sie nicht mehr.

Andere Namen der vaskulären Demenz sind arteriosklerotische Demenz und Multi-Infarkt-Demenz (MID). Durch die kleinen Hirninfarkte entstehen fokal-neurologische Ausfälle, zum Beispiel Sprachstörung, Gangstörung, Halbseitenlähmung und gesteigerte Muskeleigenreflexe.

Eine Demenz wird in drei Schweregrade eingeteilt:

Einheitlich definiert sind die Schweregrade aber nicht, und die Grenzen sind unscharf.

Heilbar ist die Demenz vom Alzheimer-Typ nicht. Anders bei der vaskulären Demenz: Ihr weiterer Verlauf lässt sich aufhalten. Dafür werden die Risikofaktoren minimiert, die zu den arteriosklerotischen Gefäßveränderungen führen, zum Beispiel durch eine Blutdruckeinstellung bei Hypertonie oder eine Stoffwechselkontrolle bei Diabetes mellitus.

Vorübergehend verbessern können die kognitiven Leistungen diese Medikamente:

• Acetylcholinesterasehemmer, zum Beispiel Rivastigmin: Durch sie wird Acetylcholin langsamer abgebaut. Empfohlen sind sie bei Alzheimer-Demenz im leichten bis mittelschweren Stadium. Als wichtigste Nebenwirkungen treten Kopfschmerzen und Schwindel auf, dazu Magen-Darm-Beschwerden wie Diarrhö, Erbrechen, Übelkeit und Appetitlosigkeit.
• der NMDA-Antagonist Memantin: Er blockiert Glutamat. Zugelassen ist er ab mittelschwerer Alzheimer-Demenz. Seine wichtigsten Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Kopfschmerz, Schwindel, Obstipation und Blutdruckerhöhung.

Heilen kann eine Demenz kein Präparat, auch ihr Fortschreiten stoppt keines. Realistisch ist nur, sie etwas zu verzögern.

Wichtig ist auch die Therapie ohne Medikamente, zum Beispiel Ergotherapie, Logopädie und Physiotherapie. Eine grundlegende Maßnahme bei Demenz sind Orientierungshilfen, damit sich der Mensch im Alltag zurechtfindet. Daneben gibt es viele psychosoziale Therapieansätze. Ihr Schwerpunkt liegt auf den psychosozialen Bedürfnissen.

Du gewährleistest und überwachst, dass der Mensch mit Demenz seine Medikamente korrekt einnimmt. Wegen der Symptome der Erkrankung, zum Beispiel mangelnder Konzentration und fehlender zeitlicher und situativer Orientierung, kann es nötig sein, ihn zur Einnahme aufzufordern und ihn dabei, wenn nötig, zu unterstützen. Erst wenn er die notwendigen Medikamente wirklich genommen hat, gehst du.

Gibst du Medikamente mit dem Essen, informierst du ihn, dass zum Beispiel eine Tablette auf dem Löffel liegt. Sonst spuckt er diesen Fremdkörper vielleicht einfach aus. Manchmal ist es nötig, Medikamente zu mörsern, damit das Schlucken leichter fällt, zum Beispiel bei einer Dysphagie. Dann prüfst du zuerst, ob das Präparat gemörsert werden darf. Auch danach informierst du ihn, dass er jetzt seine Medikamente bekommt.

Aus den Primärsymptomen einer Demenz entstehen häufig Sekundärsymptome. Viel Verhalten, das zunächst rätselhaft wirkt, lässt sich so erklären:

• Eine Orientierungsstörung (räumlich, zeitlich, situativ und zur Person) entsteht durch die gestörte Urteilsfähigkeit, die Agnosie oder die Gedächtnisstörung.
• Nimmt der Mensch seine Symptome und ihre Folgen wahr, entsteht eine reaktive Depression.
• Aus der Orientierungslosigkeit entsteht Angst.
• Aggressivität entsteht als Reaktion auf Angst, weil er die Situation nicht richtig einschätzen kann.
• Wahnideen und Wahnvorstellungen entstehen, wenn er versucht, sich seine Lage zu erklären: „Warum finde ich nichts? Weil die anderen es verstecken!“
• Durch die Amnesie entstehen Perseverationen und sich monoton wiederholende Bewegungen, zum Beispiel Schaukeln, Nesteln, Sich-Kratzen oder stundenlanges Tischabwischen. Sie dienen dazu, Lücken auszufüllen und sich selbst noch wahrzunehmen.
• Apathie und Rückzug in die Vergangenheit entstehen, wenn er in einer Situation, die er sich nicht erklären kann, resigniert.
• Kann der Mensch die Toilette nicht finden oder seine eigenen Bedürfnisse nicht richtig einschätzen, entsteht eine Stuhl- und Harninkontinenz.

Menschen mit Demenz zeigen oft ein Verhalten, das Außenstehende „auffällig“ oder „störend“ nennen. In der Pflege heißt es herausforderndes Verhalten:

• unruhiges Verhalten: Bewegungen monoton wiederholen, gesteigerter Bewegungsdrang
• aggressives Verhalten: beschimpfen, kratzen, schlagen
• passives Verhalten: apathisch sein, sich zurückziehen, nicht kommunizieren

Oft will der Mensch damit nur ausdrücken, wie es ihm geht und was er empfindet. Mit anderen, gesellschaftlich anerkannten Verhaltensweisen kann er das oft nicht mehr. Deshalb bewertest du solches Verhalten nicht negativ. Du reflektierst es, begegnest ihm weiter wertschätzend und versuchst, ihm Halt und Orientierung zu geben.

Hinter seinem Verhalten stehen Bedürfnisse oder Gefühle, die er nicht mehr angemessen äußern kann. Erkennst du das Gefühl hinter dem Verhalten, verstehst du vielleicht, welches Bedürfnis er gerade hat und wie es befriedigt werden kann.

Bei Demenz ist die Orientierung häufig gestört, und zwar zur Situation, zum Raum, zur Zeit und zur Person. Wie stark die Störungen ausgeprägt sind, hängt oft auch von der Tagesform ab.

Orientierungshilfen zur Person

• Vielleicht kennt er seinen eigenen Namen nicht mehr. Bei der Begrüßung nennst du deshalb auch seinen Nachnamen, das vermittelt Sicherheit.
• Reagiert er nicht, kann auch ein Kosename aus der Kindheit helfen. Angehörige können ihn dir sagen.
• Verheiratete oder Verwitwete kannst du mit dem Geburtsnamen ansprechen.
• Sprichst du ihn mit dem Vornamen an, heißt das nicht automatisch, dass du ihn duzen darfst.

Orientierungshilfen zur Zeit

• Helfen kann ein großer Wandkalender, dessen Ziffern gut lesbar sind.
• Das aktuelle Datum und den Wochentag erwähnst du immer wieder.
• Du begrüßt ihn tageszeitgemäß („Guten Morgen, Herr M.“) oder zeigst ihm das Tageslicht („Schauen Sie, die Mittagssonne scheint so schön!“).
• Auch die „innere Uhr“ kann gestört sein. Dann kommt es zur Schlafumkehr: Er ist nachts wach, läuft vielleicht umher und schläft dafür tagsüber. Helfen können viel Bewegung und ein Tagesablauf mit möglichst viel Abwechslung. Das Einschlafen erleichtern beruhigende Waschungen, atemstimulierende Einreibungen und Schlafrituale am Abend, zum Beispiel ein Glas Milch oder feste Zeiten.
• Zeiträume kann er schwer einschätzen, und er wird vielleicht schnell ungeduldig. Du lässt ihn zum Beispiel nicht allein vor einem Untersuchungszimmer warten. Hinweise wie „Es dauert nur 5 Minuten“ wirken nicht, weil er sie vergisst. Ein biografiebezogenes Gespräch überbrückt die Wartezeit gut und gibt ihm Sicherheit.

Bei einer situativen Orientierungslosigkeit kann der Mensch Situationen nicht mehr sinnvoll erfassen. Er sitzt zum Beispiel vor seinem Essen, weiß aber nicht, was er tun soll. Deshalb beaufsichtigst du ihn auch bei scheinbar einfachen Tätigkeiten und leitest ihn bei Bedarf an. Du überwachst, ob er noch allein isst und trinkt und ob er es kann. Vielleicht erkennt er mundgerecht vorbereitetes Essen nicht mehr als Nahrung, vor allem passierte Kost. Dann arbeitest du mit biografischen Reizen: Was hat er früher gern gegessen, welche Rituale gab es vor den Mahlzeiten?

Pflegemaßnahmen, die er nicht richtig erfasst, können ihn verunsichern. Wird die Verunsicherung zu groß, lehnt er die Maßnahme vielleicht ab und wehrt sich. Solches herausforderndes Verhalten kannst du vermeiden:

• Du kündigst anstehende Tätigkeiten an und erklärst sie in kurzen, einfachen Sätzen.
• Auch Körperkontakt, zum Beispiel eine Hand an seiner Schulter, vermittelt Sicherheit.

Beim Verbandswechsel ruft Frau M. um Hilfe. Sie glaubt, jemand wolle sie umbringen. Statt ihr zu sagen, dass ihr hier niemand etwas tun will, sprichst du ihre Angst an und fragst, ob ihr das Bein wehtut. Danach baust du in einem beruhigenden Gespräch die Spannung ab. In kurzen, einfachen Sätzen erklärst du, was du tun möchtest, und bereitest sie darauf vor, dass die Versorgung der Wunde vielleicht etwas weh tut.

Hat ein Mensch eine räumliche Orientierungsstörung, begleitest du ihn immer. Diese Hilfen fördern die Orientierung:

• Gegenstände und Orte, zum Beispiel die Toilette, markierst du mit gut lesbaren Schildern („WC“) oder mit dem Bild einer Toilette.
• Hilfreich sind ein Foto des Menschen an seiner Zimmertür oder ein Schild am Kleiderschrank.
• Kleine private Gegenstände auf dem Nachttisch, zum Beispiel ein Familienfoto, vermitteln Sicherheit.

Trotzdem wollen Menschen mit Demenz immer wieder aus dem Krankenhaus oder von der Station weg, zum Beispiel weil sie glauben, sie müssten die Kinder versorgen oder zur Arbeit gehen. Das heißt Hinlauftendenz. Konfrontiere den Menschen nicht mit der Realität, denn in seiner Wahrnehmung handelt er rational. Ein biografiebezogenes Gespräch kann die Tendenz verringern. Statt „Mit 84 müssen Sie doch nicht mehr arbeiten!“ sagst du zum Beispiel: „Fleißig und pünktlich waren Sie sicher immer. Wie gut, dass Sie heute frei haben.“ Damit schätzt du ihr Pflichtbewusstsein wert, und sie spürt, dass du sie verstehst.

Oft laufen Menschen mit Demenz scheinbar ohne Ziel auf den Fluren und machen jede Tür auf, auch zum Treppenhaus oder zu einem Ausgang. Gefahren schätzen sie nicht mehr korrekt ein. Sie betreten zum Beispiel das Treppenhaus, auch wenn sie allein keine Treppen mehr steigen können. Deshalb kann es sinnvoll sein, eine Tür zu „verstecken“: Eine Tür hinter einem Vorhang oder mit einer Folie in der Farbe der Wand nimmt der Mensch nicht mehr als Tür wahr und versucht nicht, sie zu öffnen. Lange, gerade Flure verstärken oft Unruhe und Unsicherheit. Ist ein Wohnbereich als Rundweg gebaut, kann er seinen Bewegungsdrang ausleben, ohne sich zu gefährden.

Verlässt er trotz aller Vorsicht unbemerkt das Krankenhaus, halten diese Maßnahmen die Risiken gering:

• Du machst ihn „erkennbar“, zum Beispiel mit einer Karte in der Geldbörse oder einer Halskette. Darauf stehen sein Name und die Telefonnummer der Angehörigen oder des Krankenhauses.
• In der Patientenakte liegt ein aktuelles Foto für die Polizei. Du kannst auch seine Kleidung festhalten.
• Die Hinlauftendenz und alle Maßnahmen vermerkst du in der Pflegeplanung.

Zwei Ansätze für das Gespräch mit Menschen mit Demenz. Die Validation hat Naomi Feil konzipiert, Nicole Richard hat sie als Integrative Validation (IVA) weiterentwickelt.

ROT im Beispiel: Frau K. ist 83 Jahre alt, ihre Demenz steht am Anfang. Du begrüßt sie mit Namen und nennst Wochentag und Datum. Dann sagst du ihr, dass du ihr bei der Körperpflege hilfst, sobald sie bereit ist, und sie ins Badezimmer gleich nebenan begleitest.

Validation im Beispiel: Herr B. ruft laut, er wolle jetzt gehen, er müsse zur Arbeit. Statt ihn zu korrigieren, sprichst du die Gefühle und Antriebe hinter der Aussage an: „Sie sind immer sehr pünktlich!“ oder „Auf Sie ist immer Verlass!“ Danach kannst du mit ihm über die Bedeutung von Pünktlichkeit sprechen oder über seine Arbeit. Reagiert er nicht wie erwartet, prüfst du, ob du wirklich sein Gefühl und seinen Antrieb getroffen hast. Dann versuchst du es noch einmal. Auch ohne Erfolg ist es besser, sein Erleben wertzuschätzen, als korrigierend auf ihn einzuwirken. Bei der Validation zählt, was er als wirklich erlebt: Er führt dich, nicht umgekehrt.

Informationen über den Menschen helfen dir sehr, ihn im Krankenhaus bedarfsgerecht zu pflegen, wenn er eine Demenz hat. Sie ermöglichen ihm auch ein Mindestmaß an Normalität. Der „normale“ Pflegeanamnesebogen und die üblichen Assessmentinstrumente reichen meist nicht aus. Deshalb fragst du im Gespräch gemeinsam mit den Bezugspersonen zusätzlich:

• feste Rituale und Gewohnheiten
• tatsächlicher Unterstützungsbedarf: Was kann er selbst, wobei braucht er Hilfe?
• herausfordernde Verhaltensweisen: Gibt es Unruhezustände, Bewegungsdrang, Ängstlichkeit, Reizbarkeit oder aggressives Verhalten? Womit lässt er sich beruhigen?
• Interessen: Was ihn interessiert, kann dir die Tür zu seiner Welt öffnen.
• Kontaktdaten der Angehörigen: Darfst du bei Bedarf anrufen? Können Angehörige bei der Versorgung jeden Tag mithelfen?
• feste Besuchstermine: Sucht er seine Angehörigen, geben sie ihm einen Orientierungspunkt.
• ein Foto der Bezugsperson: Es kann Vertrauen und Geborgenheit stiften.
• Informationen von Kollegen: Betreut ihn zu Hause ein ambulanter Pflegedienst oder lebt er in einem Pflegeheim, liefert der Überleitungsbogen hilfreiche Informationen.

Für die Aufnahme ins Krankenhaus hat die Deutsche Alzheimer Gesellschaft einen eigenen Informationsbogen entwickelt. Mit diesem Bogen geben Bezugspersonen oder Angehörige Informationen an Ärzte und Pflegefachpersonen weiter.

Die Biografie ist die Grundlage, damit Beschäftigung und Aktivierung einen Menschen mit Demenz fördern. Nur wenn du die Biografie kennst, kannst du Erinnerungspflege, Validation und 10-Minuten-Aktivierung therapeutisch sinnvoll einsetzen. Sie ist mehr als Eckdaten wie Beruf, Ausbildung, Geburtsort und Name. Meist helfen die „kleinen Lebensgeschichten“ am meisten. Der Mensch kann sie häufig noch länger abrufen, und sie wirken positiv. Im Gespräch regst du ihn an, diese Geschichten genauer zu erzählen, und fragst gezielt nach.

• Erinnerungspflege: Sie ist ein Aktivierungsangebot und gehört wesentlich zur täglichen Zusammenarbeit. Mit Fotos oder Gegenständen erinnerst du ihn zum Beispiel an seinen Beruf oder seine liebste Freizeitbeschäftigung. Auch bei der täglichen Pflege weckst du Erinnerungen, etwa mit Deo und Seife von zu Hause. Seine kognitiven Fähigkeiten werden durch die Erinnerungspflege nicht besser. Sie fördert aber sein Wohlbefinden und dadurch seine Ressourcen.
• 10-Minuten-Aktivierung: Bei Demenz reicht die Konzentration nur für begrenzte Zeit. Die 10-Minuten-Aktivierung nutzt diese Zeit. In Themenkästen, zum Beispiel Schuhkartons, sammelst du Materialien zu einem Thema, für „Kochen“ etwa einen Kochlöffel, getrocknete Kräuter und einen Küchenschwamm. Das Thema wählst du so, dass er der „Experte“ ist: Er hat Interesse daran und kann etwas dazu erzählen. Möglichst für jeden Sinn liegt etwas in der Kiste. Er muss nicht aktiv etwas tun: Schon Fragen oder etwas zu riechen und anzufassen wecken Erinnerungen. Gefördert werden Gedächtnis, Auffassungs-, Erinnerungs- und Konzentrationsvermögen. Weil die Zeit klar begrenzt ist, vermeidest du eine kognitive Überforderung.
• Psychobiografisches Pflegemodell nach Böhm: Nach Böhm fallen Betroffene zurück in die Prägungszeit, die ersten 20 bis 30 Lebensjahre. Viele Verhaltensweisen werden so durch die Biografie erklärbar. Bedeutsam ist sein Normalitätsprinzip: Kultur, Sozialisation und eigene Erfahrungen prägen jeden Menschen. Diese Prägung ist seine Normalität. Je besser du sie im Alltag berücksichtigst, desto besser gelingt die (Re-)Aktivierung.

Ein Mensch mit Demenz braucht mehr pflegerische Betreuung und mehr Aufmerksamkeit als andere Pflegeempfänger. Du bist geduldig und lässt ihn Zuwendung spüren. Das kostet nicht zwangsläufig mehr Zeit. Oft ist schon viel gewonnen, wenn du Ruhe ausstrahlst und den Menschen in Entscheidungen einbeziehst. Er muss dein Wohlwollen und deine Akzeptanz spüren, denn Menschen mit Demenz sind oft sehr empfindsam und empfänglich für die Gefühle anderer. Mit deinem Verhalten gibst du ihm emotionale Sicherheit, auf die er in seiner Orientierungslosigkeit angewiesen ist.

Im täglichen Umgang ist wichtig:

• gewohnte Rituale beachten, zum Beispiel frühes Aufstehen oder die Banane zum Frühstück
• einen biografischen Bezug herstellen, zum Beispiel seine berufliche Vergangenheit im Gespräch erwähnen
• ehrlich und verlässlich sein
• Geborgenheit vermitteln, zum Beispiel durch ein Foto auf dem Nachttisch
• Begleitung organisieren, zum Beispiel durch ehrenamtliche Mitarbeiter
• gemeinsame Wartezeiten nutzen, um Rituale, Interessen und Lieblingsthemen anzusprechen
• Unterstützung geben, zum Beispiel bei Bedarf Nahrung mundgerecht zerkleinern
• Angehörige einbeziehen
• bereichsübergreifend denken und zum Beispiel ehrenamtliche Mitarbeiter, soziale Dienste oder die Krankenhausseelsorge hinzuziehen
• Ressourcen erhalten und fördern, zum Beispiel Orientierung geben, damit er weiter selbstständig zur Toilette geht

Außerdem gilt: Ein Mensch mit Demenz kann sich nicht „zusammenreißen“. Du nutzt seine verbliebenen Fähigkeiten, ohne ihn zu überfordern, denn Überforderung führt häufig zu Ängsten und Aggression. Du vermeidest Machtkämpfe, unnötigen Streit und sinnlose Diskussionen. Bei störendem und gefährlichem Verhalten lenkst du ihn sanft um oder ab. Du vermeidest übermäßige Verbote und Kontrollen, denn er erlebt ständig Zurückweisungen und Grenzen. Besser machst du weitere Vorschläge oder gibst ihm andere Wahlmöglichkeiten.

Den personenzentrierten Ansatz hat Tom Kitwood als Gegenmodell zur oft medizinisch geprägten Sicht auf Menschen mit Demenz entwickelt. Diese Sicht schaut häufig auf die hirnorganischen Veränderungen und ist oft sehr defizitorientiert. Kitwood rückt stattdessen die psychosozialen Bedürfnisse in den Mittelpunkt. Er will ihr Personsein erhalten, fördern oder wiederherstellen. Für Kitwood bedeutet Personsein dasselbe wie Wohlbefinden. Dazu gehört das Gefühl,

• Sicherheit, Vertrauen und Hoffnung zu haben,
• dazuzugehören und mit anderen in Kontakt zu sein,
• etwas wert zu sein und
• etwas tun und bewirken zu können.

Damit du das Wohlbefinden unterstützen, fördern oder wiederherstellen kannst, bist du empathisch, wertschätzend und echt (kongruent).

Eine person-zentrierte Pflege fordert auch der DNQP-Expertenstandard zur Beziehungsgestaltung bei Demenz. Diese Haltung stellt die Person in den Mittelpunkt. Für sie ist die Demenz kein medizinisches Problem. Sie sieht im Menschen mit Demenz ein einzigartiges Subjekt, das individuelle Unterstützungs- und Beziehungsbedarfe hat. Dass eine Demenz erkannt oder diagnostiziert wurde, ist kein Grund, ihm das Personsein abzusprechen. Im Gegenteil: Umso mehr ist zu tun, damit sein Personsein erhalten bleibt.

Ziel des Expertenstandards: Angebote zur Beziehungsgestaltung bekommt jeder pflegebedürftige Mensch mit Demenz. Die Angebote sollen sein Gefühl erhalten oder fördern, dass er verstanden, angenommen und gehört wird und mit anderen verbunden ist. Denn für Menschen mit Demenz selbst gehören Beziehungen zu den wesentlichen Faktoren, die ihre Lebensqualität ausmachen und beeinflussen.

Die Pflegefachkraft geht dabei so vor:

Zielgruppe sind alle Menschen mit einer diagnostizierten Demenz und auch Menschen, bei denen sich Anzeichen einer Demenz zeigen, ohne dass eine Diagnose vorliegt. Angehörige werden nach ihren Wünschen und Möglichkeiten einbezogen. Sie werden informiert, angeleitet oder beraten. Gleichzeitig sind sie eine wichtige Ressource, zum Beispiel weil sie über bedeutsame biografische Hintergründe, Gewohnheiten und Wertvorstellungen berichten können.

Mit der Basalen Stimulation förderst du die Wahrnehmung und regst Körper- und Bewegungserfahrungen an. Der Mensch mit Demenz soll seine Umwelt und sich selbst erfahren können. Unterschieden werden:

• taktil-haptische Stimulation, für den Tast- und Berührungssinn: Berührung ist bei Demenz eine gute Möglichkeit, Kontakt aufzunehmen. Du berührst klar, angekündigt und konstant und vermeidest, dass mehrere Personen gleichzeitig berühren.
• auditive Stimulation, für den Hörsinn: Du reduzierst die vielen Reize teilweise, damit die Aufmerksamkeit auf deine Stimme geht. Du schaltest zum Beispiel das Radio aus, und es sprechen nicht mehrere Personen gleichzeitig.
• orale und olfaktorische Stimulation, für Geruchs- und Geschmackssinn: Du bietest zum Beispiel süße oder saure Speisen und Lieblingsspeisen an. Den Geruchssinn aktivierst du mit Düften aus seiner Biografie, zum Beispiel mit Maschinenöl für einen Mechaniker oder Blumen für eine Gärtnerin.
• visuelle Stimulation, für den Sehsinn: Du gestaltest die Umgebung sinnvoll, zum Beispiel mit Fotos, Farben oder Dekorationsgegenständen mit biografischem Bezug.

Es gibt Hinweise, dass eine Berührungstherapie den Gemütszustand und die Selbstwahrnehmung von Menschen mit Demenz positiv beeinflussen kann. Sinnvoll kann besonders die rhythmische Einreibung sein: Du streichst rhythmisch, meist in Spiralen oder Kreisen, und wechselst zwischen festem und leichtem Kontakt. Dadurch soll der Mensch sich wieder ganz erleben.

Snoezelen vermittelt mit sensorischer Stimulation Sicherheit, ermöglicht Entspannung und baut Aggressionen ab. Für eine Demenz im Anfangsstadium eignen sich eher Snoezelenräume. Ein Snoezelenwagen mit Lichtspielen, Duftlampen oder Kuscheltieren kann auch bei schwerer Demenz eingesetzt werden. So vermeidest du eine sensorische Deprivation. Wichtig ist, dass der Mensch keine Angst bekommt und Einrichtungsgegenstände für ihn nicht gefährlich werden, zum Beispiel Kerzen, Strom oder eine Wassersäule.

Bei Demenz ist die Zufuhr von Energie und Flüssigkeit häufig ein Problem. Mögliche Ursachen sind:

• Unruhe und erhöhter Bewegungsdrang, die den Kalorienverbrauch steigern
• Sprachstörungen: Hunger und Durst kann der Mensch nicht mehr verbal äußern
• Schluckstörungen
• Störungen des Geruchs- und Geschmackssinns

Damit du Anzeichen einer Unterernährung oder einer Dehydratation rechtzeitig erkennst, führst du Nahrungs- und Trinkprotokolle und achtest auf Zeichen einer Exsikkose, zum Beispiel trockene Haut und Bewusstseinsstörungen.

So beeinflusst du die Ernährung positiv:

• Die Mahlzeiten orientieren sich an seiner Biografie. Gewohnheiten, Vorlieben und Abneigungen kennst du, denn unbekannte Speisen lehnt er häufig ab.
• Das Frühstück ist besonders reichhaltig, denn morgens essen Menschen mit Demenz häufig am meisten.
• Das Essen ist appetitlich angerichtet und als Essen erkennbar. Passierte Kost hält er oft nicht für eine Mahlzeit.
• Das Essen kontrastiert farblich, zum Beispiel Kartoffelbrei mit Erbsen und Möhren. Auch das Geschirr hat einen klaren Kontrast, etwa einen farbigen Tellerrand. So kann er länger selbstständig essen.
• Salzige oder bittere Speisen lehnt er wegen des veränderten Geschmacks- und Geruchssinns häufig ab. Bei Bedarf schmeckst du eher süß ab, statt zu überwürzen.
• Kann er nicht mehr mit Besteck essen, ist Fingerfood vorzuziehen. Es lässt sich auch gut im Gehen essen, was bei hohem Bewegungsdrang hilft.
• Du schaffst Konstanz: gleichbleibende Essenszeiten, ein fester Sitzplatz und feste Bezugspersonen beim Essen. Rituale wie ein Gebet, ein ansprechend gedeckter Tisch oder die Lieblingstasse stimmen auf das Essen ein.
• Die Flüssigkeitsaufnahme förderst du durch Trinkrituale, feste Trinkzeiten, „Zuprosten“ und Lieblingsgetränke.

Eine Demenz kann mit einem Delir oder einer Depression verwechselt werden, weil die Symptome zum Teil ähnlich sind. Gerade im höheren Alter kann ein Delir für eine Demenz gehalten werden. Bei geriatrischen Patienten im Krankenhaus ist ein Delir keine Seltenheit. Um sie zu unterscheiden, werden die möglichen Ursachen der Beschwerden abgeklärt.

Eine Altersdepression ist von einer Demenz manchmal schwer zu unterscheiden. Sie heißt deshalb auch Pseudodemenz. Typisch für sie sind:

• ein schneller, erkennbarer Beginn
• eine konstant depressive Stimmung
• es überwiegen „Weiß-nicht-Antworten“
• Klagen über Beschwerden, zum Beispiel Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Schmerzen
• der Mensch ist voll orientiert, die kognitiven Fähigkeiten bleiben konstant

Ein Delir ist eine Störung mit hirnorganischer Ursache, die akut auftritt. Dabei ist der Mensch kognitiv beeinträchtigt, in der Regel aber nur vorübergehend.

Typische Ursachen eines Delirs sind:

• Verletzungen des Gehirns, zum Beispiel ein Schädel-Hirn-Trauma
• ein Schlaganfall
• Vergiftungen, gegebenenfalls mit Medikamenten
• ein Alkoholentzug

Das Bewusstsein ist gestört. Der Mensch ist verwirrt, und Denken, Sprache und Wahrnehmung sind beeinträchtigt. Dazu kommen Orientierungsstörungen und gegebenenfalls Halluzinationen und psychomotorische Auffälligkeiten.

So pflegst du einen Menschen mit Delir:

• Du überwachst ihn kontinuierlich und kontrollierst regelmäßig die Vitalwerte.
• Du schaffst eine reizarme und ruhige Atmosphäre.
• Du sprichst mit ihm in kurzen Sätzen und deutlich.
• Ein häufiger Wechsel der Ansprechpartner wird vermieden.

Die Symptome bilden sich nach wenigen Stunden bis einigen Wochen zurück. Häufig bleiben aber zunächst kognitive Störungen zurück. Die wichtigsten Ziele sind deshalb Rehabilitation und die Wiederherstellung aller Fähigkeiten. Dabei berücksichtigst und förderst du seine Ressourcen. Kann er zum Beispiel mit Unterstützung seine Körperpflege übernehmen, unterstützt du ihn nur so weit, wie er es unbedingt braucht (aktivierende Pflege). Damit der Erfolg langfristig ist, trainiert er seine Gehirnfunktion bei alltagspraktischen Tätigkeiten. Kann er es, ermutigst du ihn zum Beispiel, nicht nur fernzusehen, sondern auch einmal zu lesen oder ein Kreuzworträtsel zu machen.

Für einen Menschen mit fortgeschrittener Demenz ist das Krankenhaus ein gänzlich fremder Ort mit unbekannten Menschen. Den Tagesablauf kennt er nicht. Immer wieder ist er in neuen Situationen. Um sich anzupassen, muss er sie kognitiv bewältigen. Genau die Gedächtnisfähigkeiten, die er dafür braucht, sind aber beeinträchtigt.

Deshalb kann ein Krankenhausaufenthalt Stressreaktionen auslösen. Dadurch können sich die kognitiven Fähigkeiten verschlechtern, oder es kommt zusätzlich zu einer akuten Verwirrtheit, einem Delir. Daraus kann ein Teufelskreis werden:

• Ein Risikofaktor für ein Delir sind kognitive Beeinträchtigungen.
• Ein Delir führt in der Regel zu einer Verschlechterung der Demenz.

Die Stressreaktionen, die ein Umgebungswechsel auslöst, heißen auch Relokations-Stresssyndrom. Diese Reaktionen können zusätzliche physiologische oder psychosoziale Störungen verursachen, zum Beispiel Rückzug, Unsicherheit, Angst und Depression.

Schmerzen zu erfassen, ist besonders anspruchsvoll, wenn ein Mensch kognitiv beeinträchtigt ist. Oft kann er sich nicht hinreichend verbal äußern. Deshalb beobachtest du ihn besonders genau auf mögliche Schmerzzeichen.

Der Grundsatz Selbsteinschätzung vor Fremdeinschätzung gilt auch hier. Wer nur leicht bis mittel beeinträchtigt ist, kann oft noch die Verbale Ratingskala (VRS) anwenden. In der stationären Altenpflege zum Beispiel sollte vor der Schmerzeinschätzung zuerst der kognitive Status geprüft werden, etwa mit dem Mini-Mental-State-Test (MMSE).

Im fortgeschrittenen Stadium kann ein Mensch mit Demenz seine Schmerzen, Gefühle und Empfindungen nicht mehr äußern. Dann ist eine Fremdeinschätzung nötig. Dafür gibt es spezielle Instrumente, die nur für Menschen mit Demenz geeignet sind, zum Beispiel die Beobachtungsskala BESD der Deutschen Schmerzgesellschaft. Ihr Name steht für „Beurteilung von Schmerzen bei Demenz“. Sie schätzt den Schmerz anhand dieser Merkmale ein:

• Atmung
• negative Lautäußerung
• Gesichtsausdruck
• Körpersprache
• Trost: die Fähigkeit, sich trösten zu lassen

Damit die Aussagen korrekt sind, beobachtest du den Menschen und sein Verhalten gezielt.

Prophylaxen wendest du bedarfsgerecht an, je nach körperlichem Zustand. Bei Demenz sind zwei besonders wichtig:

• Sturzprophylaxe: Die Merkfähigkeit ist eingeschränkt, das Kurzzeitgedächtnis gestört. Deshalb steigt die Sturzwahrscheinlichkeit auf 50 %. Bei Inkontinenz und eingeschränkter Sehfähigkeit steigt sie weiter, auf ca. 70 %. Auch der zum Teil erhöhte Bewegungsdrang ist ein Risikofaktor.
• Pneumonieprophylaxe: Sie ist zwingend erforderlich. Bei fortgeschrittener Demenz sind Pneumonien die häufigste Todesursache. Schreitet die Erkrankung fort, nimmt die Mobilität ab und mit ihr die Muskulatur, auch die Atemmuskulatur.

Für den Tagesablauf gilt:

• Du schaffst Beständigkeit, etablierst Rituale und Gewohnheiten und hältst sie ein.
• Du vermeidest Überforderung und Stress, auch für die Sinne.
• Du gestaltest den Tag so, dass er abends müde ist und tagsüber wenig schläft. Dafür eignen sich vor allem Tätigkeiten, die er von früher kennt.
• Du etablierst Zubettgeh-Rituale und probierst aus, ob nachts Licht oder Dunkelheit besser passt.

Bei einer Harn- oder Stuhlinkontinenz hilft vielleicht ein konsequentes Toilettentraining. Hilft es nicht, sind Inkontinenzhilfen notwendig, die allerdings nicht jeder toleriert.

Die Erkrankung belastet die Betroffenen und ihre Bezugspersonen und verändert häufig das gewohnte Leben. In der Familie trägt meist eine Person die Hauptlast der Betreuung. Dieser enormen Belastung ist sie auf Dauer oft nicht gewachsen. Ist sie ständig überfordert, entstehen Hektik, Unzufriedenheit und Aggressionen, und das schadet allen.

Du informierst Angehörige und Bezugspersonen:

• über das Krankheitsbild und seinen Verlauf, über mögliche Symptome und wie sie damit umgehen
• über die Medikamente: wie sie wirken, welche Nebenwirkungen möglich sind und wie sie korrekt eingenommen werden. Die Angehörigen müssen die Medikamente korrekt vorbereiten und verabreichen können, wenn der Mensch das selbst nicht mehr kann.
• über Beratung und Hilfe: Hilfsmittel, Wohnberatung, Pflegestützpunkte und die Deutsche Alzheimer Gesellschaft mit ihrem kostenfreien Beratungs- und Informationsangebot
• über Angehörigenschulungen: Dort lernen Angehörige, wie sie mit den Betroffenen umgehen, und erfahren mehr über die Erkrankung. Die Lebensqualität der pflegenden Angehörigen und der Betroffenen kann dadurch erhalten bleiben und steigen.

Einen Menschen mit Demenz zu pflegen, kann viele Jahre dauern und psychisch und körperlich stark belasten. Deshalb informierst du auch über Entlastungsangebote:

• Kurzzeitpflege: Der Mensch wird für kurze Zeit in einer speziellen Einrichtung versorgt, zum Beispiel direkt nach einer Klinikentlassung, bei Krankheit, Überforderung oder Urlaub der Angehörigen.
• Verhinderungspflege: Die professionelle Pflege findet zu Hause statt, tage- oder stundenweise.
• häusliche Krankenpflege, wenn Angehörige die tägliche Pflege nicht mehr übernehmen können
• Selbsthilfegruppen zum Erfahrungsaustausch, besonders bei psychischen Belastungen